我國(guó)腦卒中社區(qū)管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策探討

溫俊程，曹春水

隨著人口增長(zhǎng)，以及老齡化、城鎮(zhèn)化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)腦卒中患病率及病死率持續(xù)上升，農(nóng)村高于城市[1]?！吨袊?guó)腦卒中防治報(bào)告2017》概要指出，目前中國(guó)腦卒中患病人數(shù)已達(dá)1243萬(wàn)，每年新發(fā)腦卒中患者持續(xù)增加，腦卒中高危人群防治刻不容緩，已成為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動(dòng)、肥胖、不合理膳食、吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)等是腦卒中的危險(xiǎn)因素。預(yù)防腦卒中，需要早期檢查，早期干預(yù)；腦卒中患者需進(jìn)行康復(fù)治療及健康管理。近年來(lái)我國(guó)各地區(qū)陸續(xù)開(kāi)始對(duì)社區(qū)腦卒中不同危險(xiǎn)分層人群及腦卒中患者進(jìn)行健康管理，并取得了一定效果，但仍存在一些問(wèn)題，制約腦卒中的社區(qū)管理。為促進(jìn)社區(qū)腦卒中不同危險(xiǎn)人群及腦卒中患者的健康管理順利開(kāi)展，本文結(jié)合實(shí)際存在的問(wèn)題及相應(yīng)的對(duì)策進(jìn)行綜述。

1 目前我國(guó)腦卒中社區(qū)管理中存在的主要問(wèn)題

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中腦卒中的健康教育不足 郝平[3]和王雪芹等[4]調(diào)查研究表明，社區(qū)人群對(duì)腦卒中預(yù)防知識(shí)普遍不足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)腦卒中的健康教育不足。健康教育不足主要體現(xiàn)在：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)腦卒中患者的健康教育和宣傳工作不到位，健康教育的方式、內(nèi)容單一；（2）與患者的溝通障礙，不能將專業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)譯成社區(qū)人群能理解的語(yǔ)句向居民傳達(dá)；（3）沒(méi)有形成良好的健康教育效果評(píng)價(jià)，把健康教育當(dāng)作形式[5]；（4）部分社區(qū)人群對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)不足，如：不重視危險(xiǎn)因素的篩查，即使篩查出相關(guān)危險(xiǎn)因素，也不愿意去控制危險(xiǎn)因素，改變不良生活習(xí)慣；（5）家屬參與度及患者配合度不高，健康觀念不強(qiáng)，認(rèn)為沒(méi)什么不舒服，也沒(méi)必要去看病。居民對(duì)腦卒中的知曉率低[6-7]，居民不知曉腦卒中危險(xiǎn)因素，尤其是對(duì)腦卒中早期癥狀的識(shí)別及早期治療缺乏緊迫感，因而不能積極參與和配合腦卒中的社區(qū)管理，導(dǎo)致腦卒中延遲治療及不能得到有效防范，以致錯(cuò)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)。同時(shí)提示在社區(qū)健康教育中應(yīng)將腦卒中危險(xiǎn)因素作為健康教育重點(diǎn)。

1.2 醫(yī)療人員不足及其對(duì)腦卒中診治技術(shù)水平偏低 目前我國(guó)慢性病患者每年呈逐漸上升趨勢(shì)[8]，社區(qū)醫(yī)療人員遠(yuǎn)滿足不了慢性病管理的需求。根據(jù)《中國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)發(fā)展報(bào)告（2018）》[9]顯示，截至2016年底，全科醫(yī)生的數(shù)量是20.91萬(wàn)，結(jié)合國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等七部委頒布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[10]，1位全科醫(yī)生面臨簽約上萬(wàn)人，工作量及壓力巨大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合格的全科醫(yī)生數(shù)量不足將難以完成腦卒中管理目標(biāo)。此外，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的人力資源結(jié)構(gòu)不合理[11]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷水平、職稱低。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中防治知識(shí)知曉率較低、康復(fù)管理能力欠缺、對(duì)腦卒中的緊急處置應(yīng)對(duì)意識(shí)較差[12-14]。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)的健康教育培訓(xùn)，外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，專業(yè)素質(zhì)不達(dá)標(biāo)，加上基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對(duì)落后，設(shè)備陳舊，診治技術(shù)不規(guī)范，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度不高，不愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

