改良單孔腹腔鏡在腹膜透析置管術(shù)中的應(yīng)用

李小生 唐楊 湯顯湖 賴劍 廖云強(qiáng)

【摘要】 目的：比較改良單孔腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)與常規(guī)置管術(shù)的療效及安全性。方法：選取贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科2014年9月-2016年6月接受腹膜透析治療的終末期腎病患者150例，根據(jù)患者的意愿，分為腹腔鏡組（n=50）及常規(guī)手術(shù)組（n=100）。比較兩組患者術(shù)前一般情況、手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后住院天數(shù)。結(jié)果：腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)切口長度均優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪后發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組出現(xiàn)腹膜炎4例，腹透管漂管3例，透析液滲漏4例，出口及隧道感染1例，切口疝2例;常規(guī)手術(shù)組出現(xiàn)腹膜炎7例，腹透管漂管7例，透析液滲漏2例，出口及隧道感染2例，切口疝1例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。且兩組患者均未出現(xiàn)腹透管堵塞及腹腔臟器損傷。腹腔鏡組患者術(shù)后的住院時間短于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與常規(guī)手術(shù)相比較，改良單孔腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后患者康復(fù)快，是改善腹膜透析置管手術(shù)風(fēng)險和減少并發(fā)癥的較理想的手術(shù)方式，臨床運用前景良好，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 單孔腹腔鏡 腹膜透析 置管術(shù) 并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To compare the efficacy and safety of modified single-port laparoscopic peritoneal dialysis catheterization with conventional catheterization. Method： A total of 150 patients with end-stage renal disease who received peritoneal dialysis from September 2014 to June 2016 in the Department of Nephrology， the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College were selected， they were divided into laparoscopic group （n=50） and conventional operation group （n=100） according to the wishes of the patients. The general condition before operation， operation condition， postoperative complications and hospital stay were compared between the two groups. Result： The operation time， intraoperative blood loss and incision length of the laparoscopic group were all better than those of the conventional operation group， with statistically significant differences （P<0.05）. After follow-up，?4 cases of peritonitis， 3 cases of peritoneal tube drift， 4 cases of dialysate leakage， 1 case of exit and tunnel infection， and 2 cases of incisional hernia were found in the laparoscopic group， in the conventional operation group， there were 7 cases of peritonitis， 7 cases of peritoneal tube drift， 2 cases of dialysate leakage， 2 cases of exit and tunnel infection， and 1 case of incisional hernia， there were no statistically significant differences in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. In addition， none of the patients in the two groups had any obstruction of abdominal tube or abdominal organ injury. The postoperative hospital stay of patients in the laparoscopic group was shorter than that in the conventional surgery group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion： Compared with conventional surgery， modified single-port laparoscopic peritoneal dialysis catheterization is an ideal method to relieve the risk of peritoneal dialysis catheterization and reduce complications， it has a good prospect of clinical application and is worth promoting.

[Key words] Single-port laparoscope Peritoneal dialysis Catheterization Complications

First-authors address： First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.040

腹膜透析作為一種傳統(tǒng)而有效的腎臟替代治療方式，被越來越多的終末期腎?。‥SRD）患者接受。成功的腹膜透析置管術(shù)可以減少漂管、腹膜炎的發(fā)生，是提高腹膜透析效率、延長患者生命的前提[1]。傳統(tǒng)腹透導(dǎo)管置入，需做5～6 cm的切口，因其在非直視下盲插透析管，往往會造成透析管定位不準(zhǔn)，導(dǎo)管移位等問題，且手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，給患者帶來巨大痛苦。目前，腹腔鏡手術(shù)已得到廣泛的開展及應(yīng)用，該技術(shù)具有操作可視化、操作性強(qiáng)、手術(shù)創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[2-4]。隨著腹腔鏡的廣泛使用及器械的不斷改進(jìn)和完善，腹腔鏡在腹膜透析置管手術(shù)中的應(yīng)用日趨成熟。國內(nèi)相關(guān)報道多數(shù)在全麻下建立氣腹后，采用“三戳孔法”操作協(xié)作置入導(dǎo)管，該法相對而言有一定的局限性和不足，如需全麻、費用高、風(fēng)險大、高難度、術(shù)時長等[5]。近年來，因單孔腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，結(jié)合既往文獻(xiàn)[6]及數(shù)年的臨床經(jīng)驗，筆者嘗試采用改良單孔腹腔鏡技術(shù)行腹透置管術(shù)，探討其可行性、有效性、安全性，與其他術(shù)式相比有何優(yōu)勢等問題?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科2014年9月-2016年6月接受腹膜透析（PD）治療的ESRD患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所選患者均符合K/DOQI關(guān)于慢性腎臟?。–KD）5期的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）患者均首次接受腹膜透析置管術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡80歲以上; （2）嚴(yán)重心肺功能障礙者;（3）多次腹部手術(shù)、腹壁缺陷（腹股溝疝，膈疝、鞘狀突未閉等）、腹腔或盆腔內(nèi)活動性感染、腹腔或盆腔內(nèi)占位者。其中慢性腎小球腎炎53例，糖尿病腎病22例，高血壓腎病24例，梗阻性腎病16例，狼瘡性腎炎17例，慢性間質(zhì)性腎炎18例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，并經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)開展，所有入組患者均對研究方案簽署知情同意書。

