不可忽視的雙心障礙

□北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師 丁榮晶

哀愁、記掛和氣餒，可以使人患?。黄饎?、舒暢和堅定的意志以及樂觀的情感，可以使人強健和長命。

——巴甫洛夫

臨床上經(jīng)常遇到這樣的情況：有些患者因為心臟病癥狀入院，給予介入治療或手術(shù)治療后，心臟和血管解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)恢復(fù)正常，仍反復(fù)因為心臟病癥狀就診或住院；有些患者因為心臟病癥狀入院，接受各項檢查后未發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的異常，但患者仍然反復(fù)因心臟病癥狀到心內(nèi)科就診或住院治療。這些患者的共同臨床特征是都存在精神心理問題，其臨床癥狀屬于心身醫(yī)學(xué)范疇，即心臟心身問題——雙心障礙。

被情緒影響的心臟疾病

心理與心臟病之間的關(guān)系，大致分為3種情況：第一，患者沒有真正的心臟病，主要是心理、情緒、精神問題引起類似心臟病的癥狀；第二，心理問題在前，心臟問題在后，如由于性格、遺傳或環(huán)境等原因，患者長期處于不良情緒和精神壓力之下，漸漸地，他的心臟就會出現(xiàn)損傷，發(fā)生器質(zhì)性心臟?。坏谌?，心臟疾病作為應(yīng)激性打擊，引起患者的心理改變。

2005年在北京10家二、三級醫(yī)院的心血管內(nèi)科門診，對連續(xù)就診的3260例患者的調(diào)查顯示，焦慮檢出率42.5%，抑郁檢出率7.1%，其中在冠心病患者中抑郁和焦慮檢出率分別為9.2%和45.8%，高血壓患者中分別為4.9%和47.2%。研究還顯示，在心血管科就診患者中，12.7%無法診斷心血管疾病，而精神癥狀明顯；27.7%為心血管病合并存在精神癥狀。

雙心障礙患者常因軀體化癥狀反復(fù)就診，包括心悸、胸悶、胸痛、憋氣、呼吸困難、頭暈等心血管病癥狀，但客觀檢查正常，或心血管疾病治療后客觀證據(jù)顯示恢復(fù)良好，臨床癥狀卻頻繁發(fā)作，同時存在抑郁或焦慮癥狀。抑郁癥狀包括情緒低落、對事物失去興趣、無原因乏力、睡眠困難、早醒、有自殺念頭；焦慮癥狀包括緊張不安、失眠煩躁、易疲勞、注意力不集中、對外界刺激不相稱的過分擔(dān)憂。

客觀檢查與臨床癥狀相結(jié)合才能診斷

如何才能確診患者患有雙心障礙呢？一般而言，要經(jīng)過4個步驟——

1.首先對患者的軀體不適主訴進行詳細(xì)問診和查體，進行癥狀學(xué)鑒別診斷和必要的客觀檢查，同時了解患者睡眠質(zhì)量、發(fā)病前后生活中有無特殊事件、患者對疾病的看法以及目前的情緒狀態(tài)；

2.其次了解癥狀發(fā)作時是否伴自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，包括出冷汗、四肢乏力、面色蒼白、肢體顫抖、惡心、常有便意或尿急等；

3.進一步了解患者平時情緒如何，是否表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量差、容易激惹、過度擔(dān)心，或者心境低落、寡言少語。這一環(huán)節(jié)可以使用焦慮抑郁自評或他評量表，推薦使用PHQ－9量表、GAD－7量表或漢密爾頓量表。

4.綜合分析患者的檢查結(jié)果，分析客觀檢查與臨床癥狀是否相符，如臨床癥狀很重，但客觀檢查未見異常，同時存在失眠和精神心理問題，伴有自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，可以明確為雙心障礙。

