不同保存液對體外循環(huán)剩余機血保護效果研究

陳 濤，張 鼎，馮建宇，熊紅燕，金振曉，梁宏亮

體外循環(huán)心臟手術后機器余血直接回輸是目前較常用的節(jié)約用血的方法之一，能明顯減少異體輸血［1］。但由于臨床上部分患者術后心功能差或容量負荷過重，延長了自體血回輸?shù)臅r間。而自體血放置時間越長血液破壞越嚴重，自體血回輸對機體引發(fā)一定的不良影響。目前對于剩余機血的保護方法并無一致認識。本研究旨在觀察用血液保存液、紅細胞保存液儲存體外循環(huán)后剩余機血的效果，為臨床上機血保存提供理論依據(jù)與新的思路。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2017年10月至2018年3月西京醫(yī)院心臟外科行體外循環(huán)心臟聯(lián)合瓣膜置換手術患者60例。男性25例，女性35例。年齡42～68（56．2±3．4）歲，體重 45～82（63．8±2．3）kg。

1．2 方法

1．2．1 體外循環(huán)方法 均使用Terumo或Stocket人工心肺機，Terumo或Medtronic進口膜式氧合器，術中行超濾。常規(guī)經上、下腔靜脈插管、主動脈插管建立體外循環(huán)。體外循環(huán)采用醋酸鈉林格液、羥乙基淀粉、紅細胞懸液、血漿等預充，稀釋后患者紅細胞比容（hematocrit，HCT）維持在 0．2～0．3，晶體／膠體比例為0．4～0．6。術中根據(jù)病情采用中度低溫。采用1∶4冷血高鉀停搏液按10～20 ml／kg順灌，間隔時間為30 min，氣血比為 0．8～1．0。 轉流過程中監(jiān)測血氣，隨時調整。體外循環(huán)停止標準同文獻［2］。

1．2．2 標本采集和血氣分析 體外循環(huán)停機后，60例患者用500 ml的無菌空玻璃瓶回收剩余機血，再用3支各10 ml一次性塑料注射器分別從中抽出5 ml剩余機血，隨機分為3組：血液保存液組（A組，n＝60）在5 ml剩余機血中加入1．25 ml血液保存液（每1 000 ml血液保存液含枸櫞酸4．8 g、枸櫞酸鈉13．2 g、葡萄糖 14．7 g）；紅細胞保存液組（B 組，n＝60）在5 ml剩余機血中加入2．5 ml紅細胞保存液（每1 000 ml紅細胞保存液含枸櫞酸0．2 g、枸櫞酸鈉 1．5 g、葡萄糖 7．93 g、磷酸二氫鈉 0．94 g、氯化鈉4．97 g、腺嘌呤 0．14 g、甘露醇 14．57 g）；對照組（C組，n＝60）對5 ml剩余機血不做任何處理。均存放于常溫下，于停機即刻（T1）、放置 30 min（T2）、60 min（T3）、3 h（T4）、6 h（T5）、24 h（T6），由專人用JEM Tremier 3000全自動血氣分析儀測量K＋、Glu及Lac的濃度。

1．3 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 17．0軟件處理。計量資料用平均值±標準差（±s）表示。采用重復測量方差分析和多元方差分析的方法評價組間在不同時間點的差異。P＜0．05表明有顯著性差異，P＜0．01表明有極顯著性差異。

2 結 果

體外循環(huán)時間 91～124（103．2±24．4）min。 三組患者體外循環(huán)時間無顯著性差異。

2．1 K＋含量的變化 各時間點與組間交互效應時間×分組P＜0．05，有交互效應，三組隨時間變化趨勢不同。A組、B組在T2時明顯下降而后逐漸上升，C組于停機后逐漸上升。組內各時間點比較C組于T4開始逐漸升高，T4～T5與T1比有顯著性差別（P＜0．05），T6與 T1 比有極顯著性差別（P＜0．01）。 A組、B組均于T2降至最低后再逐漸上升，T2～T5仍低于T1（P＜0．01），T6于 T1比差別無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。 組間比較在T2～T6 A組、B組與C組比較明顯下降，有極顯著性差別（P＜0．01）。見圖1。

