王耀光教授從三焦論治癃閉經驗*

萬穎穎，王耀光

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主要癥狀的一種病癥，臨床患者痛苦不已，癃閉多由于腎與膀胱氣化功能失調所致。癃閉之名首見于《內經》，《素問·宣明五氣》：“膀胱不利為癃，不約為閉?！蔽麽t(yī)常見于各種原因所致的尿潴留，如前列腺增生、尿道結石、急慢性腎功能衰竭等。王耀光教授認為癃閉主要是三焦氣化不利引起水液代謝障礙所致，在臨床從三焦辨證角度來論治癃閉，三焦分為上焦、中焦、下焦，癃閉也可以分為上癃、中癃、下癃。王耀光教授是天津中醫(yī)藥大學博士研究生導師，天津市中青年名中醫(yī)，全國第六批名老中醫(yī)藥經驗繼承工作指導老師，師從名老中醫(yī)黃文政教授、呂仁和教授、薛伯壽教授、張伯禮教授、張大寧教授，從事中醫(yī)臨床及教研工作近30年，在各種腎臟病的研究和治療上有豐富的臨床經驗和獨特見解。筆者在跟師過程中，有幸聆聽王教授教誨，現將其治療癃閉的經驗整理如下。

1 病因病機

“三焦者，決瀆之官也?！蔽迮K六腑之氣血津液運行代謝依賴于三焦的氣化調節(jié)。外邪侵襲，飲食不節(jié)，脊髓損傷，久病年老體虛等皆能導致三焦氣機疏利失常，氣血津液代謝障礙，腎與膀胱氣化失司而發(fā)為癃閉。王耀光教授從三焦辨證角度將癃閉分為上癃、中癃、下癃。

1.1 上癃 王教授認為，上癃病位在肺、腦、膀胱，與肝、腎有關。在上焦感受溫熱邪毒，肺燥津傷，或腦部損傷，瘀阻氣滯，皆會影響人體氣機運行，上焦之氣郁滯，則下焦腎與膀胱氣化失司而致癃閉。

1.1.1 肺熱壅盛證 溫熱邪毒侵襲人體，“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。”故首犯于肺，肺燥津傷，水源枯竭；肺主行水，外邪犯肺，肺氣行水功能失常，肺氣肅降失司，三焦氣化不利，無法將水液下輸膀胱，則尿液無源，形成癃閉。李用粹在《證治匯補·癃閉》中說：“癃閉有肺中伏熱，不能生水而氣化不施者?！?/p>

1.1.2 腦性癃閉 指由于各種原因，如中風、腦外傷等致腦部損傷，瘀阻脈絡，氣機失常。腦為腦髓匯聚而成，《靈樞·海論》說：“腦為髓之?！薄９拭八韬！?。腦為“元神之府”，主感覺運動，腦髓損傷則神不全，神不全則氣不行；瘀血阻滯氣機，氣機升降失常則運動失序，三焦氣化失司，水液代謝障礙，形成癃閉。

1.2 中癃 中焦為氣機升降之樞紐，若中焦氣機斡旋失司，則一身上下之氣運行失常而發(fā)為癃閉。飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾氣不升，濁陰不降；肝郁氣滯，疏泄失司，三焦氣機升降失常；脊髓損傷，督任二脈受損，小便失司。病位在肝、脾、膀胱，與腎有關。

1.2.1 脾氣虛證 飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾主運化水谷，運化失司，水源枯竭；脾主升清，“脾氣散經，上歸于肺”，脾氣不升，則肺無法將水液下輸膀胱，濁陰不降，氣化無權，尿液無源，形成癃閉[1]。

1.2.2 肝郁氣滯證 憂思、緊張等情志變化致肝郁氣滯，肝主疏泄失司，三焦氣機升降失常，導致水液代謝障礙，小便不通或通而不爽，形成癃閉。朱震亨曾于《格致余論·陽有余陰不足》曰：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！盵2]

1.2.3 脊髓損傷引起的癃閉 《靈樞經·寒熱病》：“身有所傷，血出多，及中風寒，若有所墮墜，四支懈惰不收，名曰體惰?！庇捎谕鈧饸鉁觥⒔浢}受損或機體氣血虧虛、經脈失養(yǎng)導致脊髓損傷，經脈受損，督任二脈，一源二岐，行于軀體之中央，共同調控機體的氣血經絡，二脈受損，則小便失司，形成癃閉[2]。

