從肺脾論治小兒太息癥

李艷嬌，楊玉嬪，郝瑞芳

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，天津 300193）

太息，即嘆氣，以呼氣為主的深呼吸。病理情況下，若患者頻頻嘆氣，稱為善太息。近年來(lái)，由于經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的快速發(fā)展，人們的生活壓力越來(lái)越大，父母對(duì)孩子的期望越來(lái)越高，管教越來(lái)越嚴(yán)，臨床上孩子善太息的病癥越來(lái)越多。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為太息癥為肝氣郁結(jié)或心氣不足，治療多從肝心論治，然筆者發(fā)現(xiàn)臨床上小兒太息癥患者常合并與肺脾相關(guān)癥狀，如清咽、咽癢、胸悶憋氣、腹脹，納呆等，而在治療其肺系脾系癥狀時(shí)，患兒的善太息癥狀也得到了改善。為探其原因，筆者就從肺脾論治小兒太息癥進(jìn)行如下論述。

1 太息癥認(rèn)識(shí)

1.1 西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 嘆氣樣呼吸，可見(jiàn)于心肌炎、心律失常及抑郁癥等疾病，筆者所討論的太息癥主要是指兒童無(wú)器質(zhì)性疾病的精神類疾病，本病沒(méi)有自身特異的理化檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)，如出現(xiàn)氣短、太息等癥狀，胸部X線片提示未見(jiàn)明顯異常，心電圖可顯示正常、竇性心律不齊或偶發(fā)心室期前收縮等，心肌酶可正?；騿雾?xiàng)指標(biāo)輕度升高。張愛(ài)國(guó)等[1]在臨床上經(jīng)實(shí)踐證明，在排除具有潛在致命或可能猝死的心臟病后，心肌酶譜檢查值增高不一定就提示有心肌損傷存在，霍開(kāi)明[2]認(rèn)為當(dāng)兒童的心理壓力無(wú)法用情感發(fā)泄和語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)時(shí)，就會(huì)通過(guò)嘆息樣呼吸等癥狀表達(dá)出來(lái)。有研究表明，抑郁癥的病因可能是體內(nèi)激素水平紊亂，而肺臟對(duì)如多巴胺、去甲腎上腺素等多種激素具有滅活作用[3-4]。研究表明，消化道菌群可通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、腦源性神經(jīng)影響因子（BDNF）對(duì)抑郁癥的發(fā)病產(chǎn)生影響，腸道菌群可能是解密抑郁癥發(fā)病的一把新鑰匙[5]。兩項(xiàng)研究均指出肺脾與神經(jīng)官能癥的發(fā)病有一定關(guān)系。本病西醫(yī)主要采取藥物治療與心理治療相結(jié)合，藥物如鹽酸氟西汀膠囊、美托洛爾等，有一定的療效，但存在不良反應(yīng)多、服藥周期偏長(zhǎng)及患兒依從性差等問(wèn)題。

1.2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 人在情志不遂時(shí)多發(fā)出太息之聲，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！倍⒍喟l(fā)生在怒、思、悲、憂“四情”傷人之時(shí)，與肝，心、肺、脾四臟最為相關(guān)。錢乙在《小兒藥證直訣·變蒸》中就指出：“小兒在母腹中，乃生骨氣，五臟六腑成而未全。自生之后，即長(zhǎng)骨脈，五臟六腑之神智也?！毙簽橹申幹申?yáng)之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，尤其表現(xiàn)為“肺常不足”“脾常不足”，這是小兒的生理特點(diǎn)也是其病理基礎(chǔ)，除了臨床上常見(jiàn)的咳嗽、哮喘、泄瀉、便秘等肺系脾系疾病，太息癥亦多責(zé)之肺脾。

肺藏魄，《靈樞·本神》指出“隨神往來(lái)者謂之魂，并精出入者謂之魄”。魄為人體精神意志活動(dòng)的一種，肺精不足，魄力虛，則“上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛……故善忘也”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“精氣并于肺則悲。”說(shuō)明悲為肺之本志，《素問(wèn)·舉痛論》謂“悲則氣消”，人容易意志消沉，長(zhǎng)吁短嘆。悲憂不解，子病及母，則害脾傷意；“脾藏意”，“意”，有注意、記憶、意念的產(chǎn)生、思考、思慮、測(cè)度等含義，皆是人思維過(guò)程、想象與意志過(guò)程的關(guān)鍵之處。再者《素問(wèn)·舉痛論》云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！逼⒃谥緸樗迹紕t氣結(jié)，善太息。

