沈洪教授運(yùn)用六經(jīng)辨證治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)探析*

張?zhí)旌?洪

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種主要累及直乙結(jié)腸黏膜及黏膜下層的慢性非特異性炎癥性疾病，臨床以腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重為主要表現(xiàn)。UC的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前研究認(rèn)為其可能與自身免疫損傷、遺傳易感性、環(huán)境等多種因素有關(guān)，西醫(yī)治療以水楊酸類、激素及免疫抑制劑為主，但治療效果欠佳，病情易于反復(fù)。

根據(jù)癥狀表現(xiàn)，本病屬中醫(yī)“久痢”“腸風(fēng)”“腸澼”等范疇。沈洪教授從事脾胃病臨床工作30余年，在治療UC方面有獨(dú)到的見解，根據(jù)《傷寒論》六經(jīng)辨證理論提出分經(jīng)辨治UC。筆者跟隨沈教授臨診，受益良多，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 三陽經(jīng)辨治UC

縱觀傷寒，三陽病均屬陽證、熱證、實(shí)證。就表里而言，太陽病主表，少陽主半表半里，陽明主里。邪在三陽，多為正盛、邪實(shí)，正邪斗爭激烈。UC活動期多表現(xiàn)為黏液血便，血色鮮紅，伴有腹痛腹脹，多證屬六經(jīng)之三陽證，病在三陽，反映此時(shí)以邪實(shí)為主而正氣不衰。三陽熱利證重心在陽明，邪在太陽、少陽均可內(nèi)犯陽明致泄利。因UC病機(jī)復(fù)雜易變，故六經(jīng)辨證本病可為兩經(jīng)或三陽經(jīng)合病、并病而成[1]。

1.1 陽明熱利，清腸化濕 UC病位主在大腸，大腸為陽明多氣多血之腑，濕邪極易化熱。沈教授認(rèn)為無論在活動期還是緩解期，濕熱均貫穿疾病全程，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，滯于腸腑，氣血與之搏結(jié)，久之腸絡(luò)受損，腐敗化為膿血，隨糟粕而出，即為膿血便。臨床常癥見下利急迫，便下膿血、鮮血，伴腸鳴腹痛，肛門灼熱。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為腸黏膜表面充血、糜爛，嚴(yán)重者出現(xiàn)潰瘍、出血及膿性分泌物。沈教授以芍藥湯加減化裁治療活動期UC，自創(chuàng)清腸化濕組方：黃連3 g，黃芩 10 g，白頭翁 15 g，煨木香 6 g，炒當(dāng)歸 6 g，炒白芍 15 g，生地榆 10 g，白蘞 10 g，炮姜 5 g，炙甘草5 g。全方共奏清熱化濕、涼血止痢、調(diào)氣和血、斂瘡生肌之效，符合UC活動期濕熱蘊(yùn)腸、氣滯血瘀、腸絡(luò)受損之病機(jī)。若病灶局限于直腸，可配合局部灌腸治療，灌腸組方：黃柏30 g，石菖蒲20 g，苦參10 g，地榆 20 g，白及 9 g，三七粉 5 g，錫類散 1.5 g。全方清熱解毒，涼血消癰，斂瘍生肌，直達(dá)病所，修復(fù)黏膜。此期除陽明本病熱重下利外，太陽之邪不解或少陽誤治，邪氣就勢入里化熱而傳陽明，熱注大腸，便下糟粕。此時(shí)均當(dāng)治從陽明，以清腸化濕為治療大法，方選葛根芩連湯、黃芩湯等。

1.2 病在太陽，宣利樞機(jī) UC初起由于感受外邪，導(dǎo)致表氣失和，太陽經(jīng)舒不利，邪氣內(nèi)迫大腸，致陽明開闔失司，發(fā)為下利。常癥見大便稀溏，或夾有黏液泡沫，可兼見惡寒發(fā)熱、頭痛惡風(fēng)等?！秱摗返?2條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！眱申柦?jīng)合病，以表邪盛為主，表解則里自和。故治宜疏散肌腠、驅(qū)邪外出。腠理開泄，則邪有外達(dá)之路，諸癥自平。沈教授臨證常予此方化裁，以葛根為君，可升清陽止瀉，又兼解肌退熱，黃連、黃芩清大腸濕熱，黃芩兼有止血之功，為治痢要藥，合甘草、大棗調(diào)和諸藥，惡寒重者加桂枝、生姜，全方共奏解表清里、升清止利之功。沈教授用藥強(qiáng)調(diào)輕宣透達(dá)，見熱勢不退者，運(yùn)用豆豉、蟬蛻、金銀花之品解表透熱達(dá)邪，自里而表提內(nèi)陷腸腑之邪外出，使表解邪散，不治痢而治致痢之源，痢之初起，非此不可。另一方面，肺合皮毛，邪氣首犯太陽之表，由肌膚腠理傳入肺臟。肺與大腸相表里，肺氣不利，宣肅失職，痰濕內(nèi)生，下注腸道，而成痰泄?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“痰泄，或?yàn)a不瀉，或多或少，此因痰留肺中，以至大腸不固?！惫噬蚪淌谂R證常配合調(diào)肺化痰藥，如桔梗、貝母、白芷、陳皮等，宣肺化痰以止利。

