基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》五志理論從情志論治白癜風

劉水清，陸東亞，費莎妮，劉小奇，徐國梅，陳 曦

（1.北京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 101121；3.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

白癜風，中醫(yī)稱為白駁風，是臨床常見的色素脫失性皮膚病，常對患者的生活質(zhì)量與身心健康帶來嚴重影響。白癜風作為一種心身性皮膚疾病，其發(fā)生發(fā)展與情志有著密切關系。多項研究發(fā)現(xiàn)，白癜風患者往往在發(fā)病前即有心理應激源的存在，提示特定的心理壓力可能誘發(fā)或加重白癜風[1-3]。Jonathan對1 553名白癜風患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)的白癜風患者在發(fā)病前2年內(nèi)至少經(jīng)歷過一次壓力事件[4]。Simons等研究亦提示白癜風患者發(fā)病前多存在長期的負面情緒，這可能與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫途徑影響皮膚環(huán)境穩(wěn)態(tài)相關[5]。長期心理壓力所帶來的不僅是白癜風皮損控制不良，還可能誘發(fā)睡眠障礙、暴躁易怒及心跳加速、呼吸淺快等身體壓力癥狀，這致使白癜風患者生活質(zhì)量進一步下降，并可能增加其醫(yī)療經(jīng)濟負擔[6]。

中醫(yī)學雖沒有“心身疾病”這一名詞，但已經(jīng)有了豐富的心身理論體系，《內(nèi)經(jīng)》所述的“形神合一”“情志致病”等深刻闡釋了中醫(yī)心身觀念[7]。“形”與“神”即為“身”與“心”，軀體功能與精神心理是相互作用且對立統(tǒng)一的，一旦這種“對立統(tǒng)一”被打破，心身疾病就容易發(fā)生。所謂形神一體、內(nèi)外相系，情志失節(jié)可致氣血失和、五臟內(nèi)傷，形諸于肌表，則發(fā)為白癜風等皮膚疾病。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》之五志理論

情志是人先天固有的，《內(nèi)經(jīng)》最先提出了喜、怒、悲、憂、恐5種基礎情志[8]。正常的情志波動是人的認知對外界變化的反應，也是協(xié)調(diào)人體氣機的一種方式，如《靈樞》所言“五臟安定，血脈和利，精神乃居?！钡斍榫w過于強烈或持續(xù)處于單調(diào)的情緒狀態(tài)中，則為情志“過極”，易誘發(fā)氣血臟腑失常而成為致病因素?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸叭擞形迮K化五氣，以生喜怒悲憂恐。”五臟氣機運轉(zhuǎn)而產(chǎn)生情志活動，情志以臟腑為物質(zhì)基礎，五臟氣機失調(diào)可導致情志失常，如“肝氣虛則恐，實則怒”“心氣虛則悲，實則笑不休”。反之，“喜怒不節(jié)則傷臟”，情志亦可影響臟腑，五志和暢利于五臟功能發(fā)揮，五志過極擾亂氣機，則可直接或間接地損害臟腑功能，發(fā)為疾病。