1.3 下癃 王教授認為，下癃多為虛實夾雜，本在腎虛，標在濕熱，血瘀。病位在腎、膀胱，與脾有關。在下焦?jié)駸醿冉Y膀胱，膀胱氣化不利；瘀血結塊，阻塞尿道，形成癃閉；久病者或老年者腎虛，腎之蒸騰氣化功能失司，膀胱開合功能失常。

1.3.1 膀胱濕熱證 外感濕熱之邪或內生濕熱侵襲膀胱，膀胱司開合，為“州都之官”“津液之腑”，濕熱內結膀胱，膀胱開合失司，尿液排泄失常，則小便點滴不通，或量少而短赤灼熱，小腹脹滿，形成癃閉。巢元方在《諸病源候論·小便不通候》中說：“熱入于胞，熱氣大盛，故結澀，令小便不通，小腹脹滿氣急?！?/p>

1.3.2 腎虛血瘀證 病久體虛者或年老體衰者，多損傷腎陽，腎主水液，腎之蒸騰氣化功能失司，則膀胱開合功能失常；病久者和年老者多氣虛，氣虛則無力推動血液運行，血液易瘀滯形成結塊，阻塞尿道，形成癃閉。消渴日久，易耗傷腎陰，“無陰則陽無以化”，最終形成癃閉。常見于老年男性前列腺增生癥。

老年男性前列腺增生癥 前列腺增生屬于有形之血聚集成結塊，瘀血阻塞尿道，小便難以排出，形成癃閉。王清任《醫(yī)林改錯》：“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也?！盵3]在臨床上，有些老年女性患者也會出現和老年男性前列腺增生癥相似的癥狀，如排尿不暢、小便點滴而出或排尿困難。

《素問·經脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調入道，下輸膀胱。”人體水液代謝是由多個臟腑參與，共同完成的一個復雜生理過程。上焦之肺，為水之上源，宣發(fā)肅降而通調水道；中焦之脾胃，運化并輸布津液于肺；下焦之腎、膀胱，蒸騰氣化，使水液上歸于脾肺，再參與體內代謝，下形成尿液排出體外。三焦具有通行元氣、運化水谷、決瀆水道等功能。此外，肝主疏泄，調暢人體氣機的升降出入，肝的疏泄正常，人體氣機調暢，則三焦氣治，水道通利，氣順則一身之津液亦隨之而順，即“氣行則水行。”故三焦氣機順暢即為“疏”，三焦水液代謝正常即為“利”[4]。三焦氣化，即三焦調節(jié)水液代謝過程。三焦氣化不利，人體氣機升降出入失常，腎與膀胱氣化失常，則水液代謝出現問題，形成癃閉。

腦性癃閉和脊髓損傷引起的癃閉是由于排尿反射中的高級中樞和初級中樞出現不可逆的受損，這些中樞神經對排尿行為具有不同調控功能，當這些中樞損傷時，可引起排尿反射減弱或者消失，使支配膀胱的神經功能失調，尿道內、外括約肌松弛和逼尿肌收縮障礙，導致尿液不能排出，引起尿潴留[5]。老年男性前列腺增生癥是指前列腺增生，突入膀胱或尿道內，膀胱頸部或尿道受到壓迫，引起排尿困難，小便不出。

2 辨證論治

鯀采取“水來土擋”的策略治水，結果治水失??；而大禹認為“治水須順水性，水性就下，導之入海”，則水能夠順利往下流去，水路不會堵塞，通過疏通水道的辦法治水成功。王教授治癃閉效仿大禹治水，認為三焦氣化不利、腎與膀胱氣化失常導致癃閉，提出疏利三焦是癃閉的根本治法，三焦為水液的生成敷布、升降出入的道路，三焦氣治，則脈絡通而水道利。在疏利三焦的基礎上，根據癃閉的病機、所屬的三焦部位病因，中藥與針灸聯(lián)合分以治之。

2.1 上癃

2.1.1 清肺泄熱，通利小便 由于肺熱壅盛，肅降失司，三焦氣化不利，水道不利，表現為小便不暢或點滴而出，咽干口渴，呼吸急促，咳嗽，舌紅，苔薄黃，脈數。治法治則以清肺泄熱，通利小便為主，方用清肺飲、葶藶大棗瀉肺湯等，臨床加減可用杏仁、桔梗等以宣肺，“提壺揭蓋”。