1.3 邪入少陽，升清化濁 凡治痢者，以腸胃論，大腸為標(biāo)，胃為本；以經(jīng)脈論，手足陽明為標(biāo)，少陽相火為本。少陽為春生之氣，其氣生則萬物榮，其氣衰則萬物殃，胃腸之氣得少陽之氣的生發(fā)，才能發(fā)揮功能。胃受濕熱，水谷從少陽火化，變?yōu)榉x濁，傳入大腸，故不治少陽，但治陽明，以苦寒奪之，痢無止期矣。邪氣內(nèi)犯少陽，繼而化熱迫于陽明，大腸傳導(dǎo)失司，繼而逼津下陷，少陽熱郁，疏泄不利[2]，而見口干苦、脈弦數(shù)等癥。治予黃芩湯和解少陽郁熱以止利。黃芩清少陽郁熱止利，芍藥斂陰固腸，緩急止痛，甘草、大棗益氣和中。沈教授論治下痢，反對一概苦寒燥濕之治，苦寒傷胃氣，亦耗傷少陽生發(fā)之氣。對于下痢兼外感亦或表邪陷里日久者，可用逆挽之法升發(fā)少陽之氣，邪氣得以表解，胃腸內(nèi)蘊(yùn)之濕熱得以表出。故選方用藥在黃芩、黃連、白頭翁清熱燥濕止利的基礎(chǔ)上，輔以生黃芪、黨參、茯苓扶正升陽，木香、枳殼行氣化滯，共同升舉清氣，宣通氣機(jī)，樞轉(zhuǎn)邪氣外出。腸間熱氣上沖，可發(fā)為口瘡，予黃連伍升麻、白殘花，以升散之法，旨在火郁發(fā)之。下痢日久者，陽氣下陷，邪陷陰分，少陽之氣衰而升達(dá)失職，大腸濕毒久稽，則泄利難返。《金匱要略·嘔吐噦下利篇》曰：“下痢，脈反弦，發(fā)熱身汗者，自愈?！辈∩钊腙幏?，太陰脾陽不升，寒濕下陷，此時(shí)脈象按之當(dāng)沉澀微弱，身必不熱，當(dāng)從少陽半表之法，緩緩逆挽其下陷之清氣與衛(wèi)外之陽同領(lǐng)下陷邪氣出于表，陽氣漸復(fù)，少陽相火蒸化寒濕，泄利自止[3]。

2 三陰經(jīng)辨治UC

《素問·太陰陽明論》曰：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟……入五臟則痞滿閉塞，下為飧瀉，久為腸澼。”初病在腑，久病入臟。五臟藏精氣失職，致清氣下陷，清濁不分，化為泄利。UC緩解期，病程日久，由陽明陷入太陰，土濕水寒則木郁，故三陰皆可受病。病居陰分，此期正虛邪戀，常出現(xiàn)病機(jī)變化，證候兼夾，并產(chǎn)生痰熱瘀毒等一系列病理產(chǎn)物，甚則演變?yōu)殡y治性UC。葉天士《臨證指南醫(yī)案》亦指出：“痢癥治腑以三焦見癥為憑，治臟以足三陰為要領(lǐng)。”