2 情志內(nèi)傷與白癜風發(fā)病

《外科正宗》曰：“形勢雖出于外，而受病之源實在內(nèi)也?！鼻橹緝?nèi)傷，氣血失調(diào)，五臟受病，形諸于肌表，則發(fā)為皮膚病。

“五志以氣為體，氣以五志為用?！鼻橹臼СＪ紫扔绊憵庵党鋈耄礆鈾C，氣機條暢使得人體的生理與心理活動保持協(xié)調(diào)，是身心交互的重要紐帶[9]，一旦氣機紊亂、氣血失和，則百病叢生，體現(xiàn)在肌表則可為白癜風?！鹅`樞·壽夭剛柔》云：“憂恐忿怒傷氣，氣傷藏，乃病藏。”情志過極致氣血失常，繼而傷及臟腑。五志之中，以怒、思致病最多，其次為驚恐、悲憂[10]，白癜風相關的情志失常最易傷及肝、脾兩臟，肝脾不和，肝失疏泄、脾失健運，則氣血化生乏源，氣機逆亂、陰血不藏，而肌膚失于濡養(yǎng)；或氣血郁而不行，氣滯血瘀于皮里，肌表脈絡不盈，發(fā)為白斑。肺合皮毛，皮膚毛發(fā)依賴肺氣宣發(fā)、血脈充盈得以溫養(yǎng)，若過度憂悲損耗肺精肺氣，皮毛不充，營衛(wèi)不固，風邪搏結于肌膚，肌表氣血失和，亦可致白斑發(fā)生。《靈樞》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應?！逼つw榮澤明潤還依賴于腎精腎氣的滋養(yǎng)，若驚恐腎傷，精氣損耗，皮毛不得溫煦濡養(yǎng)；腎傷則正氣動搖，風淫邪氣犯表，肌膚失榮，久而出現(xiàn)色素異常。雖喜作為良性情緒，“喜傷心”致病少見，但心主神明，處于五臟統(tǒng)領地位，五志過極皆可損及心?！端貑枴吩疲骸靶牟坑诒怼保闹餮}，為陽臟，心陽炎上，升散布于肌表；心血充沛、脈道通利，肌膚方可榮潤。若心陽、心血受損，則血脈瘀阻，毛悴色夭。

3 情志論治白癜風的治療思路

3.1 方藥治療 徐國梅老師結合臨床經(jīng)驗擬逍遙復色湯，此方以逍遙散為基礎，去生姜、薄荷，加女貞子、墨旱蓮、沙苑子、黃芪、川芎、白蒺藜而成。逍遙散脫胎于仲景四逆散、當歸芍藥散等方，具有理氣養(yǎng)血，疏肝健脾，調(diào)和臟腑的功效[11]?，F(xiàn)代藥理學亦表明，逍遙散能夠增強酪氨酸酶活性，促進黑素細胞功能發(fā)揮[12]；女貞子-墨旱蓮藥對能夠調(diào)節(jié)激素水平，抑制氧化應激和炎癥反應，參與白癜風免疫調(diào)控，從而抑制黑素細胞凋亡[13]；沙苑子、白蒺藜具有清除自由基、抗氧化、抗炎等功效[14-15]；黃芪的主要活性成分黃芪甲苷對黑素細胞具有較強的促增殖作用[16]；川芎除了能促進黑素細胞酪氨酸酶激活，還具有抗抑郁作用[17]。臨床可根據(jù)情志所傷不同辨證施治。

3.1.1 過怒傷肝 《靈樞·經(jīng)脈第十》云：“肝足厥陰之脈……是動則病……面塵脫色?！币蛐愿窦痹暌着蛴舴抻趦?nèi)而傷肝，氣血澀滯，發(fā)為白斑者，多見散發(fā)型白癜風或節(jié)段型白癜風，其特點為皮膚白斑散在分布或沿神經(jīng)節(jié)段單側分布，頭面易累及，春夏發(fā)病居多，發(fā)病前或有局部麻木、疼痛病史，臨床表現(xiàn)可伴有善嘆息、易惱怒、胸悶咽梗、脅肋脹痛、噯氣脘痞、苔薄脈弦等癥狀。

治療當以疏肝解郁為先，方藥可予柴胡疏肝散合逍遙復色湯加減。前方以柴胡為主藥，疏調(diào)肝氣，調(diào)暢全身之樞機；香附、川芎行血中氣滯、氣中血滯，使氣血通達能濡潤肌膚；“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，故用枳殼、陳皮、甘草之味，理氣和中健脾，以防木郁乘土。后方當歸-白芍相伍滋肝血而養(yǎng)肝陰；白蒺藜祛風行血，助藥力外達肌表，促進白斑復色。兩方合用，養(yǎng)肝血，祛風邪，疏氣機，開郁滯，肌膚脈絡得充，色澤自復。

3.1.2 憂思傷脾 《靈樞》有載：“脾氣虛，皮膚枯”“脾者，主為衛(wèi)”，營衛(wèi)之氣化生于脾，周流全身而“溫分肉，充皮膚，肥腠理”，營衛(wèi)不充則皮毛枯槁脫色?！捌㈤_竅于口，其華在唇”“脾主肌肉四肢”，因憂思過度脾胃受傷，發(fā)為白癜風者，多見肢端型，皮損分布特點是好發(fā)于口周與四肢手足，亦可侵及頭面，發(fā)病前可有局部創(chuàng)傷、暴曬等病史，臨床表現(xiàn)兼見憂思多慮、自卑、過度緊張、納食不香、腹脹脘痞、乏力便溏、舌胖齒痕等癥狀。