圖1 剩余機血的K＋含量變化趨勢

2．2 葡萄糖含量的變化 各時間點與組間交互效應時間×分組P＜0．05，有交互效應，三組隨時間變化趨勢不同。A組、B組在T2時Glu含量明顯上升而后逐漸下降，C組于停機后逐漸下降。各時間點間比較C組于T3開始Glu含量逐漸下降，T3與T1比有顯著性差別（P＜0．05），T4～T6與T1比有極顯著差別（P＜0．01）。A組、B組Glu含量均于T2升至最高后再逐漸下降，T2～T6均比 T1高（P＜0．01）。組間比較三組Glu含量于T1差別無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），在 T2～T6A 組、B組與 C組比含量明顯上升，有極顯著差別（P＜0．01）。 見圖 2。

2．3 乳酸含量的變化 各時間點與組間交互效應時間×分組P＜0．05，有交互效應，三組隨時間變化趨勢不同。三組增加快慢不同。各時間點間比較C組于T2（P＜0．05）開始逐漸上升，T3～T6與 T1比有極顯著差別（P＜0．01）。A組于 T5開始升高，T5、T6與 T1比有極顯著差別（P＜0．01）。 B 組于T4開始升高，T5、T6與T1比有極顯著差別（P＜0．01）。組間比較三組Lac含量與T1～T5差別無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），在T6 A組與C組比有顯著性差別（P＜0．05）。 見圖 3。

圖2 剩余機血的Glu含量變化趨勢

圖3 剩余機血的Lac含量變化趨勢

3 討 論

本研究表明，體外循環(huán)后剩余機血隨放置時間延長K＋、Lac含量逐漸升高，Glu含量逐漸降低。而加血液保存液或紅細胞保存液后30 min，K＋含量明顯下降而后逐漸上升，24 h還明顯低于對照組。Glu含量明顯上升而后逐漸下降，24 h還明顯高于對照組。Lac含量均隨放置時間延長逐漸升高，到24 h血液保存液組明顯低于對照組。

血液保護一直是體外循環(huán)中非常重要的部分，有很多關于轉機中血液保護的報道。但對剩余機血的保護措施鮮有報道。一般認為體外循環(huán)術后的剩余機血，由于管道、預充液、藥液等多方面的影響，不易保存，應盡早回輸。筆者前期的研究發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)后剩余機血，Lac濃度隨放置時間的延長逐漸升高，pH 值、BE、Glu 和 HCO3－濃度逐漸下降，常溫下3 h后剩余機血已有明顯變化。本研究希望通過用血液保存液或紅細胞保存液保存剩余機血能減慢血液的變化，對剩余機血產生一定的保護作用。

作為探索性研究，在剩余機血中加入血液保存液或紅細胞保存液后Lac含量增加變慢。加入保護液后30 min，K＋含量明顯下降，推測可能與保護液中引起K＋向細胞內轉移有關。有研究表明應激性高血糖與體外循環(huán)心臟手術后死亡率及并發(fā)癥呈線性相關，即使輕度的血糖升高也是死亡率和并發(fā)癥增加的危險因素［3］。但本研究由于保存液中含有大量的Glu，所以Glu含量明顯增高，術后回輸，會使血糖升高，對患者不利。枸櫞酸根離子與血液中的Ca2＋結合形成難以解離的可溶性絡合物枸櫞酸鈣，此絡合物易溶于水但不易解離，使血中Ca2＋減少，凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。但本研究由于保存液中含有枸櫞酸可能會影響凝血功能，增加出血量。有研究發(fā)現(xiàn)維生素E可以明顯增強已成熟應用的血液保存液枸櫞酸鹽和Alserve＇s對紅細胞的保護作用［4］，另外，也有研究采取在血液保護液或紅細胞保護液中添加特殊成份以提高血液保護效果的報道［5－6］，但目前均未證明對剩余機血有確實保護效果。下一步需加強研究，優(yōu)化保存液中成分以改善對剩余機血的保護效果，提高療效。

綜上所述，用血液保存液或紅細胞保存液來保存剩余機血，24 h內K＋含量明顯下降，Lac增加趨勢變慢，可能對剩余機血有一定的保護作用。但同時也出現(xiàn)了高枸櫞酸和Glu含量，回輸后對凝血和血糖可能都有不利影響。所以用血液保存液或紅細胞保存液保存剩余機血并不是理想方法，需進一步深入研究。