Currarino綜合征的影像學(xué)表現(xiàn)

陳靜，王春祥，蔡春泉

Currarino綜合征（Currarino syndrom，CS）是一種罕見的先天性畸形。1981年由Currarino等［1］首次描述，包括肛門直腸畸形、骶骨發(fā)育不全以及骶前腫塊三種異常，并最初將其命名為Currarino三聯(lián)征。肛門直腸畸形包括先天性肛門閉鎖、肛門異位、肛門狹窄或先天性巨結(jié)腸等；骶骨發(fā)育不全包括骶骨完全性或部分性缺如、尾骨缺如、裂椎畸形、椎體融合畸形等；骶前腫塊分為真性腫物和假性腫物，真性腫物包括畸胎瘤、脂肪瘤、皮樣/表皮樣囊腫、腸源性囊腫等，假性腫物則為骶前脊膜膨出等。2000年由Belloni等［2］發(fā)現(xiàn)除以上三種異常外還可伴發(fā)其他多個(gè)系統(tǒng)的異常，因此將其命名為CS。CS可合并多個(gè)系統(tǒng)的異常［3］，如泌尿生殖系統(tǒng)的重復(fù)腎盂重復(fù)輸尿管畸形、神經(jīng)源性膀胱、馬蹄腎、一側(cè)腎缺如、腎發(fā)育不良、子宮陰道重復(fù)畸形等，神經(jīng)系統(tǒng)的小頭畸形［4］、脊柱閉合不全、脊髓栓系、終絲脂肪瘤等，約60%的CS合并脊柱閉合不全［5］。CS可為完全型［6］，即同時(shí)出現(xiàn)肛門直腸畸形、骶骨發(fā)育不全以及骶前腫塊三種異常；也可為部分型［7］，即出現(xiàn)以上三種異常中的任意一種或兩種。CS表型多樣，多種影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用能夠?qū)S提供更全面的診斷線索，使診斷信息更加完善。

1 CS病因和發(fā)病機(jī)制

CS可為家族型或散發(fā)型，家族型CS被認(rèn)為是常染色體顯性遺傳，MNX1基因（以前稱為HLXB9）定位于7q36，是家族型CS的致病基因，有較低的外顯率和可變性。MNX1基因編碼的突變?cè)趲缀跛屑易逍虲S和約30%的散發(fā)型CS中均有表達(dá)。極少數(shù)情況下，CS發(fā)生在一家系中，但無基因突變。Kim等［8］報(bào)道了母女2人具備典型的CS表現(xiàn)，同時(shí)合并苗勒管畸形，但是2人均未檢測(cè)出基因突變。發(fā)生在同一家系中的個(gè)體所表現(xiàn)出的異常也不完全相同，無明顯的基因型-表型相關(guān)性［9］，但存在基因突變的個(gè)體往往表型更加嚴(yán)重。到目前為止，已經(jīng)描述的MNX1突變有80個(gè)以上，涉及7q36區(qū)域大片的缺失和復(fù)雜的重排［10］。另外，對(duì)于CS和前腦無裂畸形之間的聯(lián)系，是由7q36區(qū)域7號(hào)染色體長臂的缺失導(dǎo)致的一種非常罕見的異常，包括MNX1基因和SHH基因［11］。近期Cuturilo等［12］報(bào)道，CS中智力障礙的患者常有7q36的大片缺失，但在攜帶MNX1基因突變的患者中不出現(xiàn)智力障礙。MNX1編碼同源核轉(zhuǎn)錄因子，除了參與尾部發(fā)育，也是胰腺發(fā)育和脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元分化所必需的［13］。另外，MNX1基因在胰腺發(fā)育過程中表達(dá)，提示母體糖尿病與胎兒骶骨發(fā)育不全可能存在一定關(guān)系，而在動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)的畸形是胰島素產(chǎn)生的致畸效應(yīng)［14］。由于CS的表型具有多樣性，其臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度并不完全取決于基因突變，推測(cè)也可能有其他的未知基因參與突變的外顯［15-16］。

因此，當(dāng)CS的先證者診斷明確時(shí)，其他家族成員的MNX1基因分析和影像學(xué)檢查有助于明確是家族型還是散發(fā)型。當(dāng)存在骶骨發(fā)育不全，同時(shí)伴有骶前腫塊物和/或肛門直腸畸形時(shí)，提示家族型CS的可能［17］。