治法在健脾養(yǎng)血復色，方藥可選健脾丸合逍遙復色湯加減。方中重用黨參、白術、茯苓以健脾燥濕，山藥、豆蔻既能益氣健脾，又能補腎以固脾，再加木香、砂仁、陳皮理氣和胃，焦三仙消食化滯，促進脾胃功能恢復。脾胃健運，氣血化源充足，肌膚得以溫煦榮養(yǎng)，則白斑可消。

3.1.3 憂悲傷肺 《素問·經(jīng)脈別論》云：“肺朝百脈，輸精于皮毛……肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮?！狈涡l(wèi)失宣，風邪搏結，肌表氣血不和，發(fā)為白斑者，臨床多見皮損呈散發(fā)或局限分布。肺虛衛(wèi)氣不固，易受外邪侵襲，風邪合并濕熱邪氣易侵及頭面四肢等肌表暴露部位；風襲陽位，善行而數(shù)變，皮損初發(fā)可表現(xiàn)為粉紅色白斑，或伴局部皮膚干燥、瘙癢，白斑范圍進展快。臨床兼證可有情緒低落，精神不振，時悲傷欲哭，畏風惡寒，易于外感，咳嗽噴嚏，苔白脈浮等。

治當補肺固表，祛風復色，方藥可用補肺湯合逍遙復色湯加減。補肺湯出自《永類鈐方》，方中以黃芪、人參、熟地扶助正氣，《醫(yī)方集解》云：“肺虛而用參、芪者，脾為肺母，氣為水母也，虛則補其母；用熟地者，腎為肺子，子虛必盜母氣以自養(yǎng)，故用腎藥先滋其水，且熟地亦化痰之妙品也?！睘槭寡a益而不壅滯，加桑白皮、紫菀、桔梗宣肅肺氣，五味子酸斂潤肺；后方予柴胡升舉脾胃清陽上溫心肺，女貞子、墨旱蓮、當歸、白芍滋養(yǎng)肝腎陰血，清肺潤金。兩方相合，脾腎相資，肺衛(wèi)得充，腠理固密，肌膚外不受風邪，內(nèi)不失滋養(yǎng)，而皮毛色榮。

3.1.4 驚恐傷腎 驚悸恐懼，腎精耗傷，肌膚失榮而為白癜風者，以年長者居多，病程時間長，白斑較為穩(wěn)定，色純白界限清晰，可伴有毛發(fā)變白，在泛發(fā)型白癜風中較為常見。臨床表現(xiàn)可伴有意志不堅、觸事易驚、腰膝酸軟、耳鳴目花、乏力嗜睡、夜尿增多、脈細無力等癥狀。

治療上應益腎填精、潤膚復色，方予左歸丸合逍遙復色湯加減?！毒霸廊珪酚性疲骸埃ㄗ髿w丸）治真陰腎水不足，不能滋養(yǎng)營衛(wèi)”。兩方中女貞子、墨旱蓮滋腎陰，菟絲子、沙苑子助腎陽，培腎之元陰元陽；更加熟地、山藥、吳茱萸、枸杞子補益肝腎精血；黃芪、白術健脾益衛(wèi)固表；柴胡、茯苓、丹皮、川芎、白蒺藜，行氣活血，使補中有瀉，防止因補而壅滯。兩方相合，共奏充盈精血，榮澤皮毛之效。

3.1.5 五志傷心 “心怵惕思慮則傷神”，心藏神，為五臟六腑之大主，五志失常首傷心神。情志過極傷心，心血受損，發(fā)為白癜風者，其皮損特點為白斑多不對稱，位置固定，可出現(xiàn)進展，皮損色澤偏暗，界限清晰。臨床表現(xiàn)可兼見情志不舒、失眠健忘、多夢易醒、神不守舍、心慌心悸、毛發(fā)偏枯、舌淡脈細等癥狀。