1.3 對(duì)腦卒中患者健康檔案管理不足、隨訪制度不完善 腦卒中健康檔案是社區(qū)全科醫(yī)生和護(hù)士開(kāi)展全科診療的有力參考，全科醫(yī)生可以方便地通過(guò)健康檔案獲取腦卒中患者的基本病歷資料，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪、生活管理、用藥指導(dǎo)等。雖然健康檔案的建立和管理在逐步完善，但在現(xiàn)階段還存在以下問(wèn)題：（1）社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)人群健康檔案宣傳力度不夠及積極性不高，使得居民不理解健康檔案帶來(lái)的好處，認(rèn)為健康檔案泄露隱私，降低居民健康檔案信息的真實(shí)性及準(zhǔn)確性[15]；（2）居民健康檔案的利用率不高[16]，仍有部分社區(qū)醫(yī)院以紙質(zhì)版形式建立健康檔案，沒(méi)有建立電子健康檔案，即使有電子檔案的社區(qū)醫(yī)院，但與上級(jí)醫(yī)院未建立好資源共享平臺(tái)；（3）健康檔案管理的資源不足：政府對(duì)健康檔案的資金投入不足，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不足，基礎(chǔ)硬件設(shè)施嚴(yán)重短缺，導(dǎo)致健康檔案資料信息不全；（4）人口流動(dòng)性大，居民的流動(dòng)導(dǎo)致重復(fù)建檔或漏掉建檔，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的連續(xù)有效的跟蹤隨訪及管理[17]；（5）健康檔案管理不規(guī)范，檔案信息沒(méi)有及時(shí)更新，甚至數(shù)據(jù)虛假，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)建檔具體實(shí)施、檔案管理不規(guī)范及隨訪不及時(shí)等[18]；（6）社區(qū)醫(yī)務(wù)人員缺乏健康檔案管理知識(shí)，未進(jìn)行專門培訓(xùn)；（7）健康檔案的建立監(jiān)督制度不完善，部分社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)健康檔案重要性認(rèn)識(shí)不足，積極性不高[19]。

1.4 雙向轉(zhuǎn)診制度不完善，醫(yī)院-社區(qū)-家庭不能有效銜接2015年國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[20]，但社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀并不理想。阻礙分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的主要原因：（1）因社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源缺乏、技術(shù)水平落后，大部分患者及家屬只信任大醫(yī)院，直接就診上級(jí)醫(yī)院，在上級(jí)醫(yī)院治療及康復(fù)好轉(zhuǎn)后，也不愿轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)治療或隨訪等[21]；（2）醫(yī)保制度的缺陷，雖然醫(yī)保采取了設(shè)置起付線和傾斜報(bào)銷比例等措施，但并沒(méi)有建立起有效的轉(zhuǎn)診控制約束[22]；（3）缺乏有效的雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管機(jī)制，以及強(qiáng)有力的政府干預(yù)，不能充分落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度[23]；（4）上下級(jí)醫(yī)院缺乏信息共享平臺(tái)，導(dǎo)致醫(yī)療資源沒(méi)有得到充分利用；（5）沒(méi)有相對(duì)統(tǒng)一的腦卒中轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。以上原因?qū)е码p向轉(zhuǎn)診實(shí)施困難[24]。另一方面，受大型綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源遠(yuǎn)不能滿足患者長(zhǎng)期的康復(fù)需求和家庭經(jīng)濟(jì)水平的限制，腦卒中病情穩(wěn)定后，有部分患者選擇回到社區(qū)或家庭繼續(xù)進(jìn)行住院治療及早期康復(fù)治療，但是由于社區(qū)腦卒中患者的連續(xù)性康復(fù)治療系統(tǒng)仍不完善，患者慢性病醫(yī)療及康復(fù)不能有效實(shí)施，使連續(xù)康復(fù)在我國(guó)實(shí)施的推廣性、可及性不強(qiáng)。