2 CS的臨床特點(diǎn)

CS臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)多種癥狀和體征，主要?dú)w納為以下幾方面：（1）排便障礙。輕重程度不一，最嚴(yán)重者可為先天性肛門閉鎖；也可為肛門直腸狹窄伴或不伴先天性巨結(jié)腸，出現(xiàn)不同程度的排便不暢或便秘［18］。先天性巨結(jié)腸也可引起腹脹等癥狀。（2）感染?？蔀楦刂芫植科つw軟組織感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。肛周局部皮膚軟組織感染主要是由于肛門直腸畸形伴直腸會(huì)陰瘺或便秘造成肛裂等所致，另外骶前腫塊破裂也可導(dǎo)致。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染表現(xiàn)為腦脊髓炎或腦脊髓膜炎的癥狀，主要是由于肛門直腸畸形伴有瘺管與椎管內(nèi)異常溝通導(dǎo)致［19］，另外骶前腫塊如脊膜膨出等破裂后繼發(fā)感染也可蔓延至椎管內(nèi)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染為CS的最嚴(yán)重表現(xiàn)之一，甚至可導(dǎo)致死亡［20］。（3）泌尿生殖系統(tǒng)癥狀。表現(xiàn)為排尿障礙或泌尿系感染癥狀，主要由于先天性泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形、神經(jīng)源性膀胱、膀胱輸尿管反流等造成，骶前腫塊壓迫也可導(dǎo)致排尿障礙。（4）脊髓栓系綜合征。當(dāng)CS合并脊髓栓系綜合征時(shí)，可產(chǎn)生骶尾部感覺障礙、下肢感覺或運(yùn)動(dòng)障礙、步態(tài)異常、肛門括約肌功能障礙以及局灶性神經(jīng)障礙等，主要是由于脊髓受到牽拉所致。

由于CS臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一，甚至部分患者早期可無任何臨床表現(xiàn)，因此患者確診時(shí)年齡也不同，可為胎兒期、新生兒期、兒童期甚至成人［21-22］。先天性肛門閉鎖于新生兒期就診時(shí)，結(jié)合其骶骨發(fā)育不全和骶前腫塊即可明確CS診斷。少數(shù)新生兒可表現(xiàn)為胎糞排出延遲［23］、腹脹或腸梗阻［24］。部分患者癥狀隱匿，在兒童期可因便秘、泌尿系感染等癥狀就診。絕大多數(shù)患者于16歲前出現(xiàn)癥狀，少數(shù)直至成人期。Lynch等［25］推測(cè)CS女性發(fā)病多見與泌尿生殖系統(tǒng)疾病有關(guān)。

3 影像學(xué)表現(xiàn)

3.1 X線平片 對(duì)于CS中的肛門直腸畸形，大部分為先天性肛門閉鎖，并可同時(shí)伴有直腸會(huì)陰瘺等。在新生兒期，早期的影像學(xué)檢查方法是通過倒立側(cè)位X線平片完成。其方法是在肛凹處進(jìn)行陽性標(biāo)記，通過顯示氣體充盈的直腸頂端與肛凹標(biāo)記物間的距離判斷直腸盲端的高度，據(jù)此對(duì)先天性肛門閉鎖進(jìn)行分型，選取手術(shù)方式。但這種方法存在一定局限性，如當(dāng)胎糞阻止氣體到達(dá)直腸最遠(yuǎn)端或存在瘺管時(shí)，直腸內(nèi)腸氣壓力減小，會(huì)導(dǎo)致直腸盲端的顯示比實(shí)際位置高；另外，對(duì)于肛門直腸畸形中的其他類型，如肛門狹窄等，X線平片的診斷價(jià)值有限。對(duì)于合并先天性巨結(jié)腸的新生兒，腹部立位X線平片表現(xiàn)為低位腸梗阻，結(jié)腸明顯擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失。

