?？谱o(hù)理對(duì)降低腦出血患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的有效性觀察

楊迪

【摘要】 目的：觀察專科護(hù)理對(duì)降低腦出血患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的有效性。方法：選取2011年5月-2013年5月于本院行全麻開(kāi)顱手術(shù)或微骨窗入路手術(shù)的腦出血患者113例，根據(jù)入院的先后順序分為普通護(hù)理組56例和?？谱o(hù)理組57例。普通護(hù)理組采用普通的護(hù)理措施，專科護(hù)理組在普通護(hù)理措施基礎(chǔ)上?？谱o(hù)理。比較兩組DVT發(fā)生率、再出血率及滿意度。結(jié)果：?？谱o(hù)理組再出血發(fā)生率雖低于普通護(hù)理組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;?？谱o(hù)理組患者滿意度顯著高于普通護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;專科護(hù)理組DVT的發(fā)生率顯著低于普通護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)過(guò)?？谱o(hù)理，可有效降低腦出血患者術(shù)后DVT發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】 ?？谱o(hù)理 腦出血 下肢深靜脈血栓 有效性

[Abstract] Objective： To observe the therapeutic efficacy of specialist care on deep venous thrombosis of lower limb in patients with cerebral hemorrhage. Method： A total of 113 patients with cerebral hemorrhage who underwent general anesthesia craniotomy or microsurgery from May 2011 to May 2013 in our hospital were divided into general nursing group （56 cases） and specialized nursing group （57 cases）. The general nursing group adopted the general nursing measures， and the special nursing group adopted the special nursing based on the general nursing measures. DVT incidence， rebleeding rate and satisfaction were compared between the two groups. Result： Although the incidence of rebleeding in the special nursing group was lower than that in the general nursing group， the difference was not statistically significant （P>0.05）; the satisfaction in the special nursing group was significantly higher than that in the general nursing group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the incidence of DVT in the special nursing group was significantly lower than that in the general nursing group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： After specialized nursing， it can effectively reduce the incidence of postoperative DVT in patients with cerebral hemorrhage， and improve nursing satisfaction.

[Key words] Specific nursing Cerebral hemorrhage Deep venous thrombosis of lower limb Efficacy

First-authors address： Beijing Friendship Hospital Medical， Capital Medical University， Beijing 100050， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.025

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指下肢筋膜內(nèi)血栓形成，使靜脈瓣膜功能破壞而導(dǎo)致靜脈血淤滯，主要表現(xiàn)為患肢酸脹、水腫、淺表靜脈擴(kuò)張或曲張、小腿下部皮膚顏色變深、嚴(yán)重者形成潰瘍，血栓脫落進(jìn)入肺部可引起嚴(yán)重并發(fā)癥肺栓塞，危及生命。研究發(fā)現(xiàn)，年齡、長(zhǎng)期肢體制動(dòng)、Cockett綜合征、惡性腫瘤、手術(shù)、遺傳或獲得性高凝狀態(tài)、既往血栓病史、吸煙、外傷是DVT發(fā)生的高危因素[1-2]。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)護(hù)理工作者對(duì)DVT的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)DVT的認(rèn)知不足，應(yīng)針對(duì)護(hù)理工作在預(yù)防DVT的重要性進(jìn)行相關(guān)教育[3-4]。本研究選取行全麻開(kāi)顱手術(shù)或微骨窗入路手術(shù)的腦出血患者113例，給予普通護(hù)理和?？谱o(hù)理，比較兩組DVT的發(fā)生情況，旨在使醫(yī)護(hù)工作者重視護(hù)理在預(yù)防DVT中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月-2013年5月于本院行全麻開(kāi)顱手術(shù)或微骨窗入路手術(shù)的腦出血患者113例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT掃描證實(shí)腦出血;（2）腦出血在72 h以內(nèi)，如果需要手術(shù)，在24 h內(nèi)進(jìn)行;（3）格拉斯哥昏迷指數(shù)≥5分;（4）初次CT掃描顯示幕上出血量≥30 mL，幕下出血量≥10 mL;（5）年齡超過(guò)18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心、肝、腎等病或功能障礙者;（2）惡性腫瘤及全身感染者;（3）凝血機(jī)制障礙者;（4）藥物抗凝禁忌證者;（5）有血管外科手術(shù)史者。其中高血壓腦出血48例，顱腦損傷32例，腦腫瘤33例，腦出血均符合全國(guó)腦血管疾病會(huì)議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。根據(jù)入院先后順序分為普通護(hù)理組56例和專科護(hù)理組57例。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核，患者或家屬均知情同意。

