脈搏波無創(chuàng)血壓測(cè)量技術(shù)與有創(chuàng)血壓測(cè)量技術(shù)臨床對(duì)比及應(yīng)用前景

袁董瑤 夏彩芬 丁春燕

(張家港市第一人民醫(yī)院 1醫(yī)學(xué)工程處，江蘇 張家港 215600；2 ICU)

脈搏波由心臟產(chǎn)生，其波形和幅度不僅受心臟影響，也會(huì)受外周各級(jí)動(dòng)脈的影響，可反映血壓等心血管系統(tǒng)生理病理狀況〔1〕。脈搏波無創(chuàng)血壓測(cè)量技術(shù)通過連續(xù)測(cè)量壓力變化下脈搏波信號(hào)的變化，準(zhǔn)確連續(xù)地反映心臟和心血管系統(tǒng)重要生理信息，在心血管疾病的預(yù)防和治療發(fā)揮重要作用。在一定程度上解決了張力測(cè)定法與容積補(bǔ)償法裝置復(fù)雜、檢測(cè)難度較大等問題〔2，3〕。有創(chuàng)血壓測(cè)量法是將動(dòng)脈導(dǎo)管從外周動(dòng)脈送至升主動(dòng)脈，測(cè)量中心動(dòng)脈壓，國(guó)際上認(rèn)為是血壓測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，目前已經(jīng)應(yīng)用于各大醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、心臟導(dǎo)管室〔4〕。脈搏波無創(chuàng)血壓測(cè)量技術(shù)與有創(chuàng)血壓測(cè)量相比，具有操作簡(jiǎn)便，安全等優(yōu)勢(shì)，但測(cè)量結(jié)果有無差別尚未可知，本研究擬對(duì)比脈搏波無創(chuàng)血壓測(cè)量技術(shù)與有創(chuàng)血壓測(cè)量技術(shù)的臨床效果及其應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇張家港市第一人民醫(yī)院2016年6月1日至2017年6月1日收治的冠脈造影患者120例，隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組與觀察組各60例，對(duì)照組男27例，女33例，年齡50～70〔平均(63.8±3.4)〕歲，體重指數(shù)(BMI)(22.3±2.1)kg/m2，高血壓45例，非高血壓15例；觀察組男28例，女32例，年齡51～72〔平均(64.6±3.7)〕歲，BMI(21.7±2.2)kg/m2，高血壓47例，非高血壓13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)診斷需行冠脈造影者；(2)無凝血功能異常；(3)無嚴(yán)重肝、腎功能異常；(4)已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有影響血壓的心律失常者，如房顫、期前收縮等；(2)患主動(dòng)脈夾層者；(3)患周圍血管疾?。?4)患肝炎、結(jié)核等慢性疾病者。兩組性別、年齡、BMI、高血壓情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 (1)有創(chuàng)血壓測(cè)量：對(duì)照組在安靜狀態(tài)下取平臥位，局部常規(guī)消毒麻醉后，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，并送入6F鞘管，沿鞘管送入6FJL4.0導(dǎo)管，至腋動(dòng)脈。導(dǎo)管外端置于充滿肝素氯化鈉的管路，并連接壓力傳感器，將壓力傳感器置于腋中線位置，與心臟保持同一水平，與監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)philips 50)連接。將傳感器通大氣調(diào)零，連續(xù)監(jiān)測(cè)升主動(dòng)脈血壓，即中心動(dòng)脈壓。傳感器另一端與肝素氯化鈉溶液相通，準(zhǔn)備隨時(shí)沖洗管路，防止發(fā)生凝血，保持橈動(dòng)脈與壓力傳感器的通暢。血壓6次/例，間隔5 min/次，共測(cè)168次血壓。(2)脈搏波無創(chuàng)血壓測(cè)量：測(cè)量前，囑觀察組患者放松10～15 min，根據(jù)患者的臂圍選擇合適的袖帶尺寸，16 cm×36 cm適用于上臂圍33～42 cm者，16 cm×30 cm適用于上臂圍23～32 cm者。脈搏波電子血壓計(jì)為雙袖帶氣囊結(jié)構(gòu)，上游袖帶氣囊與柯氏音法相同，下游袖帶氣囊為脈搏波探測(cè)器，袖帶導(dǎo)管通過Y形接頭與血壓計(jì)上氣囊相連，將聽頭置于肘窩肱動(dòng)脈處。在測(cè)量血壓期間，應(yīng)確保袖帶氣囊與心臟位于同一高度，并囑患者背部挺直，腿未交叉，血壓6次/例，間隔5 min/次，共測(cè)168次血壓，分別在兩側(cè)肱動(dòng)脈進(jìn)行相同方法測(cè)量。脈搏波電子血壓計(jì)為深圳瑞光康泰科技有限公司生產(chǎn)的RBP-6100型電子血壓計(jì)。

