腹橫肌平面阻滯在小兒腹部手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

王 菲, 劉金柱

(天津市兒童醫(yī)院， 天津 300074)

腹部手術(shù)涉及不同程度的切口痛及內(nèi)臟痛，良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)并有利于術(shù)后恢復(fù)。中樞神經(jīng)阻滯如硬膜外阻滯和骶管阻滯經(jīng)常應(yīng)用于小兒腹部手術(shù)，但是中樞神經(jīng)阻滯在一些情況下有一定的相對禁忌癥〔1〕。同時(shí)，由于新生兒及嬰幼兒對麻醉藥物敏感性增加，靜脈麻醉藥可引起新生兒及嬰幼兒低通氣甚至呼吸暫停。因此，對于此類患兒，多模式鎮(zhèn)痛管理至關(guān)重要。腹橫肌平面阻滯是一種作用于腹壁的區(qū)域阻滯，可為壁腹膜及腹壁前側(cè)皮膚及肌肉提供良好的鎮(zhèn)痛〔2〕。本文就TAP阻滯在小兒腹部手術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 概述

1.1 定義及發(fā)展

腹橫肌平面(TAP)是腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的潛在腔隙，胸6神經(jīng)至腰1神經(jīng)(T6～L1)走行于該平面，因此在此區(qū)域內(nèi)注入局麻藥即可阻滯由T6～L1神經(jīng)支配的腹前外側(cè)壁的皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經(jīng)傳入。Rafi于2001年首次描述經(jīng)Petit三角(前界為腹外斜肌的后緣，下界為髂嵴，后界為背闊肌的前緣)進(jìn)針注射局麻藥可一次靶向阻滯多個(gè)腹前壁神經(jīng)分支產(chǎn)生腹壁鎮(zhèn)痛的效果〔3〕。2004年，McDonnel等人分別于尸體和健康志愿者身上行腹橫肌平面阻滯操作，描述了在腹橫肌平面內(nèi)的局麻藥擴(kuò)散情況，及感覺阻滯的范圍〔4〕。2006年，O’Donnell等人發(fā)表了關(guān)于TAP阻滯臨床療效的第一份報(bào)告，并命名了“腹橫肌平面(TAP)”這一術(shù)語〔5〕。

1.2 TAP阻滯技術(shù)及入路

最初TAP阻滯多根據(jù)解剖位置“盲探”進(jìn)行阻滯，使用鈍針頭來提高突破感。其中，單次突破法〔3〕和雙次突破法〔5〕是兩種經(jīng)典的盲探阻滯法。然而由于解剖變異性，傳統(tǒng)的突破法并不精確，阻滯失敗率較高。隨著超聲影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，TAP阻滯利用超聲引導(dǎo)成功率大大提高。目前，超聲引導(dǎo)已成為TAP阻滯最常用的方法。根據(jù)手術(shù)部位，可選擇三種不同入路進(jìn)行TAP阻滯〔6〕，分為：(1)超聲引導(dǎo)側(cè)入路法(又稱腋中線法)，阻滯范圍為T10～L1，以下腹部為主；(2)超聲引導(dǎo)肋緣下法，阻滯范圍為T8～T11，適合于上腹部手術(shù)；(3)超聲引導(dǎo)后路法，可達(dá)T5～T10神經(jīng)支配范圍。不同入路進(jìn)行TAP阻滯可影響局麻藥在TAP層的擴(kuò)散范圍，進(jìn)而影響TAP阻滯的效果。因此，臨床上經(jīng)常聯(lián)合兩種或以上的入路行TAP阻滯，以達(dá)到更廣泛的阻滯范圍。外科醫(yī)生輔助下的腹橫肌平面阻滯可以幫助避免腹腔注射，為TAP阻滯的臨床應(yīng)用提供了新思路，但在兒童中尚未有報(bào)道。

2 局麻藥劑量

關(guān)于TAP阻滯應(yīng)用于小兒腹部手術(shù)的局麻藥種類、劑量和濃度尚未達(dá)到統(tǒng)一。局麻藥劑量應(yīng)根據(jù)小兒的年齡、體重、身體狀況及所需阻滯范圍綜合考慮。Suresh and Chan等〔1〕提倡使用布比卡因0.2 mL/kg最大不超過20 mL注射在任何一側(cè)為年齡較大的兒童和青少年行腹橫肌平面阻滯；并限制總量新生兒不超過2 mg/kg，兒童3 mg/kg，青少年為4 mg/kg，以避免局麻藥中毒。Jacobs等〔7〕通過對5名新生兒和5名嬰兒的個(gè)案研究得出0.25%左旋布比卡因0.5 mL/kg雙側(cè)阻滯，與1 mL/kg單側(cè)阻滯的效果相同，提示較低的劑量可能同樣能滿足臨床要求。Long等〔8〕在他們的多中心研究中發(fā)現(xiàn)兒童雙側(cè)TAP阻滯95%有效區(qū)間的布比卡因劑量為1.0 mg/kg。邱永生等〔9〕在超聲引導(dǎo)下對擬行腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)和鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)的患兒行腹橫肌平面阻滯，采用0.25% 羅哌卡因0.4 mL/kg和0.5 mL/kg兩組劑量，結(jié)果證實(shí)超聲引導(dǎo)下對嬰幼兒實(shí)行TAP阻滯時(shí)0.4 mL/kg的0.25%羅哌卡因便可達(dá)到神經(jīng)阻滯的目的。Suresh等〔10〕在隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)中，對不同局麻藥濃度在小兒TAP阻滯中的效果及不良反應(yīng)進(jìn)行了評價(jià)，布比卡因分別為2.5 mg/kg或1.25 mg/kg，發(fā)現(xiàn)高濃度的局麻藥并不能降低術(shù)后早期的疼痛評分，但是有利于延長藥物的作用時(shí)間及減少術(shù)后24 h其他鎮(zhèn)痛藥物的使用量。雖然各項(xiàng)研究中所用局麻藥種類、體積、濃度均有所不同，但尚未有相互比較的研究來證實(shí)哪一種方案更適用于小兒。