1.2 方法 43例患者行全麻開(kāi)顱手術(shù)，70例患者行微骨窗入路手術(shù)，術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素鈣和低分子左旋糖酐液抗凝。深靜脈栓塞診斷：下肢疼痛、腫脹，淺靜脈怒張、皮溫升高、皮膚色澤改變，直腿伸踝試驗(yàn)（Homan征）陽(yáng)性，超聲診斷下肢DVT的主要參照Dauzat等[6]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。普通護(hù)理組采用常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)健康宣教、密切注意患者生命體征、指導(dǎo)家屬幫助患者翻身，鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抬高患者，根據(jù)醫(yī)囑給予藥物預(yù)防，穿刺避免在患側(cè)下肢靜脈或股動(dòng)脈穿刺等，?？谱o(hù)理組在普通護(hù)理組基礎(chǔ)上采用?？谱o(hù)理，具體措施如下。（1）生活護(hù)理：①心理護(hù)理：因腦出血患者一般病情均較重，患者及家屬容易出現(xiàn)焦慮、急躁、緊張等不良情緒，影響治療。要多鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心講解DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果。介紹下肢DVT的常見(jiàn)癥狀，囑患者及家屬如有不適，及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員及患者家庭配合好，共同戰(zhàn)勝疾病，力爭(zhēng)取得良好的預(yù)后[7]。②飲食護(hù)理：飲食要注意低脂、低鹽、低糖;少吃動(dòng)物的腦、內(nèi)臟，多吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉、魚(yú)、蛋品;多飲水，保持大便通暢，必要時(shí)給予通便類藥物，如開(kāi)塞露、麻仁軟膠囊等，避免用力大便。如意識(shí)不清者，可給予鼻飼管飲食，注意營(yíng)養(yǎng)液的成分和滴速，以免出現(xiàn)腸功能紊亂[8]。③體位護(hù)理：指導(dǎo)家屬每2小時(shí)幫助患者翻身1次，并對(duì)擠壓部分進(jìn)行按摩，避免褥瘡發(fā)生。告知患者家屬早期活動(dòng)的重要性，制定系統(tǒng)的早期活動(dòng)方案。研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的早期活動(dòng)能提高下肢靜脈血流速度，安全、有效的預(yù)防腦出血術(shù)后患者下肢DVT的形成[9]。抬高患肢20°～30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°。通過(guò)自動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、機(jī)械壓迫等方法改變肢體血流瘀滯狀態(tài)，如足踝的屈伸，內(nèi)外翻及伸展運(yùn)動(dòng)，術(shù)后下肢抬高，增強(qiáng)下肢血液回流[10]。（2）臨床護(hù)理：①基礎(chǔ)護(hù)理：囑絕對(duì)臥床7～14 d，監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、血壓、心率、呼吸、脈搏變化。每天記錄患肢不同平面周徑的變化，并與健肢比較，患者如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、血壓下降時(shí)，應(yīng)高度警惕肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，告知患者家屬勤翻身的同時(shí)，護(hù)理應(yīng)注意保持床單整潔，及時(shí)更換。會(huì)陰部清洗，1～2次/d。局部使用亞低溫治療措施，如給予患者頭部冰袋或冰帽，降低腦部溫度，降低腦細(xì)胞耗氧量，減少乳酸在腦組織的堆積，可減輕對(duì)腦組織的損害[11]。另外，為患者提供整潔、舒適、安靜的病室環(huán)境，亦有利于患者早日康復(fù)。②輸液護(hù)理：盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物，注射均選取患肢大隱靜脈足踝以下部分為穿刺點(diǎn)，避免同一靜脈進(jìn)行多次穿刺，如必須反復(fù)，可選擇一處血管采用留置套管針，并用肝素鈉封管[12]。輸液時(shí)注意患者病情變化，如出現(xiàn)胸悶、憋氣、胸痛等癥狀，應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)生。同時(shí)需注意有無(wú)出血征象，如皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，有無(wú)頭痛加重，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。行凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等檢測(cè);手術(shù)中使用循環(huán)減壓彈力襪。研究發(fā)現(xiàn)，循環(huán)減壓彈力襪可降低DVT的發(fā)生率[13]。（3）藥物預(yù)防：常規(guī)使用藥物抗凝治療，分為口服用藥及注射用藥?？诜盟幹饕獮榘⑺酒チ?、華法令、潘生丁等，注射抗凝如低分子肝素鈣及低分子左旋糖酐液等，本研究采用低分子肝素鈣手術(shù)前1～2 h，皮下注射2 500 IU，手術(shù)后每天皮下注射2 500 IU，術(shù)后連續(xù)用藥5 d。低分子左旋糖酐液對(duì)預(yù)防DVT作用較小，但對(duì)肺栓塞的預(yù)防作用較強(qiáng)。高血壓腦出血者常規(guī)使用甘露醇250 mL，15～20 min，快速靜滴，降低顱內(nèi)壓。另外，仝光照[14]研究表明通過(guò)中藥冰片聯(lián)合芒硝外敷，對(duì)于合并出血性疾病患者，在單純的下肢靜脈血栓溶栓治療無(wú)法使用時(shí)，可取的良好的效果。（4）出院指導(dǎo)：講解發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素，改善不良的生活習(xí)慣，如戒煙、少飲酒、多飲茶等，避免久站及臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。指導(dǎo)患者低鹽低脂低鈉飲食，高纖維素飲食，保持大便通暢。講解院外使用循環(huán)減壓彈力襪的注意事項(xiàng)。出院后，多做下肢肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，臥位時(shí)，抬高下肢20°～30°，短期內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，避免長(zhǎng)期行走，避免久站久臥，避免碰撞傷肢，避免寒冷刺激，注意患肢保暖[15]。注意患肢顏色、皮溫、感覺(jué)變化。患者家屬應(yīng)督促患者每日按時(shí)進(jìn)行語(yǔ)言功能訓(xùn)練，從最基本的發(fā)音aoe開(kāi)始練習(xí)，并進(jìn)行簡(jiǎn)單的語(yǔ)言交流，鼓勵(lì)患者朗讀報(bào)紙，聽(tīng)廣播[16]。謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按時(shí)按量服用抗凝藥物，定期復(fù)查凝血指標(biāo)，出現(xiàn)異常情況，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）入組時(shí)一般資料：兩組患者入院后測(cè)量身高、體重、血壓，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。術(shù)前晨起空腹采集靜脈血，采用羅氏MODULAR ISE900生化儀測(cè)定血糖和血脂[甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密底脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]。（2）DVT形成：術(shù)后7～10 d行常規(guī)雙下肢深靜脈造影檢查血流通暢程度，所有股靜脈或腘靜脈以上血栓均被認(rèn)為是近端深靜脈血栓。（3）再出血率：出現(xiàn)再出血癥狀，并經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)。（4）護(hù)理質(zhì)量滿意度：根據(jù)本科實(shí)際情況，集合本省醫(yī)院護(hù)理工作管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，共制定10條護(hù)理質(zhì)量考察標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理工作的滿意度進(jìn)行調(diào)查。由護(hù)理部向兩組患者統(tǒng)一發(fā)放進(jìn)行調(diào)查，采用無(wú)記名方式，現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)收回，得分≥6分計(jì)為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組DVT發(fā)生率、再出血率及滿意度比較 ?？谱o(hù)理組DVT的發(fā)生率顯著低于普通護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;?？谱o(hù)理組再出血發(fā)生率雖然低于普通護(hù)理組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;?？谱o(hù)理組患者滿意度顯著高于普通護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

