基于利益相關(guān)者認(rèn)知的廣東省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)調(diào)查分析

林凱程，王媛媛，徐喜榮，李文源*

政策損益補(bǔ)償規(guī)律是指在一項(xiàng)政策中受到損害的利益，應(yīng)由其他的政策予以相應(yīng)補(bǔ)償，以保持社會(huì)利益關(guān)系的平衡。任何一項(xiàng)政策的出臺(tái)和實(shí)施，均無法保證各方利益均得到滿足。在特定的時(shí)空范圍內(nèi)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一旦付諸實(shí)施，必然是在滿足一部分人利益的同時(shí)，損害一部分人的利益。因此，從政策實(shí)踐過程中要求效率和公平相互統(tǒng)一的原則來講，在利益取向中，應(yīng)該是使多數(shù)人普遍受益，而讓獲益最多或受損最大占少部分。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，從優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置、降低醫(yī)院的運(yùn)營成本和患者的就醫(yī)成本出發(fā)，關(guān)于公立醫(yī)院試行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的做法備受關(guān)注。不少學(xué)者就推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的影響因素、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的作用、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)倫理問題、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法律保障問題等進(jìn)行了多方面、多角度的理論探討和定性分析[1-3]。2010-01-01，廣東省率先在全國試行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。廣東各地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況，開展了多種形式的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)探索，也取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。本研究通過對(duì)試點(diǎn)地區(qū)（廣東省廣州市）各利益相關(guān)者對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度、意愿、前景評(píng)價(jià)以及受益與受損的認(rèn)知行為進(jìn)行調(diào)研，對(duì)利益相關(guān)者進(jìn)行政策損益補(bǔ)償分析，為進(jìn)一步推行和完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)做法提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2011年5月—2012年8月，采取便利抽樣方法抽取廣州市15家公立醫(yī)院，按照分層抽樣的方法，依據(jù)職稱（初級(jí)、中級(jí)、副高級(jí)、高級(jí)）選取450名醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查（按多元統(tǒng)計(jì)中樣本量選取原則，樣本量范圍定為問卷?xiàng)l目數(shù)的5～20倍）。同時(shí)采取便利抽樣方法抽取廣州市10家公立醫(yī)院的管理者（主要為醫(yī)務(wù)處或醫(yī)務(wù)科管理者）以及廣州市2所高等醫(yī)科院校從事衛(wèi)生政策研究的專家（主要為衛(wèi)生管理專業(yè)教授）130人進(jìn)行調(diào)查（按多元統(tǒng)計(jì)中樣本量選取原則，樣本量范圍定為問卷?xiàng)l目數(shù)的5～20倍）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～65歲，受過良好高等教育、思維清楚、表述清晰、能自愿配合調(diào)查的醫(yī)師、管理者和衛(wèi)生政策研究專家。排除標(biāo)準(zhǔn)：因心理疾病或語言、聽力障礙、理解能力差等因素不能配合調(diào)查者。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容 針對(duì)醫(yī)師、管理者和衛(wèi)生政策研究專家兩個(gè)群體分別設(shè)計(jì)兩套問卷，通過預(yù)調(diào)查征求意見之后進(jìn)行問卷的修改和完善，最終形成正式調(diào)查問卷。醫(yī)師問卷包括基本信息（性別、年齡、職稱）、調(diào)查內(nèi)容（包括：醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度、對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前景的認(rèn)知、有無多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的想法或沖動(dòng)、認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大受益者為誰、認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大受損者為誰）。管理者和衛(wèi)生政策研究專家問卷包括基本信息（性別、年齡）、調(diào)查內(nèi)容（包括：管理者和衛(wèi)生政策研究專家對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度、對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前景的認(rèn)知、對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的效果評(píng)價(jià)、認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大受益者為誰、認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大受損者為誰）。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查開始前，對(duì)參與調(diào)研的相關(guān)人員進(jìn)行集中統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容有：研究項(xiàng)目概況、內(nèi)容詳解、填表說明、填表注意事項(xiàng)等。課題組成員負(fù)責(zé)對(duì)每天回收的調(diào)查問卷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若不能滿足研究需求，如填寫有誤、缺項(xiàng)漏項(xiàng)則駁回且令調(diào)查員完成補(bǔ)充調(diào)查，否則作廢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性分析方法，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 對(duì)醫(yī)師發(fā)放問卷450份，回收433份，回收率為96.2%，有效問卷425份，有效回收率為94.4%。對(duì)管理者和衛(wèi)生政策研究專家發(fā)放問卷130份，回收125份，回收率為96.1%，有效問卷119份，有效回收率為91.5%。425名醫(yī)師中，男239人（56.2%），女186人（43.8%）；年齡25～65歲，其中＜30歲174人（40.9%），30～39歲163人（38.4%），40～49歲57人（13.4%），50～59歲20人（4.7%），≥60歲11人（2.6%）；職稱：初級(jí)192人（45.2%），中級(jí)129人（30.4%），副高級(jí)63人（14.8%），高級(jí)41人（9.6%）。119名管理者和衛(wèi)生政策研究專家中，男54人（45.4%），女65人（54.6%）；年齡25～65歲，其中＜30歲37人（31.1%），30～39歲54人（45.4%），40～49歲20人（16.8%），50～59歲5人（4.2%），≥60歲3人（2.5%）。

