脊柱腫瘤的評(píng)分系統(tǒng)及外科治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

陳長寶，張曉林，馬信龍

脊柱腫瘤從來源上可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤。原發(fā)性脊柱腫瘤較罕見，所占比例不超過5%［1］；而轉(zhuǎn)移性腫瘤約占95%以上，累及胸椎（70%）、腰椎（20%）和頸椎（10%）［2］。絕大多數(shù)患者無癥狀或癥狀較輕，但約14%的患者會(huì)出現(xiàn)因機(jī)械性不穩(wěn)定引起的難治性疼痛，或硬膜外脊髓壓迫導(dǎo)致的脊髓損害癥狀［3］。原發(fā)性脊柱腫瘤通常局限于單一部位（椎體或附件），可通過切除局部病灶、控制或避免局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移獲得徹底治愈［1］。但在絕大多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤病例中，外科手術(shù)的目標(biāo)不是治愈，而是姑息性治療，以緩解疼痛，降低骨相關(guān)事件（skeletal related event，SRE）和脊髓受壓引起脊髓損害的風(fēng)險(xiǎn)［2］。隨著腫瘤學(xué)、脊柱外科的治療理念與技術(shù)的不斷發(fā)展和變革，脊柱腫瘤的外科分期、評(píng)分系統(tǒng)及綜合治療決策框架得到進(jìn)一步完善，本文就脊柱腫瘤的評(píng)分系統(tǒng)及外科治療現(xiàn)狀與進(jìn)展作一綜述。

1 脊柱腫瘤的外科分期與評(píng)分系統(tǒng)

脊柱腫瘤的術(shù)前活檢獲得正確的病理學(xué)診斷對(duì)于制定治療方案非常關(guān)鍵［1］。經(jīng)瘤切開活檢會(huì)顯著增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此推薦使用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮粗針（trocar）穿刺活檢［4］，在最少污染程度下獲取足夠的樣本。目前臨床上多采用Enneking 分期［5］、WBB外科分期［6］及Tomita外科分型［7］相結(jié)合制定治療方案。近年來新提出了脊柱腫瘤不穩(wěn)定評(píng)分（spine instability neoplastic score，SINS）系統(tǒng)［8］，硬膜囊脊髓壓迫程度（epidural spinal cord compression，ESCC）評(píng)分系統(tǒng)［9］，以及轉(zhuǎn)移瘤的生存期評(píng)估系統(tǒng)等能更進(jìn)一步評(píng)價(jià)脊柱腫瘤的生物學(xué)行為，為規(guī)范化治療和準(zhǔn)確判斷預(yù)后提供重要的臨床意義。

1.1 Enneking分期、WBB外科分期及Tomita外科分型 Enneking 等［5］基于四肢腫瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及組織學(xué)特征提出了一套以骨與軟組織腫瘤生物學(xué)特性為基礎(chǔ)的分期系統(tǒng)。這一系統(tǒng)后來被應(yīng)用于原發(fā)性脊柱腫瘤，它將良性腫瘤分為3期（S1、S2和S3），無轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤分為4期（ⅠA、ⅠB、ⅡA及ⅡB），已轉(zhuǎn)移的高度惡性腫瘤又分為2期，即間室內(nèi)（ⅢA）和間室外（ⅢB）。Fisher等［10］通過前瞻性隊(duì)列研究分析了原發(fā)性脊柱腫瘤手術(shù)中遵循Enneking原則能否降低局部復(fù)發(fā)或死亡率。根據(jù)手術(shù)切緣，患者被分為2組：符合Enneking 原則（EA）組和不符合Enneking 原則（EI）組，結(jié)果表明EI 組局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，且第1 次局部復(fù)發(fā)與死亡之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性；與EA 組相比，EI組死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。此研究更進(jìn)一步強(qiáng)化了不符合Enneking原則會(huì)顯著增加局部復(fù)發(fā)及縮短生存時(shí)間這一結(jié)論。