我國(guó)出血性腦卒中占全部中風(fēng)患者的21%～48%，死亡率和致殘率居各類卒中首位，發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)30%～50%，存活者中超過(guò)30%遺留神經(jīng)功能障礙[17-18]。顱腦手術(shù)后，患者合并DVT的發(fā)生率相對(duì)較低，但由于神經(jīng)外科疾病及其特點(diǎn)，使其產(chǎn)生和發(fā)展與其他科室不同，需要相應(yīng)的治療及?？频淖o(hù)理[19]。本研究中對(duì)?？谱o(hù)理組采用心理、飲食、體位等生活護(hù)理措施及輸液和藥物預(yù)防等臨床護(hù)理措施，取得良好的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，與普通護(hù)理組比較，專科護(hù)理組DVT的發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;雖然專科護(hù)理組再出血發(fā)生率亦低于普通護(hù)理組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;?？谱o(hù)理組患者滿意度顯著高于普通護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腦出血患者年齡一般較高，一旦發(fā)生DVT，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，危及患者生命，導(dǎo)致患者心理壓力較大。適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理可消除患者不良情緒，形成良好的心境，改善預(yù)后。給予患者飲食、體位及基礎(chǔ)護(hù)理，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。藥物預(yù)防是臨床上預(yù)防DVT的主要方式之一，主要應(yīng)用抗凝藥物來(lái)改變血液的高凝狀態(tài)[20]。術(shù)后出院指導(dǎo)，多做下肢肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)血液淋巴液向心回流，減少血栓形成。再次強(qiáng)調(diào)飲食，從日常生活中減少DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，?？谱o(hù)理可降低腦出血患者術(shù)后并發(fā)DVT的發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，但在術(shù)后再出血發(fā)生情況方面與普通護(hù)理比較無(wú)差異，可能是由于本研究樣本量較少，研究較局限，有待擴(kuò)大樣本量，行進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-05-14） （本文編輯：張爽）