2.2 對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知

2.2.1 醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知 醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度：贊成299人（70.4%），不贊成66人（15.5%），不好說60人（14.1%）；對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前景的認(rèn)知：樂觀218人（51.3%），一般162人（38.1%），不樂觀45人（10.6%）；有無多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的想法或沖動(dòng)：有，很強(qiáng)烈50人（11.8%），有，還可以278人（65.4%），沒有89人（20.9%），一點(diǎn)都沒有8人（1.9%）。

醫(yī)師認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大受益者為患者164人（38.6%），第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)163人（38.4%），醫(yī)師72人（16.9%），所在醫(yī)院22人（5.2%），政府機(jī)構(gòu)4人（0.9%）；醫(yī)師認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大受損者為所在醫(yī)院302人（71.1%），醫(yī)師46人（10.8%），政府機(jī)構(gòu)31人（7.3%），第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)28人（6.6%），患者18人（4.2%）。

2.2.2 管理者和衛(wèi)生政策研究專家對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知 管理者和衛(wèi)生政策研究專家對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度：贊成53人（44.5%），不贊成36人（30.3%），不好說30人（25.2%）；對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前景的認(rèn)知：樂觀42人（35.3%），一般58人（48.7%），不樂觀19人（16.0%）；對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的效果評(píng)價(jià)：好2人（1.7%），一般51人（42.9%），差14人（11.8%），非常差6人（5.0%），不清楚46人（38.6%）。

管理者和衛(wèi)生政策研究專家認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大受益者為醫(yī)師50人（42.0%），患者41人（34.5%），第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)26人（21.9%），政府機(jī)構(gòu)1人（0.8%），所在醫(yī)院1人（0.8%）；管理者和衛(wèi)生政策研究專家認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大受損者為所在醫(yī)院92人（77.3%），患者9人（7.6%），醫(yī)師8人（6.7%），第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)7人（5.9%），政府機(jī)構(gòu)3人（2.5%）。

