經(jīng)皮球囊擴(kuò)張式覆膜支架置入治療先天性主動脈縮窄的臨床療效分析

金 屏，劉 洋，唐嘉佑，符顯明，金振曉，金 艷，楊 劍，俞世強(qiáng)

先天性主動脈縮窄（coarctation of the aorta，CoA）是一種較少見的先天性心臟血管畸形，臨床上主要通過CT或MRI等影像學(xué)檢查明確診斷。本病患者因長時間上肢高血壓可造成腦出血、心功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不佳，單純CoA患者平均自然壽命僅40歲左右。既往此類患者的唯一治療方式是外科手術(shù)，然而手術(shù)操作較為復(fù)雜，其死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高。近年來經(jīng)皮球囊擴(kuò)張式覆膜支架植入術(shù)是治療CoA的新技術(shù)［1－4］。本研究通過回顧性分析西京醫(yī)院經(jīng)皮球囊擴(kuò)張式覆膜支架植入治療CoA的治療效果，探討其有效性和安全性。

1 資料與方法

1．1 研究對象與資料 共入選2010年1月至2017年12月在西安市空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張式覆膜支架植入術(shù)20例CoA患者臨床資料。 其中男 14 例，女 6 例；年齡（27．68±13．45）歲。常規(guī)測四肢動脈血壓，患者均有不同程度高血壓（右上肢），且下肢血壓一般較上肢血壓低20 mm Hg以上。其中合并室間隔缺損2例，合并有動脈導(dǎo)管未閉2例，均進(jìn)行了同期經(jīng)皮介人封堵治療。1例合并輕度主動脈瓣關(guān)閉不全。術(shù)前行心電圖、超聲心動圖和主動脈CTA檢查明確臨床診斷。常規(guī)手術(shù)前生化檢查，評估患者病情。所有入選患者均已獲得其患者本人及家屬的知情同意，并在手術(shù)知情同意書上簽字。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法 在雜交術(shù)室，患者均取仰臥位，在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)。應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺左橈動脈和右股動脈，分別放置5 F和6 F動脈鞘管。靜脈給予肝素（1 mg／kg）后經(jīng)左側(cè)橈動脈放置豬尾導(dǎo)管至升主動脈造影，多角度投射造影明確縮窄部位、長度、程度、近遠(yuǎn)端主動脈內(nèi)徑、與周圍血管關(guān)系及是否伴有其它血管病變經(jīng)右側(cè)股動脈放置右冠狀動脈導(dǎo)管及超滑泥鰍導(dǎo)絲，導(dǎo)絲導(dǎo)管通過縮窄病變，至升主動脈，并且測狹窄前后主動脈壓差后交換以Lunderquist導(dǎo)絲。選擇合適長度Cheatham－Platinum覆膜支架（CP支架）及合適尺寸雙球囊（balloon in balloon，BIB）導(dǎo)管，體外裝配球囊及覆膜支架，球囊內(nèi)置鋼制保護(hù)內(nèi)芯，應(yīng)用外鞘管保護(hù)支架分別預(yù)置于BIB上。沿Lunderquist導(dǎo)絲置入12 F輸送鞘管、撤出內(nèi)芯，保留導(dǎo)絲，在12 F輸送鞘管內(nèi)送入選擇好的主動脈縮窄專用BIB導(dǎo)管和CP支架系統(tǒng)，定位滿意后釋放支架，經(jīng)紅色接口應(yīng)用高壓手術(shù)注射器推注造影劑進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張；應(yīng)用高壓手推注射器推注造影劑經(jīng)藍(lán)色接口快速全力進(jìn)行外球囊擴(kuò)張，見狹窄處腰征展開，快速回撤注射器；再次造影、測壓，觀察支架位置、形態(tài)，測定狹窄前后主動脈壓，壓差滿意后，撤出導(dǎo)管；股動脈穿刺點(diǎn)用 Per?close ProGlide血管縫合器（美國Abbott公司）縫合，壓迫包扎。

1．2．2 術(shù)后治療與隨訪 患者手術(shù)后至少堅持口服雙聯(lián)抗血小板集聚藥物3個月。術(shù)后3、6、12個月到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，1年后每年門診隨訪。詢問患者一般癥狀改善情況，測量四肢血壓，必要時復(fù)查心臟彩色超聲和主動脈CTA。

1．2．3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 應(yīng)用SPSS 20．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。術(shù)前與術(shù)后收縮壓及血壓差和CoA直徑比較用配對t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

20例 CoA患者均成功完成覆膜支架植入。CoA 處最窄平均直徑由術(shù)前（4．35±2．61）mm 增至術(shù)后即刻（16．84±1．99）mm（P＜0．05），平均跨縮窄收縮壓壓差由術(shù)前（81．29±18．72）mm Hg 下降至術(shù)后（15．52±7．47）mm Hg（P＜0．05）。 平均右上肢收縮壓由術(shù)前（182．05±38．99）mm Hg 下降至術(shù)后（141．95±32．11）mm Hg（P＜0．05）；平均下肢動脈收縮壓由術(shù)前（121．52±27．84）mm Hg 上升至術(shù)后（131．81±32．39）mm Hg（P＜0．05）（病例影像見圖1）。2例患者伴室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉，同期行介入封堵術(shù)，術(shù)后分流完全消失。所有患者血管穿刺點(diǎn)愈合良好，無皮下血腫和血管損傷；無主動脈夾層、動脈瘤、假性動脈瘤等表現(xiàn)。術(shù)后隨訪12個月，患者臨床癥狀明顯緩解；上、下肢收縮壓壓差均＜20 mm Hg。術(shù)后復(fù)查主動脈CTA顯示支架位置、形態(tài)良好，無動脈夾層或動脈瘤等發(fā)生。