2 肺脾兩虛，氣機(jī)不暢

因氣的運(yùn)動(dòng)應(yīng)答外界環(huán)境而產(chǎn)生情志活動(dòng)，王冰云：“氣和則神安?！笨梢?jiàn)氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)失常是太息癥的主要病機(jī)。

2.1 升降出入是氣運(yùn)動(dòng)的基本形式 《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”《吳醫(yī)匯講》曰：“升降出入四字，為一生之橐籥，百病之綱領(lǐng)?！闭f(shuō)明氣的升降出入對(duì)于維持人體正常生理狀態(tài)的重要性?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本?！狈沃饕簧碇畾?，具有吸清呼濁的功能，保證了體內(nèi)之氣的生成及代謝，故升降出入在肺尤為重要?！短绞セ莘健吩唬骸胺蚺K腑之精。皆上注于肺。肺主于氣。氣為衛(wèi)。流行于諸陽(yáng)之經(jīng)。榮華于皮毛。若其氣不足。則胸膈短氣……皆肺氣不足之候也?！薄端貑?wèn)·至真要大論》言：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！闭f(shuō)明肺氣不足，氣不足以吸，可致情志不舒之太息。然氣機(jī)升降之樞在中焦脾胃，《素問(wèn)·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”醫(yī)圣張仲景亦在《傷寒論》認(rèn)為太陰為三陽(yáng)之里，三陰之表，即六經(jīng)氣機(jī)的樞紐。脾胃健，則對(duì)氣機(jī)運(yùn)行收攝有度，不至于下陷太過(guò)，頻頻喘息嘆氣，《醫(yī)碥·氣論》曰：“藏屬腎，泄屬肝（升則泄矣），此肝腎之分也；肝主升，肺主降，此肝肺之分也。而靜藏不至于枯寂，動(dòng)泄不至于耗散，升而不至于浮越，降而不至于沉陷，則屬之脾，中和之德所主也?！睕r肺正常宣發(fā)肅降有賴脾之轉(zhuǎn)輸，如清代名醫(yī)何夢(mèng)瑤所言；“飲食入胃，脾為運(yùn)行精英之氣，每日周布諸腑，實(shí)先受其益，是為土生肺金，肺受脾之益則愈旺，化水下降，澤及百脈。”

2.2 肺為生氣之主，脾為生氣之源 人體的形成及一切生理活動(dòng)都是靠氣來(lái)支持的，而胸中大氣與太息癥最為相關(guān)，張錫純認(rèn)為大氣來(lái)源有三：元?dú)?、肺呼入之清氣及脾運(yùn)化之谷氣。先天之元?dú)怆y于滋補(bǔ)，后天之氣全賴肺脾化生，若化生乏源，則大氣下陷不能振作精神及心思腦力，可見(jiàn)喘氣頻作，創(chuàng)方升陷湯，擅治“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘?；驓庀⑼?，危在頃刻”。藥用以黃芪為主，因黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣，且其質(zhì)輕中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用，亦其有補(bǔ)脾氣的功能，主呼吸之肺氣與水谷精微化生之脾氣充足，則大氣之化源不乏，自然行其提掣包舉之用而不至于虛餒下陷，乃為一箭雙雕之妙用。

2.3 痰飲為氣機(jī)運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物 氣的運(yùn)動(dòng)失常，津液輸布障礙，聚而為痰飲。嚴(yán)用和《濟(jì)生方》云：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈而結(jié)成痰?！倍碉嬰S著氣的升降出入無(wú)處不到，上犯于肺，肺失宣發(fā)肅降，則可見(jiàn)短氣，頻頻深呼吸；中浸于脾，脾失轉(zhuǎn)運(yùn)，《金匱要略·痰飲篇》曰：“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。”亦可見(jiàn)氣少不足以吸之太息。正所謂“痰即是病也，痰去則病去也”。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，治痰在于脾與肺?！夺t(yī)宗必讀·卷九》云：“治痰不理脾胃，非其治也?！敝赋銎⑽笧橹委熖碉嫷年P(guān)鍵，王士雄認(rèn)為“不論用補(bǔ)用清，悉以運(yùn)樞機(jī)通經(jīng)絡(luò)為妙用”，強(qiáng)調(diào)治痰重在斡旋氣機(jī)而調(diào)理肺的治節(jié)之功。