1.2 方法 根據(jù)患者的意愿，分為腹腔鏡組（50例）及常規(guī)手術(shù)組（100例），由經(jīng)管醫(yī)師向患者告知兩種手術(shù)方式的利弊，并簽署手術(shù)知情同意書。手術(shù)材料選用腹膜透析管套裝;10 mm Trocar;成像系統(tǒng)：德國STORZ，5 mm 30°鏡。

1.2.1 常規(guī)手術(shù)組 采用常規(guī)腹膜透析（PD）置管方法：在1%利多卡因局麻下取中下腹旁正中切口，逐層切開皮膚、脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘、腹膜，以導(dǎo)引鋼絲將PD管置入盆腔，荷包縫合腹膜，深滌綸套應(yīng)置于腹直肌鞘中，取右上45°方向行皮下隧道，出口方向水平，淺滌綸套置于深皮下，距出口2～3 cm。

1.2.2 腹腔鏡組 采用改良單孔腹腔鏡在腹透置管術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。標(biāo)記下腹部中線距離恥骨聯(lián)合9～11 cm處為穿刺點。200 g/L鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉。做縱形切口，長約1.5 cm，血管鉗鈍性分離脂肪層達(dá)腹直肌前鞘。上提腹壁皮膚，將10 mm Trocar針向下斜行刺入腹腔，突破腹腔后，置入腹腔鏡，在鏡下循入膀胱/子宮直腸窩處（附近），退出腹腔鏡，自10 mm Trocar中由直型導(dǎo)引鋼絲協(xié)助下將腹透導(dǎo)管置入至適當(dāng)位置，小心拔出Trocar針。保持鞘位置穩(wěn)定。退出導(dǎo)絲，將深滌綸袖套（Cuff）置入腹直肌前鞘深處（注意切勿將內(nèi)Cuff置入過深，以免進(jìn)入腹腔）。灌注透析液證實引流通暢且無滲漏，荷包結(jié)扎前鞘。建立皮下隧道，使外Cuff距皮下2～3 cm偏下引出。最后絲線縫合切口皮膚。

1.2.3 術(shù)前及術(shù)后觀察與護(hù)理 患者均于手術(shù)前注射頭孢類抗生素來預(yù)防感染（頭孢類抗生素若出現(xiàn)過敏者，改用去甲萬古霉素），術(shù)后的第2天行腹部攝片以確認(rèn)PD管的位置。術(shù)后隔天換藥，觀察導(dǎo)管出口有無異常以及愈合等情況，保持切口的干燥和清潔，術(shù)后兩周行持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）。兩組均使用百特（Baxter）公司提供的腹膜透析液，成分為乳酸鹽透析液，管路為雙聯(lián)系統(tǒng)，葡萄糖濃度為1.5%或2.5%，具體根據(jù)患者腹膜透析情況進(jìn)行調(diào)整。如果患者出現(xiàn)腹膜透析引流液混濁或者腹痛等情況時行腹透液常規(guī)生化檢查及培養(yǎng)以確定及排除腹膜炎;如果出現(xiàn)腹透液引流不暢時給予X線腹部平片檢查，以觀察PD管的位置，如果發(fā)生PD管移位，可給予改變體位、按摩腹部及上下樓梯等方法復(fù)位。術(shù)后1個月隨訪，觀察指標(biāo)變化。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前一般情況;比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度進(jìn)行比較;比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（腹膜炎、腹透管漂管、透析液滲漏、腹透管堵塞、腹腔臟器損傷、出口及隧道感染、切口疝）發(fā)生情況;比較兩組患者術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、血肌酐等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 腹腔鏡組手術(shù)時間短于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;腹腔鏡組術(shù)中出血量少于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;腹腔鏡組手術(shù)切口長度短于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。兩組患者均未出現(xiàn)腹透管堵塞及腹腔臟器損傷。