骶骨發(fā)育不全曾稱為尾端退化綜合征，是一組嚴(yán)重程度不等的累及胚胎尾部多個(gè)器官的先天性發(fā)育畸形。骶骨發(fā)育不全分為5型：Ⅰ型為全骶骨發(fā)育不全伴有腰椎受累；Ⅱ型為全骶骨發(fā)育不全，無腰椎受累；Ⅲ型為骶1椎體正常的骶骨發(fā)育不全（即次全骶骨發(fā)育不全）；Ⅳ型為半側(cè)骶骨發(fā)育不全；Ⅴ型為尾骨發(fā)育不全。CS中的骶骨發(fā)育不全的嚴(yán)重程度不一，通常不對(duì)稱，典型情況下為骶2～5椎體的異常，骶1椎體常為輕度異常，常為Ⅲ型或Ⅳ型。骨盆X線平片可發(fā)現(xiàn)骶骨形態(tài)異常，對(duì)于骶骨發(fā)育不全的顯示具有一定的價(jià)值，但是當(dāng)腸管內(nèi)廣泛積氣時(shí)，腸氣干擾可能會(huì)影響對(duì)骶骨形態(tài)的顯示。當(dāng)臨床通過直腸指診發(fā)現(xiàn)肛門狹窄時(shí)，若行骨盆X線平片發(fā)現(xiàn)骶骨形態(tài)異常，應(yīng)警惕CS可能，需要進(jìn)一步檢查以明確診斷。

3.2 胃腸道造影 CS中肛門狹窄的患者一般不僅僅是肛門口狹窄，多伴有肛門直腸狹窄。可通過X線鋇灌腸造影顯示直腸狹窄的位置、距離和程度，并可顯示近端腸管的擴(kuò)張程度。當(dāng)直腸與骶尾骨間的距離增加時(shí)，可提示骶前腫塊的存在。但對(duì)于骶前腫塊的性質(zhì)以及體積較小的骶前腫塊，其顯示具有局限性。

當(dāng)肛門直腸畸形為先天性肛門閉鎖合并瘺管時(shí)，經(jīng)插管行逆行性造影可對(duì)瘺管的方向、長度及其與直腸的關(guān)系進(jìn)行顯示［26］。但是由于新生兒瘺管纖細(xì)，且可能被糞便阻塞，因此效果欠佳。肛門直腸畸形合并先天性巨結(jié)腸的發(fā)病率約占所有肛門直腸畸形的2.3%～3.4%［27］，先天性巨結(jié)腸多出現(xiàn)排便困難和腹脹等癥狀，絕大多數(shù)出現(xiàn)胎便排出延遲，超過24 h。X線鋇灌腸造影是診斷先天性巨結(jié)腸的首選影像學(xué)方法，典型者可顯示痙攣段、移行段和擴(kuò)張段。X線鋇灌腸造影可明確先天性巨結(jié)腸的類型，從而指導(dǎo)治療。

3.3 CT 對(duì)于CS中的骶骨發(fā)育不全，CT可通過多平面重建或三維重建將骶骨的形態(tài)異常顯示得更加細(xì)致、直觀。骶骨發(fā)育不全通常表現(xiàn)為骶1以下骶骨發(fā)育不全，單側(cè)骶骨缺損時(shí)，骶骨呈“彎刀樣”或“新月狀”改變，也可為中央部缺損、骶椎裂椎畸形或骶椎椎體融合畸形，程度較輕者可僅表現(xiàn)為尾骨缺如。

對(duì)于CS中的骶前腫塊，判斷真性腫塊的性質(zhì)，如畸胎瘤、脂肪瘤等，CT具有非常高的特異性。通過腫塊內(nèi)不同成分的密度可明確診斷，脂肪瘤表現(xiàn)為均勻一致的低密度，CT值為-100 HU左右；而成熟畸胎瘤呈混雜密度，除含有脂肪外，鈣化呈高密度。而對(duì)于如皮樣/表皮樣囊腫、腸源性囊腫等骶前囊性腫塊以及骶前脊膜膨出，在CT上均呈液體密度，因此對(duì)其診斷價(jià)值有限。另外，對(duì)于伴發(fā)的其他系統(tǒng)異常，如一側(cè)腎缺如、腎發(fā)育不良、馬蹄腎、重復(fù)腎盂重復(fù)輸尿管畸形和子宮畸形等，CT平掃和/或增強(qiáng)檢查也能夠準(zhǔn)確診斷。