為了將基于Enneking分期的手術(shù)策略應(yīng)用于脊柱領(lǐng)域，有學(xué)者歸納總結(jié)出了WBB（weinsteinboriani-biagini）外科分期和Tomita 外科分型。WBB外科分期是基于術(shù)前CT及MRI等影像學(xué)資料，判斷腫瘤的侵襲范圍和累及部位［4，6］，即在橫斷面上以類似鐘表的方式將脊椎分為12個(gè)放射狀區(qū)域，同時(shí)還以類靶環(huán)的方式分為5 個(gè)區(qū)，適用于原發(fā)性脊柱腫瘤，可以描述脊髓周圍腫瘤的侵犯深度、解剖位置和骨外轉(zhuǎn)移程度，進(jìn)而制定合理的腫瘤切除邊界方案，即椎體切除（累及4～8區(qū)或5～9區(qū)），矢狀切除（累及3～5 區(qū)或8～10 區(qū)），以及后弓切除（累及3～10 區(qū)）。WBB 外科分期可以幫助術(shù)者從解剖和功能的角度考慮制定一個(gè)清晰合理、安全有效的整塊切除手術(shù)計(jì)劃［4，6］。進(jìn)一步研究表明，其具有中等程度的組間可信度和高度的組內(nèi)可信度［11］。

Kawahara等［7］歸納了適用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的解剖學(xué)分型，共3類7個(gè)亞型：間室內(nèi)（局限于椎體）、間室外（骨組織外轉(zhuǎn)移）和多發(fā)跳躍性轉(zhuǎn)移，與WBB外科分期相比，該分型更為簡單、直觀、易于實(shí)施。WBB外科分期和Tomita外科分型是為了給脊柱外科醫(yī)師在描述脊柱腫瘤的解剖學(xué)特點(diǎn)和決定采取合理的手術(shù)邊界切除方案的問題上提供一種通用的工具。盡管根治性切除或者完整的間室外切除（extracompartmental resection）在脊柱腫瘤是難以實(shí)現(xiàn)的，但對(duì)于某些腫瘤來說，廣泛（wide）或邊緣性切除（marginal resection）是可行的［1-2］。

1.2 SINS 系統(tǒng) 脊柱腫瘤研究組織（spine oncology study group，SOSG）根據(jù)患者臨床癥狀和影像學(xué)檢查而設(shè)計(jì)了SINS，以幫助預(yù)測脊柱腫瘤病變的不穩(wěn)定性［8］。若SINS 評(píng)分為0～6 分時(shí)，提示脊柱穩(wěn)定（stability），7～12 分被視為潛在不穩(wěn)定（impeding instability），13～18分被視為脊柱不穩(wěn)定（instability）。Fisher 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，SINS 評(píng)分對(duì)預(yù)測脊柱不穩(wěn)定的敏感度達(dá)95.7%，特異度達(dá)79.5%；觀察者間和觀察者內(nèi)部的可靠性分別為0.846 和0.886。Versteeg等［13］回顧性研究認(rèn)為，SINS評(píng)分系統(tǒng)具有較高的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性。Paton等［14］建議對(duì)中度不穩(wěn)（SINS評(píng)分為7～12）者適合進(jìn)行經(jīng)皮骨水泥強(qiáng)化術(shù)，如PKP或PVP 治療“即將出現(xiàn)塌陷（impending collapse）”，而在SINS 評(píng)分更高時(shí)（13～18 分）應(yīng)進(jìn)行脊柱內(nèi)固定術(shù)。