2.4 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)比較 腹腔鏡組患者術(shù)后的住院時間（10.28±2.22）d，短于常規(guī)手術(shù)組的（14.43±1.89）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.93，P<0.05）。

3 討論

PD是一種治療終末期腎臟疾病的替代治療方式，成功的腹透置管術(shù)可以減少漂管及腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，提高腹膜透析效率，延長患者的生命[7]。隨著近年來透析導(dǎo)管及連接管路的改進(jìn)，使得PD日漸成為獨特有效的治療ESRD的方式[8-9]。目前常用的方式有開腹手術(shù)和腹腔鏡內(nèi)固定置管術(shù)，以及穿刺法撕脫鞘放置導(dǎo)管法（Seldinger穿刺法）。外科開腹手術(shù)切口范圍有限、無內(nèi)固定功能，術(shù)后漂管率較高，Mandarapu等[10]認(rèn)為開腹手術(shù)的腹膜透析置管失敗率可達(dá)10%～20%，所以術(shù)中定位的精準(zhǔn)、固定及防止術(shù)后感染是患者腹膜透析治療成功的關(guān)鍵。臨床上，常規(guī)采用三戳孔腹腔鏡輔助下置管在直視下精準(zhǔn)將導(dǎo)管置入腔內(nèi)，同時可以做內(nèi)懸掛固定導(dǎo)管，松解粘連，修補疝及網(wǎng)膜切除等，大大擴(kuò)大了腹透的適應(yīng)證，但其必須建立人工氣腹，增加了麻醉風(fēng)險及初始手術(shù)費用，也增加了手術(shù)創(chuàng)口及滲漏的發(fā)生率。在此基礎(chǔ)上，借鑒常規(guī)腹腔鏡置管法精準(zhǔn)、可視的優(yōu)勢，改良單孔腹腔鏡置管法，其具有操作可視化、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快、成功率高、并發(fā)癥低、導(dǎo)管存活時間長等優(yōu)勢，減少導(dǎo)管移位，必要時根據(jù)手術(shù)需要，可與常規(guī)腹腔鏡置管法進(jìn)行切換，保證手術(shù)安全可靠，故而可獲得廣泛普及，可以安全在臨床推廣應(yīng)用[11-13]。

本次研究發(fā)現(xiàn)改良單孔腹腔鏡組術(shù)后導(dǎo)管的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)切口長度均優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明改良單孔腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短及皮膚美觀等優(yōu)勢，是較為安全可靠的技術(shù)[14-15]。本次研究還發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組腹膜炎、腹透管漂管、透析液滲漏、腹透管堵塞、腹腔臟器損傷、出口及隧道感染、切口疝等術(shù)后并發(fā)癥與開腹手術(shù)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。有研究認(rèn)為，在行腹腔鏡手術(shù)開展的早期，并發(fā)癥發(fā)生率較高，但隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)及經(jīng)驗的積累，并發(fā)癥發(fā)生率會逐漸降低[16]。本研究腹腔鏡組有5例出現(xiàn)滲漏，可能在手術(shù)過程中，在采用10 mm Trscar時，進(jìn)腹過程反復(fù)穿刺，損傷了腹膜及后鞘，而且術(shù)后不能進(jìn)行深部荷包縫扎，其閉合所需時間相對較長，故建議至少術(shù)后2～4周后進(jìn)行常規(guī)劑量的腹膜透析治療，可減少此類現(xiàn)象發(fā)生[17-20]。腹腔鏡組患者術(shù)后的住院時間短于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明腹腔鏡組患者術(shù)后恢復(fù)較常規(guī)手術(shù)組快。本研究采用局麻下單孔置管，麻醉風(fēng)險大大減少，而且手術(shù)創(chuàng)傷極小，恢復(fù)快，術(shù)后建議門診宣教，可明顯縮短住院周期和減少住院費用。

由于與常規(guī)手術(shù)相比較，改良單孔腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)創(chuàng)傷小、進(jìn)一步微創(chuàng)化，可視下輔助置管，簡易化，易操作，使置管技術(shù)學(xué)習(xí)周期縮短，且并發(fā)癥少、術(shù)后患者康復(fù)快，是改善腹膜透析置管手術(shù)風(fēng)險和減少并發(fā)癥的較理想的手術(shù)方式，臨床運用值得肯定與嘗試。

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（收稿日期：2019-08-15） （本文編輯：張爽）