3 臨床應(yīng)用

3.1 超聲引導(dǎo)TAP阻滯用于小兒腹部手術(shù)

由于小兒配合度差，對疼痛的控制力低，臨床上兒科手術(shù)多采用全身麻醉。然而單獨(dú)使用全身麻醉并不能完全抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可引起機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的改變和免疫抑制，嚴(yán)重影響患兒尤其是心肺功能差，臟器發(fā)育不完善的新生兒、嬰幼兒預(yù)后。腹橫肌平面阻滯可針對性的阻滯腹壁神經(jīng)，與全身麻醉相結(jié)合用于小兒腹部手術(shù)的麻醉，能夠降低由于疼痛誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少氧化應(yīng)激與炎性反應(yīng)，改善患兒免疫功能〔11〕。熊虹飛等〔12〕在對30例擬行腸壞死、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸穿孔手術(shù)的新生患兒研究中發(fā)現(xiàn)，實(shí)施超聲引導(dǎo)下0.15% 羅哌卡因0.5 mL/kg TAP阻滯的患兒與單純使用全身麻醉的患兒相比較，切皮時(shí)和拔管后30 min TAP組血漿皮質(zhì)醇濃度明顯降低，術(shù)中瑞芬太尼和芬太尼用量明顯減少且蘇醒時(shí)間明顯縮短，提示TAP阻滯可以安全有效地用于全麻下新生兒下腹部手術(shù)。據(jù)報(bào)道〔13〕，一例孕28周早產(chǎn)兒(出生體重1.02 kg)在產(chǎn)后8周(體重2.5 kg)接受了腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)：麻醉誘導(dǎo)采用七氟醚，保持自主呼吸并用口咽通氣道維持氣道面罩吸氧，當(dāng)七氟醚肺泡最低有效濃度達(dá)到2.0～2.2時(shí)，超聲引導(dǎo)下0.25% 布比卡因0.3 mL/kg行TAP阻滯，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸保持良好。TAP阻滯避免了阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用從而降低了不良呼吸事件的發(fā)生率，包括術(shù)后呼吸暫停、肺炎和全身麻醉后長時(shí)間氣管插管行機(jī)械通氣。馮慧悅等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒應(yīng)用喉罩全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯較單純?nèi)榻M術(shù)中生命體征更平穩(wěn)，全麻藥用量少，術(shù)后蘇醒時(shí)間縮短并提高了蘇醒質(zhì)量。

3.2 超聲引導(dǎo)TAP阻滯用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛

腹部手術(shù)的疼痛主要來源于切口痛。近年來，橫腹肌平面阻滯已成為多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要組成部分，廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)〔15〕。與骶管阻滯相比，TAP阻滯在實(shí)施后的6～24 h具有更好的鎮(zhèn)痛效果，且整體安全性較高，應(yīng)該做為小兒下腹部手術(shù)的首選區(qū)域阻滯技術(shù)〔16〕。Kendigelen P等〔17〕回顧性分析TAP阻滯在新生兒及嬰幼兒腹部及腹股溝手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，得出使用TAP阻滯可以降低術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，降低新生兒和嬰幼兒術(shù)后帶管和機(jī)械通氣的發(fā)生率。章艷君等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)擬行單側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒術(shù)前實(shí)施TAP阻滯能提供至少12 h的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有效減少七氟醚復(fù)合麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。據(jù)報(bào)道〔19〕，局麻藥復(fù)合右美托咪定可增強(qiáng)TAP阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效能，延長小兒腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。TAP阻滯穿刺入路不同術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)長也有所不同，盧浩杰等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)三種入路均可以有效地緩解小兒下腹部手術(shù)術(shù)后12 h內(nèi)的疼痛，但肋緣下入路TAP阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間稍短。

4 并發(fā)癥

TAP阻滯的并發(fā)癥是罕見的。包括針刺傷、感染、血腫、麻醉藥過敏及中毒反應(yīng)、腹腔注射、神經(jīng)缺血、股神經(jīng)麻痹和阻滯失敗等〔21〕。據(jù)報(bào)道肝裂傷〔22〕、驚厥〔23〕、腹壁運(yùn)動(dòng)阻滯〔24〕也有發(fā)生。雖然超聲引導(dǎo)大大降低了穿刺的誤損傷及失敗率，但穿刺針的過度移動(dòng)會(huì)增加神經(jīng)和血管損傷風(fēng)險(xiǎn)?？偟膩碚f，TAP阻滯整體安全性較高。

5 小結(jié)

TAP阻滯是一種安全有效的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，可用于小兒腹部手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛管理。尤其是對于對阿片類藥物高度敏感或中樞神經(jīng)阻滯禁用的患兒，TAP阻滯具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值值得推廣。目前，對于TAP阻滯入路的選擇，最佳給藥方案(局麻藥的類型、劑量、濃度，佐劑的使用)仍然存在相當(dāng)大的爭議，還需要進(jìn)一步研究。