1.5 家庭-社會(huì)對(duì)腦卒中患者支持力度不夠 家庭、社區(qū)、社會(huì)的關(guān)心和支持，能夠促進(jìn)患者的心理社會(huì)適應(yīng)及身心健康，社會(huì)支持度越高，越有利于提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。根據(jù)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果，腦卒中患者社會(huì)支持水平較低[25-26]，

支持情況還與家庭經(jīng)濟(jì)情況、婚姻、年齡、學(xué)歷、文化水平、病程等有關(guān)[27]。在基層社區(qū)家庭中，年輕人外出務(wù)工，留守家中的大部分為老年人，家庭支持力度不夠，交流不多，腦卒中患者得到家人的關(guān)愛(ài)支持不夠。腦卒中患者需后續(xù)康復(fù)治療，長(zhǎng)期口服抗血小板藥物及他汀類藥物，低收入人群的醫(yī)療費(fèi)用難以支持，后續(xù)治療難以保障，低收入家庭腦卒中患者更容易產(chǎn)生抑郁焦慮等癥狀[28]。對(duì)腦卒中后期遺留的一系列問(wèn)題，社會(huì)關(guān)注不夠，社會(huì)保障體系不完善，醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用額度有限，社區(qū)康復(fù)能力及條件跟不上，使得腦卒中患者不能得到進(jìn)一步的康復(fù)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中患者心理方面可能關(guān)注不夠，使得心理問(wèn)題沒(méi)有得到干預(yù)。

2 對(duì)策

2.1 開(kāi)展腦卒中健康教育 首先社區(qū)醫(yī)務(wù)人員需要認(rèn)識(shí)健康教育的重要意義，掌握腦卒中的相關(guān)知識(shí)；定期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)開(kāi)展健康教育講座，社區(qū)人群的健康教育形式可以多樣化、內(nèi)容豐富[29]，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可將腦卒中防治等相關(guān)知識(shí)制作成健康教育小冊(cè)子等以供人群閱讀，也可以電話咨詢、黑板報(bào)、錄像視頻播放、微信平臺(tái)等形式推送腦卒中防治知識(shí)，結(jié)合具體事例，生動(dòng)形象地把腦卒中防治知識(shí)傳達(dá)給社區(qū)人群，而且應(yīng)該針對(duì)社區(qū)不同年齡、文化水平、危險(xiǎn)組人群等進(jìn)行個(gè)體差異化健康教育。同時(shí)還要注重社區(qū)人群的心理、文化、社會(huì)的適應(yīng)能力[30]。通過(guò)不同教育形式給社區(qū)人群普及腦卒中的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、防控措施、治療及康復(fù)知識(shí)等。特別是加強(qiáng)患者對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素的重視[31-32]，控制血壓、血糖、血脂、戒煙限酒、健康飲食，建議患者根據(jù)個(gè)人興趣愛(ài)好及身體狀況，每天進(jìn)行適當(dāng)體力活動(dòng)。腦卒中患者控制好危險(xiǎn)因素，以免再次發(fā)生腦卒中，堅(jiān)持日常生活能力訓(xùn)練、言語(yǔ)功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等。健康教育貫穿于腦卒中管理全過(guò)程[33]。重視教育效果評(píng)估，了解社區(qū)人群對(duì)腦卒中防治知識(shí)的掌握情況及接受水平、實(shí)施結(jié)果，從而及時(shí)調(diào)整健康教育策略，最終更好地服務(wù)于社區(qū)人群，因此健康教育工作應(yīng)該納入單位工作考核評(píng)比內(nèi)容，建立開(kāi)展健康教育工作的監(jiān)督與激勵(lì)機(jī)制。