2.1.2 醒腦開竅，化痰祛瘀 由于腦部損傷，瘀阻脈絡，氣機失常，三焦氣化失司，水道不利，表現為小便點滴而出或小便不通，尿量明顯減少，半身不遂，偏身感覺異常，或神識不清，或口舌歪斜，言語蹇澀或不語。治療上針藥結合療效明顯，中藥治療以扶正祛邪，標本兼顧，平肝息風、化痰祛瘀與養(yǎng)肝腎、益氣血并用，如補陽還五湯或地黃飲子合五苓散加減。針灸治療以國醫(yī)大師石學敏的醒腦開竅、醒神調氣針法，用醒腦開竅法先醒其神[6-7]，配以關元、氣海、秩邊，促使膀胱排尿肌功能及膀胱氣化功能恢復，正常尿液則自能排出[8]。

2.2 中癃

2.2.1 升清降濁，通利小便 由于脾氣不升，濁陰不降，臨床表現為小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢，神疲乏力，納呆，氣短聲低，舌淡苔薄，脈細弱。治以升清降濁，通利小便，方用補中益氣湯合五苓散加減。

2.2.2 疏肝理氣，通利小便 肝郁氣滯，臨床表現為小便不通或通而不爽，情志抑郁，或心煩易怒，脅腹脹滿，舌紅，苔薄黃，脈弦。治法以疏肝理氣，通利小便為主，臨床可用柴苓湯加減或沉香散合冬葵子散加減。

2.2.3 活血祛瘀、通利小便 脊髓損傷，臨床表現為截癱，半身不遂，肢體痿軟不用，小便不通或點滴而出，臨床治療可針藥結合，中藥治法以活血祛瘀、利小便，方用血府逐瘀湯合五苓散。有研究認為針灸配合間歇性導尿治療能改善脊髓損傷所致癃閉患者的膀胱功能，糾正尿流動力學異常，緩解臨床小便不利的癥狀[9]。

2.3 下癃

2.3.1 清熱利濕，通利小便 濕熱內結膀胱，膀胱氣化不利，小便點滴不通，或量少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦，渴而不欲飲，舌紅苔黃膩，脈數。法以清熱利濕，通利小便。方用八正散。

2.3.2 溫腎化氣，活血祛瘀，通利小便 常見于老年男性前列腺增生癥和女性前列腺增生癥，臨床腎虛多兼雜瘀證，小便不通，排出無力，面色 白，畏寒肢涼，腰膝酸軟無力，舌胖淡，苔薄白，脈沉細。治以溫腎化氣，活血祛瘀，方用腎氣丸合代抵擋丸。對于膀胱氣化不利的良性前列腺增生癥，臨床可以用五苓散加減治療[10]。

王教授從三焦論治癃閉思想來源于全國名老中醫(yī)黃文政教授，吸取黃老“疏利少陽三焦”的學術思想[11]并運用于臨床。王教授認為，治上癃時，應兼治肝，疏理中焦氣機，使之上中氣機通暢；治中癃時，應兼治腎，使下焦氣機疏通，則中下氣機一氣通暢；治下癃時，應兼治脾，脾腎同治兼行水，疏理中下焦氣機，使之上中氣機通暢，氣行水行，則水液能夠順利下流，三焦氣機水液通暢。

王教授自學彭靜山所創(chuàng)之眼針，并將“疏利少陽三焦”思想運用于針灸，擅長用針藥結合治療排尿障礙疾病，如尿滁留、尿失禁和尿頻，針灸具有雙向調節(jié)作用，可以糾正排尿障礙。癃閉責之三焦氣化不利、腎與膀胱氣化失常，疏利三焦針法選取眼周穴位之中焦、下焦、肝區(qū)、腎區(qū)、肺區(qū)、膀胱區(qū)，斜刺，留針20 min；體針選取百會、水分、關元，雙側列缺、足三里、三陰交、太溪等穴位，直刺，留針20 min，平補平瀉。這些穴位可疏利三焦，行氣運濕，氣機升降得以恢復，水液代謝得以運行有序。中藥與針灸聯(lián)合運用，眼針及針灸諸穴可強有力地激發(fā)經氣傳導，加強全身水道的疏通作用，使水液運行正常，臨床獲得明顯效果[12]。