3 討論

3.1 利益相關(guān)者對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的前景評(píng)價(jià)不一致 本研究結(jié)果顯示，相比55.5%（66/119）的管理者和衛(wèi)生政策研究專家對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持中立或反對(duì)態(tài)度，且64.7%（77/119）的管理者和衛(wèi)生政策研究專家認(rèn)為其前景一般和不樂觀，70.4%的醫(yī)師贊成推行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，51.3%的醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的前景持樂觀態(tài)度。這其中的分歧與各利益相關(guān)者的認(rèn)知及利益博弈有很大的關(guān)系。其中的影響因素本研究認(rèn)為醫(yī)師作為專業(yè)化的精英人才，特別是具有高級(jí)職稱的專家教授，根據(jù)馬斯洛需要層次理論，其在生理需求、安全需求、歸屬與愛的需求等層面的需要獲得滿足之后，注重追求尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)需求，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)抱著較為樂觀的態(tài)度，希望通過自由行醫(yī)得到社會(huì)的認(rèn)可，同時(shí)體現(xiàn)自身的價(jià)值，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果[4-5]較為一致?；颊邔?duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的評(píng)價(jià)度也較高，在現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理的情況下，大部分患者期望有較高知名度的專家能夠主動(dòng)到基層開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以解決其現(xiàn)有的或潛在的醫(yī)療需求[6]?；颊吆歪t(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的評(píng)價(jià)相對(duì)一致，但兩者的利益訴求有所不同，即：患者關(guān)注醫(yī)療資源的可及性以及費(fèi)用問題，醫(yī)師關(guān)注的是物質(zhì)的提高和自身價(jià)值是否得到體現(xiàn)。管理者和衛(wèi)生政策研究專家則對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的評(píng)價(jià)度較低，其中的政策制定者試圖通過試點(diǎn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，再全面推廣，態(tài)度較為謹(jǐn)慎[3]，步子邁的還不夠大，與預(yù)期有所差距。值得注意的是，作為主要的利益相關(guān)者，醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在著保守[7]、消極或抵觸[8]的態(tài)度，主要原因是醫(yī)院對(duì)培養(yǎng)一名高級(jí)職稱專家所需的時(shí)間和周期相對(duì)較長，如果讓本院的高級(jí)職稱醫(yī)師自由行醫(yī)，就會(huì)觸及公立醫(yī)院的核心利益。

3.2 利益相關(guān)者對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的利益分擔(dān)認(rèn)知不一致 本研究結(jié)果顯示，42.0%的管理者和衛(wèi)生政策研究專家認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大的受益者是醫(yī)師，而38.6%的醫(yī)師認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大的受益者是患者，說明管理者和衛(wèi)生政策研究專家與醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中醫(yī)師動(dòng)機(jī)的分析不一致，這也提示在該政策執(zhí)行中要注意醫(yī)師權(quán)利義務(wù)的界定和考核，盡量做到權(quán)責(zé)一致，使利益分配盡量科學(xué)合理化。但管理者和衛(wèi)生政策研究專家與醫(yī)師更多地認(rèn)為在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中最大受損者是所在醫(yī)院，其中原因也許包括所在醫(yī)院花費(fèi)成本所培養(yǎng)的人才需與別人共享，影響醫(yī)院的醫(yī)療秩序和質(zhì)量，沖擊現(xiàn)行的管理制度，核心人才在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中帶走醫(yī)院的核心技術(shù)，對(duì)醫(yī)院的特色品牌造成影響等。提示，衛(wèi)生政策制定者在制定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)的配套措施的過程中，應(yīng)該充分考慮利益受損方的合理訴求，這樣才能最大限度調(diào)動(dòng)其積極性，減少政策推行的阻力。此外，中國社會(huì)調(diào)查所廣東分所與廣東優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)聯(lián)合調(diào)查結(jié)果顯示，社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的期望達(dá)到80.3%[9]。在目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)學(xué)人才匱乏而發(fā)展嚴(yán)重薄弱的情況下，基層老百姓到大城市大醫(yī)院看病所花費(fèi)的時(shí)間成本、醫(yī)療費(fèi)用以及因看病駐留的費(fèi)用普遍較高，其希望大醫(yī)院的專家能夠通過自由行醫(yī)的方式解決其看病難、看病貴的問題[10]，因此患者對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的期望普遍較高。

3.3 利益相關(guān)者對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的利弊分析較一致 趙汝成[11]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院管理者以及臨床醫(yī)師認(rèn)為推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)導(dǎo)致法律糾紛增加、管理工作難度上升、科研能力下降、品牌特色下降等問題。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以促進(jìn)人才的合理流動(dòng)，盤活區(qū)域醫(yī)療資源，方便患者，有助于緩解群眾“看病難，看病貴”的問題，但醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)影響醫(yī)療秩序，增加醫(yī)院管理難度、增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，影響醫(yī)療質(zhì)量以及加大政府的監(jiān)督難度。