2.2 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力資源建設(shè)及提升醫(yī)務(wù)人員的水平 培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員是保障社區(qū)腦卒中防治與公共衛(wèi)生一體化的長(zhǎng)效機(jī)制；政府應(yīng)制定激勵(lì)機(jī)制、提高工資待遇、職稱晉升等措施，引進(jìn)全科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、心理醫(yī)生等人才，以加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力資源建設(shè)，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的人力資源結(jié)構(gòu)和水平[34]。此外社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)積極開(kāi)展針對(duì)性的培訓(xùn)，如開(kāi)展腦卒中知識(shí)學(xué)習(xí)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)學(xué)習(xí)、參加上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)、進(jìn)修，還可以邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家到社區(qū)講課。醫(yī)療衛(wèi)生管理者要重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員康復(fù)基本知識(shí)及康復(fù)基本理念的培訓(xùn)，從而提高其腦卒中預(yù)防、治療、保健、康復(fù)的水平和能力。建立腦卒中管理監(jiān)督和激勵(lì)機(jī)制，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

2.3 建立和完善腦卒中患者健康檔案和有效利用 開(kāi)展衛(wèi)生宣教，宣傳國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)方針政策，讓居民了解公共衛(wèi)生的服務(wù)內(nèi)容，提升居民對(duì)家庭健康檔案建立的認(rèn)識(shí)，積極主動(dòng)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立健康檔案[35-36]；加強(qiáng)人才培養(yǎng)，通過(guò)外出學(xué)習(xí)等形式，提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的健康檔案建立及管理能力，提升健康檔案管理員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)技能，從而提高健康檔案管理的準(zhǔn)確率[37]；完善居民健康檔案管理制度，建立和完善健康檔案管理系統(tǒng)，體檢或就診后資料及時(shí)錄入電腦系統(tǒng)，充分利用電子檔案；加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入，完善相關(guān)配套設(shè)施，保障電子檔案后期維護(hù)及管理[38]；建立統(tǒng)一的健康檔案信息化平臺(tái)，與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行對(duì)接，逐步實(shí)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)院間的合作和資源共享，確保患者較為完整的個(gè)人健康檔案信息互通，達(dá)到充分開(kāi)發(fā)和利用健康檔案信息資源的目的；制定對(duì)健康檔案相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。社區(qū)醫(yī)院不僅需要建立一份真實(shí)可靠的電子信息化健康檔案，而且要對(duì)腦卒中患者進(jìn)行健康管理，因此需要一支具有全科醫(yī)生、保健科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)士等組成的管理團(tuán)隊(duì)，其可以利用患者就診、體檢期間及訪視期間詢問(wèn)病情，了解搜集健康狀況及相關(guān)資料，完善健康檔案，同時(shí)利用好已建立成功的檔案，對(duì)低危人群、中危人群、高危人群、腦卒中患者進(jìn)行不同的管理，制定干預(yù)方案，從而有針對(duì)性地動(dòng)態(tài)隨訪管理和個(gè)體化干預(yù)，對(duì)危險(xiǎn)因素、生活方式、用藥、康復(fù)訓(xùn)練、心理問(wèn)題等進(jìn)行指導(dǎo)及干預(yù)[39-41]。