1.3觀察指標(biāo)〔5〕(1)記錄兩組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及脈壓(PP)。MAP=(SBP+2×DBP)/3，可以直接從中心動(dòng)脈壓的脈搏波形記錄(EP-Work Mate)讀取；PP=SBP-DBP。(2)計(jì)算兩組相關(guān)系數(shù)(ICC)，以研究對(duì)象為水平2單位，所測(cè)得的血壓值為水平1單位，采用混合線性模型，指定截距作為隨機(jī)效應(yīng)，計(jì)算出ICC和95%CI。ICC=σB2/(σB2+σE2)，其中σB2表示研究對(duì)象之間的變異，σE2表示誤差變異，ICC越接近1說明兩種測(cè)量方式之間的誤差越小，脈搏波無創(chuàng)血壓測(cè)量技術(shù)的準(zhǔn)確性越高。(3)Bland-Altman分析：計(jì)算脈搏波無創(chuàng)血壓測(cè)量所得的血壓值與有創(chuàng)測(cè)量的均值和差值，一致性界限為差值均值±1.96×標(biāo)準(zhǔn)差，當(dāng)差值的分布服從正態(tài)分布時(shí)，95%的差值應(yīng)位于一致性界限內(nèi)，脈搏波無創(chuàng)血壓測(cè)量技術(shù)的準(zhǔn)確性越高，差值均值越接近0值參考線。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及ICC與Bland-Altman分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組血壓值比較 兩組雙側(cè)SBP、DBP、MAP、PP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血壓值比較

2.2兩組ICC分析 觀察組SBP測(cè)量值與對(duì)照組差值均值為(0.2±3.8)mmHg，ICC為0.98(95%CI0.97～1.00)，DBP的ICC值為0.96(95%CI0.90～0.98)。

2.3兩組Bland-Altman分析 脈搏波無創(chuàng)血壓測(cè)量與有創(chuàng)血壓測(cè)量的差值位于一致性界限內(nèi)，SBP和DBP的差值均值均接近0值參考線。

3 討 論

有創(chuàng)血壓測(cè)量是通過動(dòng)脈穿刺置管，將導(dǎo)管放置于腋動(dòng)脈，直接測(cè)量血壓的方法，能夠完整反映每個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化情況，準(zhǔn)確可靠，能連續(xù)測(cè)量任意時(shí)間點(diǎn)的血壓值，隨時(shí)取值不受外界影響，較無創(chuàng)測(cè)量更加接近真實(shí)值〔6〕。但其局限性在于技術(shù)要求高，操作復(fù)雜且有創(chuàng)。脈搏波無創(chuàng)血壓測(cè)量是一種新型的無創(chuàng)血壓測(cè)量技術(shù)，具有兩大特點(diǎn)〔7～9〕，一是雙袖帶，放在上臂中部，加壓肱動(dòng)脈及探測(cè)壓力，小袖帶放在前臂肘窩前1～2 cm處，探測(cè)橈動(dòng)脈的脈搏波。大袖帶的壓力曲線和小袖帶的脈搏波波形同時(shí)被記錄下來；二是測(cè)量SBP和DBP新方法。脈搏波無創(chuàng)測(cè)量法采用雙氣囊雙傳感器設(shè)計(jì)基于測(cè)量脈搏波(即袖帶下游血流壓力的波動(dòng))在SBP附近的幅度基本呈線性變化，替代判斷柯氏音從無到有的過程，并通過DBP附近若干個(gè)脈搏波的幅度及對(duì)應(yīng)袖帶氣囊的壓力進(jìn)行線性擬合，得出脈搏波幅度為零時(shí)的袖帶氣囊的壓力，此即為理論上的DBP值。當(dāng)袖帶氣囊壓力由大到小變化時(shí)，上游血流脈沖即脈搏波，穿過袖帶氣囊到達(dá)下游的延遲時(shí)間也在由大到小變化，當(dāng)越過DBP點(diǎn)后，此延遲時(shí)間又基本保持不變?；谘舆t時(shí)間在DBP點(diǎn)附近的特性，采用脈搏波延遲時(shí)間的變化拐點(diǎn)，替代判斷柯氏音從有到無的過程，是一種全新無創(chuàng)血壓測(cè)量技術(shù)。