1.3 ESCC評(píng)分系統(tǒng) 脊柱腫瘤患者的神經(jīng)損害大多數(shù)取決于ESCC的程度，且5%～10%的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者存在轉(zhuǎn)移性硬膜囊脊髓壓迫癥（metastatic ESCC，MESCC）［15］。Bilsky 等［9］的回顧性研究認(rèn)為，MR T2 加權(quán)像對(duì)于評(píng)估硬膜囊脊髓壓迫較T1 加權(quán)像更具優(yōu)勢，且其對(duì)硬膜囊脊髓壓迫程度的判斷更加準(zhǔn)確。在沒有結(jié)構(gòu)不穩(wěn)的情況下，ESCC 0、1a 和1b 級(jí)首先放療，而對(duì)于高級(jí)別ESCC 2 或3 級(jí)，減壓內(nèi)固定術(shù)后配合放療是最佳治療方案［14-15］。立體定向放療（stereotactic radiosurgery，SRS）和立體定向體部放療（stereotactic body radiosurgery，SBRT）等技術(shù)的發(fā)展顯著促進(jìn)了放療在脊柱腫瘤領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，但對(duì)于無法行MRI、有脊髓或馬尾神經(jīng)受壓、椎管占位＞25%、脊柱不穩(wěn)定、脊髓或馬尾神經(jīng)距離腫瘤病灶在5 mm 以內(nèi)的患者，不建議首選放射治療［15］。因此，對(duì)于高級(jí)別MESCC為2級(jí)或3級(jí)者，新提出的“分離手術(shù)（separation surgery）”的目標(biāo)是切除硬膜囊周邊2～3 mm腫瘤，利于術(shù)后SBRT，但腫瘤局部復(fù)發(fā)率仍達(dá)5%［16-17］。

1.4 生存期評(píng)估系統(tǒng) 原發(fā)性脊柱腫瘤較罕見，且組織學(xué)分布不均勻，因此很難預(yù)測患者的生存期［1］。McGirt 等［18］認(rèn)為年齡、腫瘤侵襲程度和轉(zhuǎn)移是脊柱脊索瘤、軟骨肉瘤及骨肉瘤患者的生存率下降的獨(dú)立影響因素。Szoverfi等［19］分析了323例原發(fā)性脊柱腫瘤患者的幾種臨床特征對(duì)生存期的影響，從而開發(fā)了原發(fā)性脊柱腫瘤死亡率評(píng)分系統(tǒng)（primary spinal tumor mortality score，PSTMS）。PSTMS 總分為0～8分，其中0～2分為低死亡率，3～4分為中死亡率，5～8 分為高死亡率。但該研究也有其局限性，即忽略了并發(fā)疾病和外科手術(shù)對(duì)生存期的影響，且該研究是基于部分回顧性數(shù)據(jù)集。

預(yù)測脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的生存期在指導(dǎo)治療決策方面意義重大。一般而言，若預(yù)測生存期＜3 個(gè)月，單獨(dú)放療或者臨終支持治療對(duì)患者的生活質(zhì)量會(huì)有幫助［14，20］；而預(yù)測生存期＞6個(gè)月的患者，外科手術(shù)能顯著改善患者癥狀并提高生存質(zhì)量［14］。但是，判斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后的影響因素眾多，包括原發(fā)腫瘤組織學(xué)類型、患者一般情況、全身臟器轉(zhuǎn)移情況、脊柱穩(wěn)定性、對(duì)輔助治療的敏感性、轉(zhuǎn)移瘤部位及侵襲范圍以及神經(jīng)損害情況等。已報(bào)道的經(jīng)典生存期評(píng)分系統(tǒng)包括：Tokuhashi 評(píng)分、修訂版Tokuhashi 評(píng)分、Tomita 評(píng)分、Bauer 評(píng)分、修訂版Bauer 評(píng)分、Van der Linden 評(píng)分、Sioutos 評(píng)分、Rades 評(píng)分和Katagiri評(píng)分等系統(tǒng)。其中，臨床上多常用修訂版的Tokuhashi和Tomita評(píng)分系統(tǒng)［21-23］。但隨著癌癥診治水平的提高，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的生存期顯著改善。因此，上述評(píng)分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性備受質(zhì)疑［21-22］。Hibberd 等［23］研究發(fā)現(xiàn)修訂版Tokuhashi 和修訂版Bauer 評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測準(zhǔn)確率分別為72%和69%，且均優(yōu)于原始版本；而Tomita 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測準(zhǔn)確率只有51%。Zoccali 等［24］認(rèn)為修訂版Tokuhashi 評(píng)分的準(zhǔn)確性隨著時(shí)間的推移正在降低。其他研究也報(bào)道了Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)的總體預(yù)期準(zhǔn)確率在33%～57%之間［25-26］。但上述所有評(píng)分均未考慮治療后的運(yùn)動(dòng)功能改善情況。近年來，Lei和Liu評(píng)分模型［27］、Bollen 評(píng)分模型［28］、Rades 評(píng)分模型［29］以及Oswestry脊柱風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（oswestry spinal risk index，OSRI）［30］等新型評(píng)分模型正逐步興起。Whitehouse 等［31］和Fleming 等［32］分別將OSRI 應(yīng)用于100 例和121 例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的預(yù)測生存期的評(píng)估中，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測準(zhǔn)確性優(yōu)于Tomita、Tokuhashi 和Bauer 等評(píng)分系統(tǒng)。另外，骨腫瘤學(xué)研究組（the skeletal oncology research group，SORG）的模型圖（Nomogram）預(yù)測脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者30 d和90 d生存率較為準(zhǔn)確，而Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)則預(yù)測1年生存期較為準(zhǔn)確［22］。Paulino等［33］通過比較SORG模型圖與Tokuhashi評(píng)分和SORG經(jīng)典評(píng)分，發(fā)現(xiàn)SORG 模型圖在預(yù)測3 個(gè)月和12 個(gè)月的存活率方面更具優(yōu)勢。但應(yīng)當(dāng)指出，由于脊柱腫瘤的特殊性和復(fù)雜性，現(xiàn)行使用的上述方法均存在各自的局限性，需要綜合合理使用。

