50例術(shù)后復(fù)發(fā)ⅡA期宮頸癌患者的臨床特征及危險因素分析

錢冰，王曉芳

江蘇省腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤防治研究所/南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1婦瘤科，2病理科，南京 210000

宮頸癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第4位，是導(dǎo)致女性死亡的重要原因[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)、婦科檢查、影像學(xué)檢查可以診斷宮頸癌，而根據(jù)病理學(xué)檢查可以明確病變組織的類型[2]。手術(shù)治療是早期宮頸癌最重要的治療方法，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果輔以放化療等，有助于提高患者的5年生存率[3]。但部分宮頸癌患者術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為局部腫塊形成、鄰近組織浸潤、遠處臟器淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，從而導(dǎo)致預(yù)后不佳[4]。為觀察ⅡA期宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的臨床特征及相關(guān)影響因素，本研究對ⅡA期宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及未復(fù)發(fā)患者的病歷資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月至2013年1月江蘇省腫瘤醫(yī)院收治的ⅡA期宮頸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為宮頸癌；②臨床分期為ⅡA期；③均接受手術(shù)切除；④年齡＜65歲；⑤臨床、實驗室檢查及影像學(xué)檢查資料完整；⑥術(shù)后定期復(fù)查隨訪至少5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔先天畸形；②宮頸轉(zhuǎn)移性腫瘤；③患有血液??；④有嚴重臟器功能不全。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入ⅡA期宮頸癌患者100例。根據(jù)術(shù)后是否復(fù)發(fā)將患者分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組患者為術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)者，年齡34～64歲，平均（54.8±9.4）歲。對照組患者為術(shù)后隨訪未復(fù)發(fā)者，年齡33～64歲，平均（54.8±9.5）歲。

1.2 治療方法

所有患者均接受廣泛全子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后根據(jù)患者的病理結(jié)果是否存在高危因素及中危因素進行同步放化療。放療方案采取全盆腔照射治療，放療劑量約4500 cGy，放療周期約5周；化療方案采用順鉑，藥物劑量為50～70 mg/m2。根據(jù)歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會對宮頸癌的診斷、治療和隨訪所制定的臨床實踐指南[5]，病理結(jié)果高危因素包括盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤，具備任何一個高危因素，均推薦術(shù)后補充盆腔放療+順鉑同期化療±陰道近距離放療，對于陰道切緣陽性者，陰道近距離放療可以增加療效；病理結(jié)果中危因素包括淋巴脈管浸潤、深層間質(zhì)浸潤和原發(fā)腫瘤較大，具備任何一個中危因素，均推薦術(shù)后輔助放療±順鉑同期化療。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的資料如年齡、腫瘤直徑、病理類型、分化程度、深肌層浸潤、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管內(nèi)瘤栓、宮旁組織陽性情況，并對宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素進行分析。

1.4 隨訪方法

治療結(jié)束后，采用門診方式進行隨訪，每6個月對患者進行1次隨訪，共隨訪5年。隨訪內(nèi)容包括患者的生存情況，常規(guī)婦科查體及盆腔MRI檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

觀察組患者腫瘤直徑＞4 cm、分化程度為中低分化、有深肌層浸潤、有脈管內(nèi)瘤栓、有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁組織陽性的比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的年齡、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：腫瘤直徑＞4 cm、分化程度為中低分化、有深肌層浸潤、有脈管內(nèi)瘤栓、有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁組織陽性均是宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析

3 討論

在中國，宮頸癌的發(fā)病率約為10/10萬，且病死率高，嚴重威脅著女性的生命健康[6]。隨著宮頸癌早期篩查手段的不斷進步及年輕女性體檢意識的增強，早期宮頸癌的檢出率逐漸增高，但是仍有部分宮頸癌患者就診時已為晚期。宮頸癌的典型臨床表現(xiàn)為接觸性出血，經(jīng)婦科檢查、陰道鏡檢查及宮頸活檢病理學(xué)檢查可以明確病變的存在及病理類型，經(jīng)有經(jīng)驗的高年資婦科腫瘤醫(yī)師通過婦科三合診檢查確定臨床分期，CT和MRI檢查有助于進一步了解病變范圍、周圍浸潤情況及盆腔淋巴結(jié)腫大情況。宮頸癌的規(guī)范術(shù)式為廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，該術(shù)式能夠切除病灶并對區(qū)域淋巴結(jié)進行清掃，方法成熟，效果可靠[7-9]。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，制定術(shù)后放化療治療方案，進一步殺滅可能殘留的腫瘤細胞，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。對于存在術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素的患者，為防止病灶殘余及術(shù)后復(fù)發(fā)，推薦患者術(shù)后進行放療，以抑制和殺滅局部腫瘤組織及循環(huán)腫瘤細胞[10]。

宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的預(yù)后較差。已有研究表明，術(shù)后復(fù)發(fā)宮頸癌患者的中位生存時間不超過1年[11]。部分術(shù)后復(fù)發(fā)的宮頸癌患者表現(xiàn)為陰道分泌物異常、下腹部或腰骶部疼痛、排便排尿性狀或習(xí)慣改變，還有部分宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者無癥狀或無明顯癥狀，僅在定期影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)腫塊浸潤或遠處臟器腫塊或淋巴結(jié)腫大，或是復(fù)查期間腫瘤指標(biāo)如鱗狀細胞癌相關(guān)抗原持續(xù)性升高。宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)部位包括陰道殘端、盆腔及淋巴結(jié)部位[12-13]。已有研究表明，宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率達50%[14]。而Ⅱ期宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)時，治療手段相對局限，對于復(fù)發(fā)前已經(jīng)接受過放療的患者，再次接受放療時發(fā)生盆腹腔臟器瘺的風(fēng)險明顯增加，故多采取化療，也有一些復(fù)發(fā)患者經(jīng)過全面細致的評估后可行盆腔廓清術(shù)治療，但是術(shù)后的生活質(zhì)量下降，且手術(shù)風(fēng)險大，并發(fā)癥多。由此可知，Ⅱ期宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者臨床預(yù)后較差。因此，對導(dǎo)致Ⅱ期宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進行分析，針對相關(guān)危險因素進行術(shù)后補充治療并采取嚴密隨訪防治措施具有十分重要的臨床意義。本研究通過對照研究發(fā)現(xiàn)，在臨床特征方面，觀察組患者腫瘤直徑＞4 cm、分化程度為中低分化、有深肌層浸潤、有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有脈管內(nèi)瘤栓、宮旁組織陽性的比例均高于對照組（P＜0.05）；多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑＞4 cm、分化程度為中低分化、有脈管內(nèi)瘤栓、有深肌層浸潤、有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁組織陽性是宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。腫瘤體積大往往代表腫瘤生長迅速或存在時間長，對全身及周圍組織的影響相對更大。已有研究表明，隨著宮頸癌腫塊直徑的增加，患者外周血中循環(huán)腫瘤細胞水平增加[15]。也有研究顯示，骨髓內(nèi)散在腫瘤細胞數(shù)量與宮頸癌直徑呈正相關(guān)[16]。葉元等[17]研究表明，腫瘤直徑較大的宮頸癌患者行根治性切除術(shù)后發(fā)生淋巴管及血行轉(zhuǎn)移的比例明顯增高，與宮旁組織陽性比較，腫瘤直徑是更重要的預(yù)后評價因素；分化程度為中低分化的宮頸癌腫瘤細胞的異型性高、增殖快、侵襲性高，容易導(dǎo)致鄰近組織浸潤，循環(huán)腫瘤細胞陽性率高；該研究還指出，低分化宮頸鱗狀細胞癌的復(fù)發(fā)率較高。分析其原因可能為分化程度越低，腫瘤的生物活性越高，因此存在脈管瘤栓、局部浸潤的可能性也更高，復(fù)發(fā)的可能性更大。有報道指出，有脈管內(nèi)瘤栓及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者的預(yù)后不良[18]。隨著臨床分期的增加，腫瘤體積越大、局部侵犯趨于嚴重，提示腫瘤侵襲性增加，因此可能會導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率增加。

在術(shù)后輔助治療方面，本研究所納入的病例均進行了規(guī)律的、合理的、個體化的放化療。其中，放療已經(jīng)成為腫瘤治療的常規(guī)方法，可以抑制和殺滅局部及脈管系統(tǒng)內(nèi)腫瘤細胞，抑制腫瘤細胞自我修復(fù)，促進腫瘤細胞停留在G0期[19]。目前認為，宮頸癌術(shù)后放療的最佳時長為6～8周[20]。但是放療需規(guī)律、放療劑量應(yīng)適中、療程應(yīng)足夠，如因患者的因素或一些外界的影響，達不到合理、足夠劑量的放療，那對于術(shù)后殘留腫瘤細胞的抑制、殺滅效果將會降低。

綜上所述，宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)是導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的重要原因，對于ⅡA期宮頸癌患者，腫瘤直徑＞4 cm、分化程度為中低分化、有深肌層浸潤、有脈管內(nèi)瘤栓、有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁組織陽性是宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，臨床工作中對于存在這些高危因素的患者，應(yīng)該有針對性地采取積極的輔助治療及干預(yù)措施，增加復(fù)查次數(shù)，縮短復(fù)查間期，對患者進行一些適當(dāng)?shù)目破?，及時發(fā)現(xiàn)異常的癥狀，從而改善患者預(yù)后。