3.4 MRI 對(duì)于肛門直腸畸形，MRI可顯示先天性肛門閉鎖或狹窄的水平，明確先天性肛門閉鎖的類型，當(dāng)有瘺管存在時(shí)，能夠同時(shí)顯示瘺口的位置、瘺管的形態(tài)等以及瘺管到達(dá)的位置。

對(duì)于骶前腫塊，MRI為首選和最佳影像學(xué)方法，尤其對(duì)于骶前囊性腫物與骶前脊膜膨出之間的鑒別，能夠明確其性質(zhì)。脊膜膨出是指由硬膜和蛛網(wǎng)膜覆蓋的含有腦脊液的囊疝出，囊內(nèi)可含有神經(jīng)根甚至增粗的終絲，包括后部脊膜膨出和前部脊膜膨出。后部脊膜膨出為最常見的類型，多位于腰部。骶前脊膜膨出屬于前部脊膜膨出，表現(xiàn)為骶骨與直腸之間囊性腫塊，呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，信號(hào)與腦脊液相似，并可見該病變通過骶骨缺損處與椎管內(nèi)相通。骶前腫物惡變非常罕見，約占1%［28］。在既往30年報(bào)道的30例患者中，僅有10例出現(xiàn)骶前腫物惡變，其中包括3例兒童［29］。骶前真性腫物以畸胎瘤最為常見，也有罕見的類癌/低級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌的報(bào)道［30］。骶前畸胎瘤絕大多數(shù)為成熟型，少數(shù)為未成熟型，與骶尾部畸胎瘤相比，骶前畸胎瘤惡變的概率明顯小很多［28］。對(duì)于畸胎瘤，MRI可顯示軟組織成分、脂肪成分和鈣化，鈣化在T1WI和T2WI均呈低信號(hào)，但是對(duì)于微小鈣化，CT的顯示效果優(yōu)于MRI。表皮樣囊腫常呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，而皮樣囊腫在T1WI、T2WI均呈高信號(hào)，兩者信號(hào)多不均勻。腸源性囊腫T1WI信號(hào)表現(xiàn)多樣，可為低、等或高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。骶前脂肪瘤呈均勻的T1WI和T2WI高信號(hào)，經(jīng)脂肪抑制序列后高信號(hào)消失可明確診斷。骶前脂肪瘤也可為椎管內(nèi)硬膜下脂肪瘤向骶前疝出。部分CS患者同時(shí)伴有脊髓栓系，Kole等［5］對(duì)11項(xiàng)研究中的193例CS進(jìn)行分析總結(jié)后得出脊髓栓系綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在脂肪瘤患者中較高，而在畸胎瘤或骶前脊膜膨出的患者中較低。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)肛周膿腫或懷疑骶前腫塊破裂繼發(fā)感染時(shí)，可進(jìn)行MRI增強(qiáng)檢查，肛周膿腫表現(xiàn)為病變區(qū)環(huán)形強(qiáng)化，膿腔在DWI序列呈高信號(hào)；骶前腫塊破裂繼發(fā)感染則表現(xiàn)為腫塊邊緣強(qiáng)化，當(dāng)脊膜膨出破裂繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)脊膜或腦膜的異常強(qiáng)化，或椎管內(nèi)膿腫等。

另外，對(duì)于椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示，尤其是伴發(fā)的脊髓栓系、脊髓中央管擴(kuò)張、脊髓縱裂、椎管內(nèi)脂肪瘤等，MRI具有明顯的優(yōu)越性。對(duì)于骶前脊膜膨出，MRI也能夠準(zhǔn)確判斷膨出物內(nèi)是否含有脊髓、脂肪等。因此，當(dāng)可疑CS時(shí)，在條件允許的情況下，應(yīng)盡可能進(jìn)行MRI檢查，以對(duì)其全面評(píng)估。

4 鑒別診斷

Currarino綜合征中的骶骨發(fā)育不全需要與節(jié)段性脊柱發(fā)育不良相鑒別，后者主要累及下段腰椎或胸腰椎，表現(xiàn)為受累節(jié)段的融合椎、裂椎畸形，脊柱后凸或側(cè)后凸，椎管重度狹窄甚至中斷。病變部位以上的脊髓多正常，病變部位脊髓明顯變細(xì)，伴隨相應(yīng)水平的神經(jīng)根缺如，病變部位以下的脊髓增粗、低位，可與骶骨發(fā)育不全伴發(fā)。

5 小結(jié)

綜上所述，CS表型多樣，可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，且部分表現(xiàn)不具特異性。因此，了解CS的異質(zhì)性，優(yōu)化影像學(xué)方法的選擇對(duì)于CS的診斷和治療方式至關(guān)重要。