治療當以養(yǎng)心活血，潤膚復色，方藥可用桃紅四物湯合逍遙復色湯加減。方中當歸、白芍皆可入營血分，配柴胡疏調(diào)氣機，補心血、助血行使心神得養(yǎng)；女貞子、墨旱蓮、黃芪、白術、茯苓可滋肝腎、培脾土，以濟心血盈滿；配以桃仁、紅花活血祛瘀，使血脈和利；可再加桂枝溫心陽、通經(jīng)絡，與白芍相伍可調(diào)營和衛(wèi)，助肌表氣血沖和，使白斑復色。

3.2 情志疏導 舒暢情志，調(diào)攝精神，對于身心健康十分重要，《素問·上古天真論》云：“以恬愉為務，以自得為功，形體不敝，精神不散，可以百數(shù)?！薄鹅`樞·師傳》云：“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦?！笨梢娫缭凇秲?nèi)經(jīng)》中就有了情志疏導以治疾病保安康的記載?，F(xiàn)代研究表明，藥物配合情志疏導治療可提高白癜風臨床療效。錢冬等人研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)情志護理聯(lián)合中藥常規(guī)療法治療白癜風能夠顯著提高臨床療效[18]；喬蕾穎在白癜風患者醫(yī)護合作人性化干預中加入情志護理，不僅能顯著減輕患者焦慮、抑郁狀態(tài)，且有益于緩解皮損瘙癢、彌漫[19]。

在臨床實踐中，中醫(yī)情志療法常見以情勝情法、語言開導法、順情從欲法、移情易性法、暗示解惑法、靜心寧神法等[20]。對于心理壓力較大的患者，可采用靜心寧神法，使患者通過靜坐、冥想等方式疏導心理壓力，同時適當配合運動療法、音樂療法，引導患者放松身心；對于平素急躁易怒的患者，可采用以情勝情法、暗示解惑法，引導患者多思考事物積極的一面，當想要發(fā)怒時關注自身吐納，平心靜氣，還可開導患者適當發(fā)泄，以免忿郁傷身；對于因皮膚白斑產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑等情緒的患者要以語言開導法引導患者樹立面對疾病的正確觀念與積極態(tài)度，以移情易性法轉(zhuǎn)移患者注意力，勿過度關注于自身癥狀，向外界派遣情思，從而緩解焦慮自卑癥狀。

4 案例舉隅

4.1 案例1 李某，男，51歲，2022年6月6日初診，主因“手部、面部及腹部散在白斑3月余”就診。查體：雙手手指背側面、面部口角旁及左下腹散在色素脫失斑，邊界較清，伍德燈檢查可見亮白色熒光?；颊咂剿貞n思多慮，納食不香，二便可，舌淡暗，邊有齒痕，苔薄略膩，脈沉弦。輔助檢查：微量元素、生化肝腎功未見明顯異常。西醫(yī)診斷：白癜風，中醫(yī)診斷：白駁風，脾虛肝郁證。治法以健脾疏肝、養(yǎng)血復色，予逍遙復色湯加減，具體方藥：鹽補骨脂10 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，茺蔚子 10 g，柴胡 6 g，當歸 6 g，黃芪 15 g，黨參15 g，川芎 10 g，陳皮 6 g，炒白術 12 g，山藥 12 g，郁金 10 g，黃芩 10 g，獨活 10 g，14 劑，水煎服，1 劑/d，早晚溫服。聯(lián)合他克莫司軟膏（0.1%濃度）1次/d，外用。

2022年7月5日復診，患者周身無新發(fā)白斑，腹部白斑縮小，手部及面部白斑中有點狀復色，納食增加，近日食后偶感腹脹，舌淡暗，齒痕減輕，脈弦。予前方去補骨脂，加沙苑子10 g，炒白扁豆15 g，砂仁3 g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。外用他克莫司軟膏及消白酊（補骨脂、白芷、肉桂、細辛、紅花溶于75%酒精）。

2022年8月2日復診，患者腹部白斑復色，面部、手背部白斑內(nèi)可見多個色素島，因外出日曬增加，手臂有新發(fā)類圓形白斑。予前方加補骨脂10 g，白芷10 g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。停用他克莫司，改用卡泊三醇軟膏1次/d外涂，囑患者避光、防曬。