2.1 太陰寒利，健運(yùn)中焦 《傷寒論》太陰病提綱證：“太陰之為病……自利益甚，時(shí)腹自痛?！笨梢娤吕颂幤⒔?jīng)本癥。UC患者常因飲食不節(jié)、過食肥甘，化為濕濁，內(nèi)傷太陰脾土，水谷運(yùn)化失司，氣機(jī)升降失常，則腸腑傳化不利，而見下利不止，或夾有黏液、白凍。伴腹痛隱隱，肛門墜脹，排便不盡。《傷寒論》曰：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之。”UC緩解期，熱邪漸退，脾胃虛弱為此期發(fā)病之本。中焦失運(yùn)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)為發(fā)病之標(biāo)。沈教授治療緩解期UC，健脾益腎固本，兼以清腸化濕。自擬健脾清化方：黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，炒山藥 20 g，炒薏苡仁 30 g，炒白芍 15 g，木香 6 g，黃連3 g，地榆10 g，炙甘草3 g。此方合參苓白術(shù)散之意，主方旨在健脾化濕止利，薏苡仁滲濕健脾并能清肺腸之熱而排膿消癰，佐白芍緩急止痛，木香行氣導(dǎo)滯，黃連清留戀腸腑之濕熱，地榆涼血止血，愈瘍斂瘡。而太陰下利，隨病機(jī)轉(zhuǎn)化，可演變?yōu)樯訇?、厥陰下利或相兼為病[4]。病在太陰脾，從寒化易傷少陰腎之陽氣致少陰寒化證。熱化內(nèi)耗厥陰肝血，而演變?yōu)樨赎師崂?。厥陰上熱下寒，正虛邪?shí)，可久利不止。太陰脾虛引厥陰肝氣乘襲，則見少陰痛利時(shí)作。

2.2 少陰久利，培元固脫 《景岳全書》曰：“脾腎虧虛之輩，但犯生冷，極易成痢?！薄胺怖锛焙笾卣?，病在廣腸最下端，而其病本不在廣腸，而在脾腎也。”UC病久不愈或反復(fù)發(fā)作，脾氣衰弱，清陽不升，則瀉下無度，日久脾病及腎，腎陽虛而火不暖土，下焦失約，關(guān)門不利，滑脫不禁，泄利更甚。此期本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎陽虛為主，因運(yùn)化失司，水濕滯留，濕濁留戀不化，久可瘀滯化熱，絡(luò)損成瘍。故沈教授提出治以溫陽益腎的同時(shí)，不忘兼以清腸化濕，活血通絡(luò)?！秱摗返?06條：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！币娝棺C，用斯方。一方面，扶助正氣，補(bǔ)腎以助氣化之功，氣化濕亦化，濕化則泄利得止。固腎止瀉首選益智仁、菟絲子。對于補(bǔ)骨脂的選擇，考慮其肝損不良反應(yīng)，宜權(quán)衡慎重。根據(jù)臨床表現(xiàn)，癥見血色暗淡，腹中冷痛，畏寒怕冷較甚，配合附片、炮姜溫?cái)z止血，化瘀寧絡(luò)，修復(fù)腸絡(luò)；若大便次數(shù)過多，滑脫不禁，可適當(dāng)加訶子、烏梅等斂腸止利，但不可過用，以防閉門留寇，導(dǎo)致腸麻痹、中毒性巨結(jié)腸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 寒熱進(jìn)退，治從厥陰 厥陰之下利，可由他經(jīng)越經(jīng)傳入，也可由外邪直中。厥陰乃兩陰交盡，陰極陽生[5]，若陽復(fù)太過，則表現(xiàn)為熱利；厥陰寒邪與來復(fù)之少陽陽氣互有勝負(fù)，則為寒熱錯(cuò)雜。邪氣傳入陽明之腑時(shí)，余邪由經(jīng)入少陽，進(jìn)而傳厥陰，邪從熱化，熱毒深陷厥陰血分，搏血成瘀，瘀熱傷絡(luò)，釀為膿血，而見下利膿血，赤多白少。邪毒壅滯大腸，氣機(jī)不通，故見腹痛里急，肛門重墜。熱毒耗傷陰液，可兼有陰傷表現(xiàn)。沈教授常運(yùn)用白頭翁湯加減，便血較甚者佐以地榆涼血兼顧收斂止血，善治下焦出血，槐花清大腸火熱，茜草走血分，活血行血。瘀熱較重者，予牡丹皮、赤芍、紫草清血分實(shí)熱，散瘀斂瘍；便血鮮紅，虛火傷絡(luò)者，予生地、墨旱蓮、側(cè)柏葉涼血止血，養(yǎng)陰清熱。厥陰久痢，耗傷氣血，正虛邪實(shí)，寒熱錯(cuò)雜，證屬脾胃虛寒、腸滑失禁，氣血不足而濕熱積滯未去之久瀉、久痢。癥見腹中隱痛，久瀉不止，大便夾有黏液膿血，口渴，心中煩熱，四肢逆冷，沈教授臨癥常予烏梅丸，集酸收澀腸、溫陽補(bǔ)虛、清熱燥濕等諸法于一方，若瀉下無度，予益智仁、肉豆蔻、石榴皮等加強(qiáng)收澀之功。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“厥陰之勝，腸鳴飧瀉。歲木太過，民病飧瀉?！睋?jù)此，厥陰肝木之邪，不能調(diào)達(dá)，郁伏于脾土之中，中土虛寒，則風(fēng)木更勝，脾土反下陷而為瀉也；臨床伴見腹痛里急，腸鳴飧泄者，可參用風(fēng)藥，如防風(fēng)、徐長卿等祛風(fēng)止痛、和絡(luò)養(yǎng)血。