3 討 論

CoA是指在動脈導(dǎo)管或?qū)Ч茼g帶附近區(qū)域的先天性主動脈縮窄，約占先天性心臟病的5%～8%。CoA根據(jù)縮窄和動脈導(dǎo)管相對的部位，可分為兩型：導(dǎo)管前型和導(dǎo)管后型。也可按狹窄范圍分為局限性和管狀性縮窄。它的臨床表現(xiàn)因縮窄嚴(yán)重程度、位置以及合并的心內(nèi)畸形而不同。本病的基本病理生理變化為CoA近端血壓升高以及遠(yuǎn)端血壓降低，形成壓差?；颊呖梢蛐墓δ芩ソ?、主動脈破裂、腦出血等并發(fā)癥死亡［5－8］。

CoA主要的治療方法包括外科手術(shù)治療、經(jīng)皮主動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張式覆膜支架植入術(shù)。外科治療曾經(jīng)是CoA的唯一治療方法，但是其手術(shù)較復(fù)雜且存在術(shù)后再狹窄，動脈瘤形成等并發(fā)癥。目前主要是適用于存在復(fù)雜主動脈弓部病變及合并有其他需要外科手術(shù)的心臟病的情況［9－10］。 為了解決外科術(shù)后再狹窄的問題，于1982年發(fā)明了球囊擴(kuò)張成形治療CoA再狹窄的方法。由于操作簡單，死亡率低，以及顯著的術(shù)后即刻縮窄有效緩解效果，此方法曾經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，一些學(xué)者把適應(yīng)證擴(kuò)展到原發(fā)性CoA患者［11］。但是由于不能避免主動脈內(nèi)膜和中層損傷，遠(yuǎn)期存在動脈瘤形成和再縮窄的風(fēng)險。文獻(xiàn)報告經(jīng)皮主動脈球囊擴(kuò)張成形存在較高的遠(yuǎn)期主動脈并發(fā)癥發(fā)生率，限制了其在臨床上的應(yīng)用。

圖1 主動脈縮窄術(shù)前CT、術(shù)中DSA、術(shù)后CT影像

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張式覆膜支架置入術(shù)，是近年來開展治療青少年和成人CoA的新方法。最常用的是CCPS 和 BIB 導(dǎo)管（美國 NuMed 公司）［12－15］。 由于球囊擴(kuò)張式支架硬度高，又帶有覆膜，不僅可以有效抵抗縮窄段血管的彈性回縮力又可以防治夾層的發(fā)生和晚期動脈瘤形成。國外文獻(xiàn)報告有良好的臨床效果。國內(nèi)僅有少數(shù)心臟中心報告了經(jīng)皮球囊擴(kuò)張式覆膜支架置入術(shù)治療 CoA 的臨床效果［1－3，6］。 西京醫(yī)院心血管外科于2010年開始開展經(jīng)皮球囊擴(kuò)張式覆膜支架置入術(shù)治療CoA，至2017年12月共完成20例。本研究結(jié)果顯示，此方法治療CoA具有良好的近、中期效果：病變部位縮窄程度明顯改善，跨縮窄段平均壓差隨之顯著降低；隨訪期間未發(fā)現(xiàn)縮窄再發(fā)生、夾層及動脈瘤形成。

病例的選擇對于經(jīng)皮球囊擴(kuò)張式覆膜支架置入治療CoA的效果非常重要。由于機(jī)體生長發(fā)育，會造成主動脈支架段相對狹窄，所以目前支架置入不適合嬰幼兒和兒童CoA。嬰幼兒和兒童CoA的治療仍以外科手術(shù)為主。對于青少年和成人原發(fā)或再發(fā)CoA的介入治療適應(yīng)證基本同外科手術(shù)，包括以下情況：①縮窄近遠(yuǎn)端動脈峰壓差≥20 mm Hg，②縮窄近遠(yuǎn)端動脈峰壓差≤20 mm Hg但有明顯縮窄或側(cè)支血流的影像學(xué)證據(jù)。在本組病例中，均為年齡大于14歲CoA患者。

關(guān)于支架和球囊的選擇，主要是結(jié)合術(shù)前CTA檢查測量主動脈和術(shù)中DSA造影測量結(jié)果選擇相應(yīng)直徑BIB導(dǎo)管和長度的CCPS覆膜支架。BIB球囊大小一般不超過狹窄直徑的3倍，另外不超過狹窄近端主動脈內(nèi)徑；支架長度應(yīng)覆蓋整個主動脈縮窄段，支架直徑為稍大于縮窄段近與遠(yuǎn)端主動脈直徑，優(yōu)先考慮近端。

綜上所述，適應(yīng)證的掌握及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)對于手術(shù)的成功至關(guān)重要。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張式覆膜支架置入治療青少年及成人CoA近中期療效確切，成功率高，相關(guān)并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步研究。