2 脊柱腫瘤的外科治療原則與切除邊界

間室外（Extracompartmental）不經(jīng)瘤的整塊切除（En bloc resection）是治療原發(fā)性脊柱惡性腫瘤的最佳選擇［1］。但為保留重要結(jié)構(gòu)、降低并發(fā)癥或在特定部位的腫瘤時(shí)，在切除腫瘤時(shí)可以考慮違背腫瘤學(xué)原則（如計(jì)劃經(jīng)瘤操作），必須與患者及多學(xué)科治療小組商討，此時(shí)輔助治療就變得相當(dāng)重要［1，4］。在制定手術(shù)方案時(shí)，需要進(jìn)一步考量手術(shù)策略（全脊椎、矢狀或椎體切除）、切除方式（整塊或分塊）以及手術(shù)入路（單純后路或前后聯(lián)合入路等）。最近，Mukherjee 等［34］探討了手術(shù)治療對(duì)原發(fā)性脊柱惡性腫瘤患者生存期影響的研究，結(jié)果表明腫瘤切除手術(shù)顯著延長了脊柱脊索瘤、軟骨肉瘤和尤文肉瘤患者的生存時(shí)間。脊柱腫瘤的外科治療必須考慮切除范圍與腫瘤邊界之間的關(guān)系，手術(shù)所能夠獲得的病理邊界與臨床預(yù)后直接相關(guān)［10］。因此，我們不應(yīng)僅僅關(guān)注已經(jīng)切除的，更應(yīng)該關(guān)心是否有腫瘤殘留，手術(shù)邊界無瘤（組織學(xué)）往往比保留神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定更為重要。符合腫瘤學(xué)原則的外科治療能顯著改善脊柱腫瘤患者的臨床預(yù)后，即使需要犧牲主要血管和神經(jīng)也要獲得正確的腫瘤邊界，然而這種做法不適用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤、S1期及大多數(shù)S2期腫瘤［2，10］。在腫瘤外科中，整塊切除包含兩個(gè)必需條件，一是瘤體被整塊地移除，手術(shù)操作不進(jìn)入腫瘤內(nèi)（不進(jìn)瘤原則）；二是切下來的瘤體被一層正常組織所包裹（腫瘤外切除原則），即切除邊界在正常組織內(nèi)，也稱間室外切除，這是腫瘤切除術(shù)所遵守的基本原則。分塊切除（piecemeal resection）始終是經(jīng)瘤內(nèi)的切除（intralesional resection），總是伴有局部復(fù)發(fā)。脊柱腫瘤的獨(dú)特之處在于腫瘤邊界多由重要解剖結(jié)構(gòu)（如脊髓、神經(jīng)根、大動(dòng)脈及靜脈）構(gòu)成，且距離腫瘤很近。在這種情況下，腫瘤學(xué)上的徹底切除（radical resection）必須以犧牲這些結(jié)構(gòu)為代價(jià)，此類報(bào)道已不在少數(shù)，被犧牲的重要結(jié)構(gòu)包括硬膜囊、馬尾神經(jīng)、頸神經(jīng)根、脊髓和內(nèi)臟［4，15］。因此，在設(shè)計(jì)整塊切除手術(shù)時(shí)必須考慮腫瘤切除的邊界。