3 用方遣藥

3.1 用藥機(jī)制 葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》中記載：“患者朱，情懷郁抑，無(wú)志熱蒸，痰聚阻氣，脘中窄隘不舒，脹及背部。此上焦清陽(yáng)欲結(jié)，治肺一展氣化。”藥用鮮枇杷葉、杏仁宣降肺氣，瓜蔞皮、半夏及竹瀝清肺化痰，《石室秘錄》云：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！痹偌榆蜍摺⒔∑㈧顫褚灾ɡ螝?。痰去氣開(kāi)，情志得舒?！督饏T要略》治婦人臟躁的甘麥大棗湯，凌燕等[6]認(rèn)為，其所治“臟躁”中“數(shù)欠伸”是悲傷日久，肺胃之氣受損，營(yíng)不榮臟所致，方中的甘草補(bǔ)氣，大麥養(yǎng)脾，含治肺脾之意。

3.2 典型案例 患兒女性，5歲，2周前肺炎出院，復(fù)查，現(xiàn)癥見(jiàn)：胸悶短氣1周，嘆氣后覺(jué)舒，偶晨起清咽，少痰，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)發(fā)熱，無(wú)乏力，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛，周身無(wú)皮疹，納呆，寐安，二便尚調(diào)?；純浩剿匾赘?。查體見(jiàn)患兒神志清楚，呼吸平穩(wěn)，咽紅，心肺（-），腹部平坦稍脹，無(wú)壓痛及反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)（-），舌淡紅苔白稍膩。輔助檢查示心電圖、心肌酶及肺功能均未見(jiàn)異常。因肺炎出院修養(yǎng)期間，家長(zhǎng)迫使患兒在家隔離，多時(shí)孤獨(dú)一人，再加上飲食上多肥甘厚味，導(dǎo)致患兒肺氣未復(fù)，脾胃又傷，氣機(jī)失運(yùn)，化濕生痰，辨病為太息癥，辨證為肺脾兩虛，氣機(jī)不暢，治以健脾益肺，理氣化郁。方藥如下：射干 6 g，麻黃 3 g，杏仁 6 g，桔梗 9 g，防風(fēng) 12 g，茯苓9 g，焦山楂 12 g，萊菔子 9 g，陳皮 9 g，雞內(nèi)金 6 g，百合12 g，枇杷葉 9 g，甘草6 g，大棗2枚。連服5劑，水煎服，每日1劑。并囑家長(zhǎng)服藥期間清淡飲食，多陪伴患兒。1周后患兒復(fù)診，嘆氣基本止，無(wú)胸悶憋氣，清咽較前減少，納增，余無(wú)不適。上方去麻黃、杏仁、百合、枇杷葉，減茯苓用量為6 g，余藥同前，繼服5劑，未復(fù)診，后電話隨診，清咽止，嘆氣未反復(fù)。探吾師用方遣藥，在治療該患兒肺炎喘嗽后遺癥狀的同時(shí)，注重用麻黃、杏仁宣降肺氣，用桔梗、陳皮斡旋中焦脾氣，用百合、茯苓補(bǔ)益肺脾之氣，諸藥合用，共奏健脾益肺，理氣化郁之功。

4 小結(jié)

張景岳謂：“形者神之體，神者形之用。無(wú)神則形無(wú)以活，無(wú)形則神無(wú)以生。故形之肥瘦，營(yíng)衛(wèi)血?dú)庵⑺ィ匀松袼囈?。”說(shuō)明小兒五臟精氣不足，神氣怯弱，加之有些小兒因個(gè)人體質(zhì)因素易反復(fù)呼吸道感染或平素消化不良，癥見(jiàn)間斷咳嗽、有痰或納差、便干等，筆者認(rèn)為這類小兒太息癥的共同證型為肺脾兩虛，氣機(jī)不暢。在梳理氣機(jī)的基礎(chǔ)上加用健脾益肺之品，以恢復(fù)其正常的生理功能，改善患兒情志狀態(tài)，臨床上有一定的療效。通過(guò)分析小兒太息癥與肺脾的關(guān)系，探討了此病從肺脾論治的可能性，為臨床維護(hù)小兒身心健康提供了新思路。