4 政策補(bǔ)償分析建議

4.1 針對(duì)公立醫(yī)院的政策補(bǔ)償

4.1.1 建立符合公立醫(yī)院發(fā)展的人才培養(yǎng)體系 醫(yī)院要培養(yǎng)一名醫(yī)療技術(shù)、科研水平等全面發(fā)展的高級(jí)職稱醫(yī)師需要投入大量資源，諸如剛畢業(yè)后幾年的規(guī)范化培訓(xùn)、上級(jí)教授的幫帶指導(dǎo)、資助其到國內(nèi)外標(biāo)桿醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)等，以及為其科研學(xué)術(shù)提供實(shí)驗(yàn)室、設(shè)備、費(fèi)用等條件。高級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，意味著公立醫(yī)院花費(fèi)相當(dāng)多的時(shí)間、精力和費(fèi)用培養(yǎng)出來的醫(yī)師，要無償與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享，公立醫(yī)院從其自身角度出發(fā)，不愿意也不可能讓高級(jí)職稱醫(yī)師外出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[12]。因此，如果放開醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生行政主管部門與人力資源和社會(huì)保障部應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)人才培養(yǎng)任務(wù)，建立一套由“單位人”轉(zhuǎn)向“社會(huì)人”的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。

4.1.2 建立責(zé)權(quán)利對(duì)等的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處理機(jī)制 醫(yī)院管理者普遍不支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，原因之一是擔(dān)心多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師會(huì)影響其在本院的本職工作，沖擊到本院正常的工作秩序和管理，以及增加醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的可能性。因此，在實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)充分溝通，明確界定多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與涉及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間的權(quán)責(zé)，并制定因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的處理程序和規(guī)定[13]，如涉及科研成果歸屬問題、醫(yī)療責(zé)任的分擔(dān)比例等。只有建立責(zé)權(quán)利對(duì)等的合同約定，才有可能讓醫(yī)院管理者給予支持，否則當(dāng)意外發(fā)生，利益受損最大的仍是公立醫(yī)院[14]。

4.2 針對(duì)醫(yī)師的政策補(bǔ)償

4.2.1 建立有助于引導(dǎo)醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的職稱評(píng)價(jià)體系 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要目的是推動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，合理配置區(qū)域衛(wèi)生人才資源，最大限度幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，同時(shí)為全科醫(yī)生的培養(yǎng)、成長提供平臺(tái)和機(jī)會(huì)。2002年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（原衛(wèi)生部）等七部委下發(fā)了《關(guān)于城市衛(wèi)生支援農(nóng)村衛(wèi)生工作的意見》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕316號(hào)）[15]，明確提出“地（市）級(jí)以上政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生在晉升主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師之前，必須到縣級(jí)政府舉辦的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院累計(jì)服務(wù)一年”。如果將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與職稱評(píng)價(jià)進(jìn)行掛鉤，并且在政策規(guī)定中建立醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的導(dǎo)向，不僅能夠真正促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，而且還可以解決醫(yī)師的職稱問題，起到充分調(diào)動(dòng)醫(yī)師積極性的作用。

4.2.2 發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供良好的發(fā)展環(huán)境 良好的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)環(huán)境主要有兩方面：一是建立全方位的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)監(jiān)管平臺(tái)，讓醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)處在陽光、公開的監(jiān)督之中。要充分發(fā)揮醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)和醫(yī)學(xué)會(huì)的監(jiān)管作用[16]。衛(wèi)生行政部門可以授權(quán)行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中的相關(guān)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管。如醫(yī)師協(xié)會(huì)可以負(fù)責(zé)組織申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)、準(zhǔn)入條件審核、違規(guī)行為的登記、淘汰機(jī)制的建立等，醫(yī)院協(xié)會(huì)可以負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部關(guān)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度建設(shè)的監(jiān)督、協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的相關(guān)活動(dòng)、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的行為，醫(yī)學(xué)會(huì)可以負(fù)責(zé)因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛的協(xié)調(diào)處理。發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的作用，要做到責(zé)權(quán)利一致，防止流于形式。二是行業(yè)協(xié)會(huì)要為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師提供公平的學(xué)術(shù)兼職機(jī)會(huì)。作為“單位人”的醫(yī)師由于依托單位強(qiáng)大的科研平臺(tái)，容易在學(xué)術(shù)兼職上獲得更多同行的承認(rèn)，一旦醫(yī)師進(jìn)行了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，處于“半社會(huì)人”或“社會(huì)人”狀態(tài)，其進(jìn)行科研的條件和平臺(tái)就相對(duì)少、窄，因而社會(huì)學(xué)術(shù)兼職的機(jī)會(huì)就相對(duì)較少。因此，為充分調(diào)動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極性，行業(yè)協(xié)會(huì)要為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師創(chuàng)造更多的學(xué)術(shù)兼職條件。