2.4 充分利用社會(huì)有利條件支持腦卒中的社區(qū)管理 社會(huì)支持不僅是應(yīng)對(duì)疾病及治療過(guò)程中有利的資源，也是影響心理健康的一個(gè)重要因素[42]。建立和完善社會(huì)支持非常必要，應(yīng)該動(dòng)員家庭成員及社會(huì)共同幫助、關(guān)心患者，加大社會(huì)支持力度。開(kāi)展社會(huì)活動(dòng)，讓康復(fù)的患者分享自身康復(fù)經(jīng)驗(yàn)心得，讓其盡快進(jìn)入社會(huì)角色。家庭功能作為社會(huì)支持的重要組成部分，家庭成員應(yīng)該提供精神、生活、經(jīng)濟(jì)支持，家庭成員應(yīng)多陪伴腦卒中患者。對(duì)腦卒中患者進(jìn)行心理康復(fù)，給予安慰、解釋、鼓勵(lì)和勸告等，使其正確認(rèn)識(shí)疾病，針對(duì)不同功能障礙，制定康復(fù)治療方案，增強(qiáng)繼續(xù)康復(fù)的信心[43]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該運(yùn)用日常生活自理能力量表、腦卒中生存質(zhì)量量表評(píng)估患者的自理能力及生存質(zhì)量，并盡早進(jìn)行干預(yù)。因此家庭、朋友和醫(yī)護(hù)人員等的理解與支持，讓腦卒中患者可以鼓起勇氣正面應(yīng)對(duì)疾病，加強(qiáng)對(duì)自身疾病的了解，形成良好的疾病認(rèn)識(shí)，提高患者的依從性，改善腦卒中患者的抑郁狀態(tài)[44-45]。

2.5 加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭腦卒中一體化治療與康復(fù) 如何合理有效地利用衛(wèi)生資源以滿足不斷增長(zhǎng)的公共衛(wèi)生保健服務(wù)需求，已成為我國(guó)醫(yī)療改革的關(guān)注點(diǎn)之一[46]。雙向轉(zhuǎn)診制度是保證腦卒中患者獲得持續(xù)和全程醫(yī)療和康復(fù)的重要手段[47]。因此應(yīng)該采取各種有效措施，建立和完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，建立三級(jí)醫(yī)院-二級(jí)醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)體系，形成分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、有序就醫(yī)的新格局[48-49]，合理利用醫(yī)療資源。全科醫(yī)生與專科醫(yī)生分工合作，全科醫(yī)生根據(jù)病情需要將患者轉(zhuǎn)往?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院進(jìn)行有效搶救治療，?？漆t(yī)生在患者診斷明確或病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)或基層延續(xù)康復(fù)治療及隨診。只有保證成功的雙向轉(zhuǎn)診，才能使患者既得到全面、持續(xù)性的照顧，又能在病情變化時(shí)得到及時(shí)的診斷和治療[50]。雙向轉(zhuǎn)診有利于腦卒中患者及時(shí)就診、縮短就診時(shí)間、避免延誤病情、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用等[51]，有助于促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，也有助于促使全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮更大的作用。同時(shí)利用共享平臺(tái)對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)、遠(yuǎn)程會(huì)診，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的腦卒中診治水平，也可以對(duì)腦卒中患者進(jìn)行跟蹤隨訪，利用信息共享，積累科研數(shù)據(jù)資源，促進(jìn)腦卒中患者管理進(jìn)一步評(píng)價(jià)[52-53]。為了保障雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施，國(guó)家要完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高基層醫(yī)保報(bào)銷比例，調(diào)整醫(yī)療政策，向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜[54]。建立激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)院與社區(qū)之間開(kāi)展慢性病的雙向轉(zhuǎn)診，提升社區(qū)的慢性病管理能力。

目前我國(guó)腦卒中患者不斷增加，腦卒中防治工作是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，而且面對(duì)社區(qū)管理中仍存在諸多問(wèn)題，因此對(duì)腦卒中開(kāi)展有效的健康管理十分重要，并且在“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”指導(dǎo)下進(jìn)行健康管理，將主動(dòng)、全面、連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)提供給患者，減少腦卒中的發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生，改善腦卒中患者心理狀態(tài)，提高自信心，同時(shí)促進(jìn)神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：溫俊程進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)/資料收集及整理，撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；溫俊程、曹春水進(jìn)行文章的可行性分析及論文的修訂；曹春水負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。