3 脊柱腫瘤的外科治療

脊柱腫瘤的外科手術(shù)最為重要的是對(duì)腫瘤生物學(xué)特性的認(rèn)識(shí)（良性或惡性，原發(fā)或轉(zhuǎn)移），其次是術(shù)前周密的手術(shù)策略（全脊椎切除、矢狀切除或椎體切除，或姑息性減壓），然后是術(shù)中的腫瘤切除技術(shù)（整塊或分塊），最后才是脊柱穩(wěn)定性重建與骨性融合。近20年來，隨著脊柱外科最新技術(shù)和脊柱內(nèi)固定與重建器械的飛速發(fā)展，以及腫瘤外科學(xué)認(rèn)識(shí)的逐步融入，脊柱腫瘤的外科治療由以前常用的姑息性椎板切除減壓術(shù)（palliative decompression）、減瘤術(shù)（debulking），到現(xiàn)在的全脊椎整塊切除術(shù)（total En bloc spondylectomy，TES）、分離手術(shù)；由以前常用的分塊切除到現(xiàn)在的整塊切除；由以前的經(jīng)瘤切除到現(xiàn)在的間室外不經(jīng)瘤的邊緣或廣泛切除，顯著提高了脊柱腫瘤患者的臨床療效［4，6］。

3.1 原發(fā)性脊柱腫瘤的外科治療 對(duì)于原發(fā)性脊柱腫瘤，既往多采取經(jīng)瘤內(nèi)刮除（curettage），但存在較高的局部復(fù)發(fā)率和生存期短等缺陷［1，10］。為了降低局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，脊柱腫瘤的整塊切除技術(shù)目前已普及［4，6-7］。整塊切除技術(shù)主要有3 種：椎體切除術(shù)、矢狀切除術(shù)和后方附件切除術(shù)［6］。依據(jù)WBB 外科分期系統(tǒng)可為脊柱不同部位和不同大小的腫瘤制訂標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方案，但這兩種變化的因素決定了沒有一種術(shù)式適合所有患者，因此手術(shù)方案的設(shè)計(jì)需要個(gè)體化。Boriani 等［4］針對(duì)1 681 例脊柱腫瘤患者進(jìn)行了回顧性研究，其中220 例進(jìn)行了整塊切除術(shù)，結(jié)果顯示整塊切除術(shù)治療脊柱侵襲性良性和惡性腫瘤有利于更好地局部控制和改善臨床預(yù)后。但是，整塊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高［4，35］，因此僅推薦有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。盡管這是一個(gè)要求極高且風(fēng)險(xiǎn)很高的手術(shù)，只要術(shù)前仔細(xì)評(píng)估腫瘤的外科分期，通過多種措施，如對(duì)局部解剖的精確把握、術(shù)前栓塞、精細(xì)的手術(shù)操作、術(shù)中多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測、360°結(jié)構(gòu)重建以確保融合、局部良好的軟組織覆蓋、避免在放療區(qū)域進(jìn)行手術(shù)等均能有效地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［4，35］。