4.3 針對(duì)患者的政策補(bǔ)償

4.3.1 建立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入和淘汰機(jī)制 良好的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)約束機(jī)制，是保證醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)質(zhì)量和效果的前提，也是患者所關(guān)注的。衛(wèi)生行政部門要制定科學(xué)可行的考核方案，明確規(guī)定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的準(zhǔn)入、準(zhǔn)出條件，對(duì)不符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)條件者堅(jiān)決不給予辦理，對(duì)符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)條件的醫(yī)師要進(jìn)行綜合考核，經(jīng)考核合格后方可在區(qū)域內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，同時(shí)要與醫(yī)師簽訂多點(diǎn)執(zhí)業(yè)協(xié)議，主要是規(guī)范多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的權(quán)利和義務(wù)，在保障多點(diǎn)執(zhí)業(yè)質(zhì)量的同時(shí)切實(shí)保護(hù)醫(yī)師的合法權(quán)益。準(zhǔn)出條件的設(shè)定主要是對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中，出現(xiàn)的違反協(xié)議規(guī)定的行為給予相應(yīng)的懲罰，有助于建立長效的淘汰機(jī)制，保持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)隊(duì)伍的活力和素質(zhì)，同時(shí)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核應(yīng)該建立信用檔案，與醫(yī)師個(gè)人的職業(yè)前途緊密聯(lián)系。

4.3.2 配套措施到位，確保質(zhì)量與安全 作為患者，希望醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能解決其看病難、看病貴的問題，同時(shí)確保質(zhì)量與安全。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有效實(shí)施離不開分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、全科醫(yī)學(xué)等配套制度的相互作用。比如可以通過實(shí)施區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體工程[17]，借助大型公立醫(yī)院的龍頭作用實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，這樣由于區(qū)域距離半徑相對(duì)短、聯(lián)系相對(duì)緊密、應(yīng)急處理反應(yīng)快等優(yōu)勢使得醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的可及性較好，同時(shí)在區(qū)域內(nèi)可以通過建立通暢的分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益進(jìn)行有效捆綁，減少醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻力以及更好解決醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中因下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備大型手術(shù)條件導(dǎo)致病情耽誤等問題，且可以通過區(qū)域內(nèi)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)建立較為可行的人才幫帶扶機(jī)制，培養(yǎng)一批可勝任的全科醫(yī)學(xué)人才，逐步提高區(qū)域內(nèi)整體的醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)能力。

綜上所述，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生狀況和特點(diǎn)決定了衛(wèi)生政策實(shí)施的可行性和科學(xué)性，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)認(rèn)知情況的調(diào)研能夠集中反映醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施過程中的問題和矛盾的焦點(diǎn)，使得該政策實(shí)施過程中的控制和完善有更加客觀、科學(xué)的根據(jù)，更好為決策提供參考。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)涉及多方利益，要進(jìn)一步創(chuàng)新人才管理機(jī)制，探索建立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的激勵(lì)、約束舉措，真正使醫(yī)師由“單位人”向“社會(huì)人”轉(zhuǎn)變。

本課題研究的不足和今后的展望：問卷調(diào)研的時(shí)間為廣東省試行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之后的1年多到2年內(nèi)，距離目前時(shí)間較長，但同時(shí)也說明了從廣東省試行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)至今，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍存在“叫好不叫座”的局面。此外，前期的問卷調(diào)查考慮到該政策較新，患者知曉度低且調(diào)查量較大等原因而未對(duì)患者群體進(jìn)行調(diào)研，以及缺乏對(duì)民營醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)研的渠道，不清楚患者、民營醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的期待以及看法。今后，將擴(kuò)大樣本范圍，對(duì)患者、民營醫(yī)院等進(jìn)行問卷調(diào)查，了解其對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的期待和看法，以期收集更加全面的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)數(shù)據(jù)，為推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策制訂提供決策參考。

作者貢獻(xiàn)：李文源進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文的修訂；徐喜榮進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；林凱程進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；林凱程、李文源進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王媛媛負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。