大禹治水之法，疏通水道，因勢利導，高處鑿通，低處疏導。治癃閉如治水，除了疏利三焦，還應該注意病情的輕重緩急，急則治標，緩則治本，當小便不利嚴重，滴水不出，腹大如鼓，危及生命，此時應立即進行導尿術，以緩其急，消除生命危險后再用藥物或針灸來治療。

3 典型病案

3.1 驗案一 患者女性，42歲，初診：2018年1月12日?；颊哂?018年1月初因感受風寒，出現惡寒，發(fā)熱，體溫38℃，鼻塞，流清涕，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊?；颊咦苑忻八帲ň唧w不詳），效果不佳，第3天出現排尿困難，點滴而出，遂前往天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，于王教授門診進行診治，刻診：神清，精神可，排尿困難，點滴而出，乏力，咽喉痛，不紅，有痰易咯，不惡寒，下腹疼，大便每于半夜解，舌紅，脈滑數。患者既往風濕病6年，于2018年11月已治愈。平素性情急躁，易焦慮。

西醫(yī)診斷：尿滁留。

中醫(yī)診斷：癃閉（上癃），肺熱壅盛證。

治以清肺泄熱，利尿通淋。方用葶藶大棗瀉肺湯合八正散加減。葶藶子30 g，大棗50 g，黃芩10 g，蘇葉 10 g，百合 30 g，橘紅 20 g，陳皮 10 g，炙枇杷葉20 g，桑葉 10 g，熟大黃 10 g，冬葵子 30 g，王不留行 30 g，茯苓 20 g，川木通 10 g，杏仁 10 g，車前草30 g，燈芯草 6 g，澤瀉 20 g。共 7付，水煎服，每日1劑，分溫二服。囑避風寒，節(jié)飲食，調情志，多飲水。

2診：2019年1月19日?；颊咦允鋈愿雇矗拍蜉^前通暢，日尿量增加，大約1 500 mL，咽喉不疼，無痰，大便如前，仍乏力，舌紅，脈滑數。予中藥7付，前方去橘紅、炙枇杷葉、桑葉、杏仁、陳皮、蘇葉，加竹葉 10 g，瞿麥 20 g，蓮須 6 g。

3診：2019年1月26日?；颊咦允雠拍蜉^前通暢，腹痛好轉，時乏力，舌紅，脈滑數。法以補虛活血利尿。予中藥7付。

生黃芪 30 g，炒白術 20 g，烏藥 10 g，小茴香10 g，冬葵子 20 g，王不留行 20 g，川木通 10 g，丹參10 g，瞿麥 20 g，川牛膝 20 g，鹿角霜 10 g，桂枝10 g，茯苓 20 g，澤瀉 20 g，馬齒莧 20 g，竹葉 10 g。

4診：2019年2月16日?；颊咦允雠拍蜉^前通暢，腹不痛，乏力好轉，腸鳴，生氣時腸鳴加重，中午腸鳴，平臥時腸鳴，坐位不腸鳴，舌紅，脈弦沉。予中藥14付，前方去丹參、瞿麥、川牛膝、鹿角霜、澤瀉，加秦皮 10 g，炒麥芽 20 g，川楝子 10 g，郁金 10 g，大棗5枚。

按語：患者感受風寒，郁而化熱，邪熱壅肺，肅降失司，平素性情急躁易焦慮，肝郁氣滯，病位在肺、肝，與膀胱有關，從三焦辨證為上癃，證屬邪熱壅肺證。肺失肅降，肝失疏泄，三焦氣化不利，水道不利，膀胱失司，發(fā)為癃閉。治以清肺泄熱、利尿通淋，方用葶藶大棗瀉肺湯合八正散加減。葶藶子、大棗、杏仁宣泄肺利水，“提壺揭蓋”，黃芩、炙枇杷葉、桑葉、百合清瀉肺熱，冬葵子、王不留行、川木通、車前草、燈芯草、茯苓、澤瀉利尿，大黃蕩滌邪熱，使熱從大便而出；蘇葉、橘紅、陳皮理氣燥濕化痰。1診時，患者排尿較前通暢，瀉熱已去，故去瀉熱之品，加竹葉、瞿麥、蓮須以增強利尿通淋之力。3診時仍乏力，排尿較前通暢，腹痛好轉，治以溫腎行氣，活血利尿，川牛膝引藥下行。4診時患者癥狀均好轉，出現腸鳴癥狀，用炒麥芽、大棗消食和中，郁金、川楝子治以行氣解郁。在各階段治療中，王教授注重疏利三焦氣機，三焦氣機通暢一體，氣行水行，水液自然得下。