3 典型病案

3.1 病案1 患者男性，45歲。2018年3月4日初診：患者因黏液膿血便間作3年余就診。2015年4月6日腸鏡示：UC，全結(jié)腸及直腸黏膜充血糜爛，散在淺表小潰瘍。病理：黏膜慢性炎。2017年6月4日復(fù)查腸鏡：UC（E3）；病理：距肛門20 cm示慢性炎癥伴炎性滲出及膿腫形成，糞常規(guī)：隱血（+）。糞便鈣衛(wèi)蛋白：369.7 μg/g，C-反應(yīng)蛋白：3.55mg/L，血沉10mm/h，目前口服美沙拉嗪4 g/d治療?？滔拢捍蟊闳招?次，不成形，夾有少量黏液膿血，伴肛門灼熱，里急后重，便時(shí)腹痛腸鳴，口渴，身熱，小便短赤，納可，夜寐尚安。舌質(zhì)紅，苔薄黃微膩，脈細(xì)滑，左脈兼弦。診斷：UC（慢性復(fù)發(fā)型，全結(jié)腸型，輕度，活動期）；中醫(yī)證屬厥陰熱利。方藥：白頭翁15 g，黃連 3 g，黃芩 10 g，秦皮 12 g，木香 6 g，炒白芍 15 g，地榆 10 g，白蘞 10 g，炙甘草 3 g，炒白術(shù) 10 g，炒山藥 20 g，炒薏苡仁 30 g，陳皮 10 g，防風(fēng) 10 g，廣藿香 10 g，六神曲 15 g，茜草 15 g，槐花 15 g。14 劑，水煎服，早晚頓服。

2018年4月5日2診：大便日行2～3次，時(shí)不成形，夾有少量暗紅色血液，腹痛緩解，仍感口渴，身熱心煩，舌質(zhì)紅，有裂紋，苔薄白中剝，脈細(xì)滑。上方去防風(fēng)、白蘞、炒白芍、炙甘草，加石斛15 g，麥門冬15 g，生甘草3 g。14劑，水煎服，早晚頓服。

2018年6月12日3診：大便日行1～2次，尚成形，夾有少量黏液，腹痛不顯，納可，寐安，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。上方去秦皮、茜草加白芷10 g。繼服14劑后，患者癥狀穩(wěn)定，大便日行1～2次，尚成形，無黏液血。

按語：邪氣亢盛，深陷厥陰血分，迫于大腸，致絡(luò)損血溢。濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，影響厥陰肝木之疏泄，氣機(jī)不暢，致腹痛里急。故癥見黏液膿血便，肛門灼熱，腸鳴腹痛，里急后重，口渴，身熱，小便短赤。治予涼血疏肝，清熱止痢。方選白頭翁湯合痛瀉要方加減治療。方中黃芩、黃連、白頭翁清熱解毒、涼血止痢。地榆、槐花、茜草清熱涼血、寧絡(luò)止血。白芍、防風(fēng)疏肝祛風(fēng)，緩脾止痛。懷山藥、炒薏苡仁健脾燥濕。為防過用苦寒藥，傷脾胃之陽，礙于中焦健運(yùn)，取炮姜、藿香溫陽化濕，既能使?jié)袢?，亦能防正傷。全方共奏清腸化濕、涼血止痢之功。

3.2 病案2 患者女性，50歲。2018年2月7日初診：患者因腹痛、腹瀉間作2年余就診，2018年1月24日腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎（E3）；病理：慢性活動性腸炎，淋巴濾泡形成。糞便常規(guī)：隱血陰性，血沉、C-反應(yīng)蛋白未見異常。目前大便日行1～2次，不成形，夾有不消化食物，偶夾暗紅色膿血，伴左下腹隱痛，畏寒怕冷，疲勞乏力，納差，夜寐欠安。舌淡紅，邊齒印，苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型，廣泛結(jié)腸型，輕度，緩解期）；中醫(yī)證屬太陰少陰寒利。方藥：黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，炒薏苡仁 30 g，炒山藥 20 g，六神曲 15 g，炙甘草 3 g，黃芩 10 g，生黃芪 15 g，木香 6 g，防風(fēng) 10 g，仙鶴草 15 g，茯神 15 g，酸棗仁 15 g，徐長卿 15 g，肉桂 2 g（后下），干姜 3 g，白蘞 10 g。14 劑，水煎服，早晚頓服。