本研究結(jié)果說明脈搏波血壓測(cè)量技術(shù)所測(cè)得的血壓值具有較高的可信度，且?guī)缀跄艽嬗袆?chuàng)血壓測(cè)量。但從結(jié)果來看，脈搏波血壓測(cè)量值在SBP非常接近，DBP總體較有創(chuàng)測(cè)量值稍低。董驍?shù)取?0〕發(fā)現(xiàn)，脈搏波無創(chuàng)血壓測(cè)量技術(shù)所測(cè)得的SBP與水銀血壓計(jì)所測(cè)得的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但DBP會(huì)存在不同程度的低估，本研究顯示脈搏波無創(chuàng)血壓測(cè)量所得的DBP能較好地反映實(shí)際值，與有創(chuàng)測(cè)量差異不明顯，即測(cè)量較準(zhǔn)確。脈搏波電子血壓計(jì)是根據(jù)柯式音法而發(fā)展的無創(chuàng)精密血壓測(cè)量法，理論SBP為血液將要流動(dòng)而還未流動(dòng)時(shí)氣囊袖帶壓力，脈搏波幅值為0，脈搏波是通過測(cè)定波幅值為0時(shí)周圍的氣囊袖帶壓力值，即SBP。在血壓測(cè)量過程中，袖帶的壓力由大到小變化，上游血流壓力到達(dá)下游的延遲時(shí)間也會(huì)由大到小變化，越過DBP點(diǎn)后延遲時(shí)間不變，測(cè)量拐點(diǎn)時(shí)氣囊壓力即DBP〔11〕。從根本上講，脈搏波血壓測(cè)量法只是柯氏音血壓測(cè)量法的改進(jìn)型，通過采用脈搏波替代柯氏音，通過以脈搏波的幅度及延遲時(shí)間替代以柯氏音的出現(xiàn)和消失作為判據(jù)，有效避免了假性高壓和假性低壓的現(xiàn)象，并通過擬合方法，實(shí)現(xiàn)了血壓的不連續(xù)事件的連續(xù)測(cè)量，即測(cè)量精度精確到脈搏兩跳之間，準(zhǔn)確性較高〔12〕。Xu等〔13〕通過對(duì)比Microlife血壓計(jì)和脈搏波血壓計(jì)測(cè)量的血壓值與插管測(cè)出血壓值的差異性發(fā)現(xiàn)以有創(chuàng)血壓學(xué)法測(cè)量作為基準(zhǔn)，與示波法方法做比較，脈搏波血壓計(jì)能提供更精準(zhǔn)的SBP和相似的DBP和平均壓值。本研究結(jié)果提示脈搏波法能準(zhǔn)確反映SBP的實(shí)際大小，而DBP的相關(guān)性相對(duì)欠佳，與顧亞雄等〔14〕研究結(jié)果類似。Andy等〔15〕發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)低估血壓5 mmHg，會(huì)使2 100萬(wàn)人錯(cuò)分到非高血壓人群中，從而喪失了治療高血壓的良好時(shí)機(jī)，所以對(duì)于血壓測(cè)量應(yīng)當(dāng)十分慎重。本研究結(jié)果說明脈搏波無創(chuàng)血壓測(cè)量與有創(chuàng)血壓測(cè)量SBP和DBP無顯著差異，測(cè)量較準(zhǔn)確，與包科等〔16〕研究結(jié)果類似。Bland-Altman分析考慮了隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差的影響，綜合反映出脈搏波法測(cè)量結(jié)果與有創(chuàng)測(cè)量結(jié)果吻合度較高。

目前市場(chǎng)上出現(xiàn)的無創(chuàng)血壓測(cè)量?jī)x器大多采用容積補(bǔ)償法和張力測(cè)定法〔17〕(柯氏音法和示波法)。張力測(cè)定法無法避免在機(jī)體生理環(huán)境變化時(shí)發(fā)生的外力變化，外力和內(nèi)力不平衡而引起的誤差；容積補(bǔ)償法雖然已經(jīng)較為成熟，但無法避免長(zhǎng)時(shí)間測(cè)量時(shí)靜脈充血的影響，較大的血管收縮節(jié)律及難以長(zhǎng)時(shí)間保持局部的壓力等〔18〕。脈搏波無創(chuàng)血壓測(cè)量技術(shù)能明顯克服以上兩種方法裝置復(fù)雜、檢測(cè)難度大等問題，徹底擺脫氣囊對(duì)人體的束縛，提高患者舒適度，且能準(zhǔn)確反映患者血壓狀況，更安全、簡(jiǎn)便。