3.2 驗案二 患者男性，81歲，初診：2018年11月5日。患者于2018年8月初發(fā)現肛門有一腫塊，于天津市人民醫(yī)院診斷為痔瘡，并行痔瘡切除手術。術后遺留排尿困難，點滴而出，尿量少，小腹脹大，彩超示膀胱充盈，診斷為尿潴留，遂行導尿術，后檢查發(fā)現前列腺腫大，服藥（具體不詳）2月余，療效不佳。刻癥：神清，精神可，排尿困難，不能自主排尿，夜尿/日尿比為2/1，乏力，大便難解，舌淡脈沉細。

西醫(yī)診斷：尿滁留。

中醫(yī)診斷：癃閉（下癃），腎虛瘀阻證。

治以溫腎化氣，活血祛瘀，通利小便。予：針灸1次，中藥14付。生黃芪20 g，生白術20 g，川木通10 g，冬葵子 30 g，王不留行 30 g，葶藶子 30 g，防己10 g，火麻仁 20 g，桂枝 10 g，茯苓 20 g，澤蘭 20 g，澤瀉 10 g，郁李仁 20 g，山茱萸 10 g，小茴香 20 g，枳殼20 g。共14付，水煎服，每日1劑，分溫二服。囑避風寒，節(jié)飲食，多飲水。

眼針：眼周穴位之中焦、下焦、肝區(qū)、腎區(qū)，膀胱區(qū)，斜刺；體針選取百會、水分、關元，雙側列缺、陰陵泉、足三里、三陰交、太溪等穴位，直刺，平補平瀉，留針20 min。

2診：2018年11月24日?；颊咦约河^察，夜尿/日尿比例改善，大便較前好轉，尿液清，仍不能自主排尿。予：針灸1次，中藥7付。前方去：冬葵子、王不留行、火麻仁、山茱萸、小茴香、枳殼。加：木通10g，浮小麥 20g，扁豆 10g，炒薏苡仁 10g，竹葉 10g。共7付。11月25日針灸1次，穴位和手法如前。

3診：2018年12月1日。患者自述11月28日拔除尿管，立即能自主排尿，夜間排尿6～7次，日間排尿5～6次，大便較前通暢。予：中藥7付；針灸1次，穴位和手法如前。

生黃芪20 g，生白術20 g，冬葵子30 g，王不留行 30 g，川木通 10 g，小茴香 10 g，桂枝 10 g，茯苓20 g，石韋 10 g，白頭翁 20 g，竹葉 20 g，瞿麥 10 g，車前草20 g，山茱萸10 g，浮小麥20 g，火麻仁20 g。

按語：患者年老體虛，腎氣衰，血液易瘀滯，形成結塊，阻塞尿道，小便不利，發(fā)為癃閉。病位在腎與膀胱，從三焦辨證為下癃，證屬腎虛瘀阻證，針藥結合治療。中藥治以溫腎化氣，活血祛瘀，通利小便。生黃芪、生白術益氣健脾，川木通、冬葵子、王不留行、葶藶子、防己、澤瀉利水通淋，桂枝、澤蘭、茯苓溫通血脈，活血祛瘀，通利小便，山茱萸、小茴香、枳殼共奏溫腎暖肝行氣之力，火麻仁、郁李仁潤腸通便兼下氣利水。肝脾腎同調，后天之精以助先天之精，三焦氣機通暢，水液得下。配以疏利三焦針法，以疏利三焦，健脾益腎行水，針藥并治，標本兼顧，療效確切。

4 小結

臨床上論治癃閉或從理論，或從治療方法，如藥物、針灸、針藥結合等，比較單一。筆者介紹了王耀光教授從三焦論治癃閉，理法方藥對應。癃閉的基本病機為三焦氣機不利，水液代謝失常，腎與膀胱氣化失司，將癃閉分為上癃、中癃、下癃，并分以辨證論治，提出疏利三焦是癃閉的根本治法，用中藥配合疏利三焦針法以綜合治療，臨床療效可觀，在治療過程中王師注重恢復三焦氣化功能，三焦利則水道通。