2018年3月1日2診：腹痛已緩，大便仍不成形，日行1～2次，無黏液血，伴肛門墜脹，神疲乏力。舌淡紅，邊齒印，苔薄白，脈沉細(xì)尺弱。上方去防風(fēng)、徐長卿，加炙升麻3 g，益智仁15 g。14劑，水煎服，早晚頓服。

2018年3月20日3診：大便日行1次，尚成形，無黏液血，余癥尚平。舌淡紅，邊齒印，苔薄白，脈細(xì)弦尺弱。囑服原方1月，鞏固療效。

病案分析：太陰脾陽不振，中焦失運(yùn)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，下迫大腸，發(fā)為下利不止。脾氣衰弱，清陽不升，日久及腎，腎陽虛而火不暖土，下焦失約，關(guān)門不利，滑脫不禁，泄利更甚。故初病在太陰脾，從寒化而傷少陰腎之陽氣致太陰少陰寒利證。治予溫補(bǔ)脾腎，化濕止瀉。方以參苓白術(shù)散合理中湯加減。方中黨參、白術(shù)、茯苓健脾助運(yùn)，防風(fēng)、白芍、徐長卿入厥陰肝經(jīng)以緩急止痛，生黃芪、升麻升提中氣并托瘡排膿，肉桂、干姜溫中攝血，白蘞斂瘡生肌，茯神、酸棗仁安神助眠。全方健運(yùn)中焦，柔肝止痛，溫中止利。

4 討論

沈教授運(yùn)用六經(jīng)分期辨治UC，他認(rèn)為UC的發(fā)展變化規(guī)律與六經(jīng)傳變理論“實(shí)則陽明，虛則太陰”相符合。UC活動期，多邪犯三陽，此時(shí)邪實(shí)為主，而正氣未衰，臨床表現(xiàn)為熱利下重，肛門灼熱，以陽明腸腑熱盛，與濕相結(jié)，滯于腸道，搏結(jié)氣血，損腸傷絡(luò)為主要病機(jī)，邪在太陽、少陽均需內(nèi)犯陽明方可致瀉利。UC病程遷延日久，多病入三陰，往往寒熱、虛實(shí)并見，病機(jī)復(fù)雜，三陰下利，關(guān)鍵在太陰，隨病機(jī)轉(zhuǎn)化，可演變?yōu)樯訇帯⒇赎幭吕蛳嗉鏋椴?。病在太陰脾，從寒化易傷少陰腎之陽氣致少陰寒化證。熱化內(nèi)耗厥陰肝血，而演變?yōu)樨赎師崂?。厥陰乃兩陰交盡，寒熱進(jìn)退，易致寒熱錯(cuò)雜，正虛邪戀，可出現(xiàn)久利不止。太陰脾虛引厥陰肝氣乘襲，則見少陰痛利時(shí)作。三陽熱利，邪氣在太陽之表者，治用葛根湯解肌透邪，升陽止瀉，輔以豆豉、蟬蛻、金銀花等透熱達(dá)邪，提內(nèi)陷腸腑邪氣外出；邪氣入半表半里，少陽熱郁，疏泄不利，予黃芩湯清解郁熱，斂腸止瀉；邪熱內(nèi)迫陽明，沈教授擬清腸化濕組方，集清熱除濕，涼血止痢，調(diào)氣和血，斂瘡止痛于一體；三陰下利，此期邪戀正虛，太陰脾土虧虛，濕邪下注大腸為主要病機(jī)，沈教授創(chuàng)健脾清化方，參苓白術(shù)散的基礎(chǔ)上配合清熱涼血止血藥，健脾化濕止利的同時(shí)，兼清化腸間留戀濕熱邪氣。太陰證易出現(xiàn)寒化而出現(xiàn)太陰少陰寒利，下焦失約，滑脫不禁，下痢不止，治以桃花湯加減健脾溫腎，培元固脫。太陰熱化出現(xiàn)厥陰熱利治以白頭翁湯涼血止痢，厥陰寒熱錯(cuò)雜，久痢不止，以烏梅丸清上暖下，攻補(bǔ)兼施。少陰痛利方選四逆散、痛瀉要方平肝抑肝以扶土。