雙心障礙一定要積極治療

不良情緒和心理問題既可以成為心血管疾病的原發(fā)病因和危險因素，同時又可以作為誘發(fā)因素使原有的心血管疾病的進程加速，或治療效果差，導(dǎo)致臨床病情惡化或遷延不愈。因此，對心血管疾病受到來自精神心理因素的干擾或表現(xiàn)為類似心臟癥狀的單純精神心理問題，進行必要、恰當(dāng)?shù)淖R別和干預(yù)，有助于改善患者的生活質(zhì)量和就醫(yī)體驗，改善心血管疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，降低醫(yī)療成本，減少資源浪費。

雙心障礙的治療包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療能改善患者生活質(zhì)量，緩解焦慮、抑郁情緒，可作為首選治療，但是中、重度焦慮、抑郁障礙患者，應(yīng)選擇抗焦慮和抗抑郁藥物治療。

非藥物治療

非藥物治療包括支持性心理幫助、認(rèn)知行為治療、心理治療、調(diào)動家庭支持系統(tǒng)、運動療法、放松訓(xùn)練、中醫(yī)針灸治療、生物反饋治療以及制定隨訪制度等。

認(rèn)知因素在決定患者的心理反應(yīng)中起關(guān)鍵性因素，對存在心臟心身問題的患者，需要有針對性地進行心臟病相關(guān)知識的健康教育，包括對病因和疾病結(jié)果的關(guān)系，對治療的預(yù)期作用等，泛泛的心理支持治療效果有限。

運動治療對冠心病的益處已經(jīng)是醫(yī)學(xué)界的共識，大量研究也證明運動在改善冠心病患者的生存率的同時能夠改善患者的焦慮、抑郁癥狀。運動治療前，須接受綜合評估，根據(jù)運動試驗結(jié)果（如靜息心率、最大心率、血壓和心電圖的改變）、病變程度、左心功能狀況和癥狀來確定運動強度，運動強度以50%～70%最大攝氧量或靶心率（運動需達到的心率為60%～80%的最大心率）為標(biāo)準(zhǔn)。運動應(yīng)進行每周3～5天，最好每天，每次30～60分鐘，以中等強度（如上所述）有氧鍛煉為主，輔以日常活動如散步、園藝、家務(wù)，兩次的抗阻訓(xùn)練，包括啞鈴、彈力帶等應(yīng)用。

隨訪有利于醫(yī)生了解患者病情變化和指導(dǎo)其進一步治療，可提高治療依從性，增強患者對治療的信心。建議首次隨訪在就診后2周左右。

藥物治療

對于伴有心血管病癥狀合并精神心理問題的患者，癥狀持續(xù)一個月以上，使用針對心血管病的治療藥物效果不佳，對癥處理患者的精神癥狀可改善心血管病癥狀，提高生活質(zhì)量；但何種藥物處理能夠?qū)π呐K疾病有益，仍存爭議。

有安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物包括以下3類：1.選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑，可改善患者的不良情緒，減輕癥狀；2.苯二氮卓類（BDZ），用于焦慮癥和失眠的治療；3.復(fù)合制劑——氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）。采用以上治療，對于適應(yīng)障礙的患者可能使用數(shù)天即可緩解癥狀，對于癥狀持續(xù)時間3個月以上的患者，一般治療需要在3個月及以上，具體療程目前缺乏研究證據(jù)，需根據(jù)具體病情決定后續(xù)康復(fù)措施和藥物治療的選擇。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)始終提倡雙心同治，大量研究發(fā)現(xiàn)，活血化淤的中藥不僅可改善心肌缺血，同時可改善抑郁、焦慮癥狀，常見的藥材有人參、麝香、玉竹、丹參、三七、降香、薰衣草、牛舌草、肉豆蔻衣等。

需要注意的是，藥物是幫助患者恢復(fù)生活質(zhì)量的一個“拐棍”。隨著機體的痊愈，患者自身的康復(fù)能力就會逐漸增加，患者就可以逐漸扔掉藥物這個“拐棍”。

當(dāng)前，“雙心健康”的概念正被越來越多的醫(yī)學(xué)專家所關(guān)注，國內(nèi)很多醫(yī)院也都開展了雙心門診，專門幫助這類患者。對于這種懷疑心臟心身問題的患者，或者不清楚是心臟問題還是心理問題的患者，都可以到雙心門診就診。