2022年9月5日復診，患者面部及手背、手臂部白斑基本復色，守方14劑鞏固療效。

按語：患者因平素思慮繁雜，情志不遂，損傷脾氣，脾失健運而致土壅木郁，氣血運行失調(diào)，不能榮養(yǎng)肌膚，發(fā)為白斑。故治療當以健脾養(yǎng)血為主，疏肝解郁為輔，予逍遙復色湯加減，方中用黃芪、黨參、山藥、陳皮健脾益氣、運脾行氣，柴胡、郁金、白術疏肝解郁，女貞子、墨旱蓮、當歸養(yǎng)血滋陰，川芎、獨活活血通絡，補骨脂、茺蔚子消風祛斑；郁久易生內(nèi)熱，故加一味黃芩清中上焦之郁熱，又防諸藥補益滋膩，中藥內(nèi)服配合外用藥膏，共奏祛斑復色之效。

4.2 案例2 豆某，女，16歲，2023年2月12日初診，主因“面頸部及背部散在白斑半年余”就診。查體：面部口角旁、下頜處及頸側、背部多處散在色素脫失斑，邊界清，伍德燈檢查可見亮白色熒光。患者因面部白斑損美而焦慮抑郁，回避社交，近半年出現(xiàn)入睡困難，觸事易驚，月經(jīng)經(jīng)量少。舌淡，苔薄，苔根略膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：白癜風，中醫(yī)診斷：白駁風，肝郁血虛、心腎不足證。治法以養(yǎng)血柔肝、補心益腎為法，予逍遙復色方加減，具體方藥：熟地黃9 g，沙苑子9 g，淫羊藿6 g，鹽補骨脂9 g，墨旱蓮9 g，女貞子10 g，黃芪 15 g，白芍 9 g，當歸 6 g，川芎 9 g，黨參 9 g，茯苓12 g，炒白術6 g，桑葚10 g，紅景天5 g，珠子參5 g，7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。予他克莫司外用，并運用308 nm準分子激光治療，1次/周。同時，對患者心理進行開導，建議患者適當進行健身、冥想等活動，轉(zhuǎn)移對疾病的關注，放松心情。

2023年2月19日復診，患者面頸及背部白斑未見明顯變化，近日睡眠改善，訴偶有腹脹便秘，舌淡，苔薄，脈細。予前方去補骨脂、淫羊藿，加柏子仁10 g，14 劑，水煎服，1 劑/d，早晚溫服。

2023年3月26日復診，患者面頸部白斑周圍可見復色，二便可，焦慮抑郁情緒有所改善，近日月經(jīng)來潮。予前方去柏子仁，加合歡花9 g，合歡皮9 g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

2023年4月9日復診，患者面頸及背部白斑較前明顯縮小，復色面積約30%，焦慮抑郁狀態(tài)及失眠情況亦明顯改善，后繼續(xù)服用方藥治療，未見新發(fā)皮損。

按語：患者為青春期女性，因白癜風損容性外觀而產(chǎn)生焦慮、自卑情緒，進而出現(xiàn)社交問題及睡眠障礙?；颊呙虏钜左@、經(jīng)量減少、舌淡脈細等表現(xiàn)皆提示心腎不足，血虛失養(yǎng)，故方藥中增加補心益腎、養(yǎng)血安神之藥味，如沙苑子、淫羊藿、紅景天、桑葚、合歡等。同時在治療過程中重視醫(yī)者的引導作用，幫助患者建立面對疾病的正確觀念，轉(zhuǎn)移對疾病的過度關注，以積極的情緒配合治療。

5 小結

臨床常見白癜風患者僅表現(xiàn)為局部皮膚脫色，全身伴隨癥狀不顯著，為醫(yī)者辨證施治帶來困難。而白癜風患者因其損美性皮損，往往伴有焦慮、自卑、郁悶等情緒問題，部分患者在白癜風發(fā)病前即有來自工作、生活的顯著心理壓力。對于這類患者的處理，除了要積極治療白斑、促進皮損復色，還要調(diào)理其情志問題，治療上以逍遙復色湯加減，五臟共治、肝脾為先、氣血同調(diào)，同時配合心理疏導，使患者臟腑安、氣血和、情志舒而皮損消。