3.2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的綜合治療決策與外科治療 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的最佳治療策略目前仍無定論，而制定最佳方案需要腫瘤內(nèi)科、放射治療科、骨科及介入放射科等相關(guān)科室的多學(xué)科協(xié)作。為了全面評(píng)估脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者及制定合理的治療方案，Bilsky 等［36］提出了NOMS治療決策框架，從神經(jīng)功能（neurologic）、腫瘤學(xué)（oncologic）、機(jī)械穩(wěn)定性（mechanical）與全身情況（systemic）四個(gè)角度出發(fā)評(píng)估病情，確定最佳的治療方案。Paton 等［14］在NOMS 治療決策框架基礎(chǔ)上增加了腫瘤的位置以及患者對(duì)以前治療的反應(yīng)情況，建立了LMNOP 治療決策框架。雖然NOMS 和LMNOP 治療決策框架強(qiáng)調(diào)了脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者中的神經(jīng)功能、腫瘤學(xué)、機(jī)械穩(wěn)定性、全身情況、脊柱腫瘤的位置、健康情況、預(yù)后以及對(duì)先前治療的反應(yīng)情況，但忽略了全身系統(tǒng)治療對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移性疾病的重要作用。因此，Spratt等［37］創(chuàng)建了MNOP治療決策框架，該決策首先初步評(píng)估脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的一般情況、全身疾病負(fù)荷和全身治療方案的有效性，然后再評(píng)估脊柱轉(zhuǎn)移瘤本身的機(jī)械穩(wěn)定性、神經(jīng)功能狀態(tài)、腫瘤學(xué)參數(shù)與優(yōu)先治療，進(jìn)而確定最佳的治療方案。但上述治療決策框架并非是一個(gè)嚴(yán)格的治療“模板”，制定合適的個(gè)體化治療方案才能使脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者受益更多。

Patchell 等［38］運(yùn)用環(huán)形減壓內(nèi)固定技術(shù)對(duì)101例MESCC患者進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)研究，發(fā)現(xiàn)早期減壓內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的臨床療效優(yōu)于單純放療。近期國外學(xué)者等提出了“分離外科（separation surgery）”的概念［16-17］，多用于高級(jí)別的轉(zhuǎn)移性硬膜囊脊髓壓迫，即只需在椎體腫瘤組織和后方脊髓進(jìn)行2～3 mm“分離”，再對(duì)前方腫瘤組織進(jìn)行SRS 或SBRT，結(jié)果顯示隨訪的186 例患者多數(shù)獲得了良好的局部腫瘤控制，放療后1 年局部腫瘤進(jìn)展累計(jì)發(fā)生率為16.4%，僅有4 例需要接受二次手術(shù)治療［16］。近年來，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)治療（minimally invasive technique，MIT）手段趨于多樣化，包括經(jīng)皮技術(shù)，如影像引導(dǎo)下活檢、栓塞、椎體成形及射頻消融和微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive surgery，MIS）［39］，可顯著減少手術(shù)入路相關(guān)的并發(fā)癥、降低術(shù)中出血量并促進(jìn)康復(fù)［39］。Moussazadeh 等［40］報(bào)告了微創(chuàng)骨水泥椎體強(qiáng)化聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，該微創(chuàng)手術(shù)后1 周就開始輔助放療，與傳統(tǒng)開放手術(shù)后1 個(gè)月的輔助放療相比，具有強(qiáng)大的優(yōu)勢。

目前認(rèn)為，對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者實(shí)施TES 需具備以下條件［2-3］：（1）原發(fā)腫瘤已被根治切除的非肺癌者。（2）孤立性轉(zhuǎn)移瘤，且不超過鄰近的2 個(gè)椎體范圍。（3）存在脊髓壓迫癥或頑固性疼痛。（4）預(yù)期生存期＞12個(gè)月。（5）脊柱轉(zhuǎn)移瘤病灶沒有侵及硬膜囊、主動(dòng)脈或者下腔靜脈等重要組織。（6）患者一般情況良好，能耐受手術(shù)。Kawahara等［7］推薦2、3、4、5類型的病灶為整塊切除術(shù)的絕對(duì)指征，第1和第6也有相對(duì)適應(yīng)證，但第7 類型不推薦使用。Kato 等［41］和Luzzati等［42］研究脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者實(shí)施TES手術(shù)的臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)89%～90%的患者對(duì)術(shù)后的臨床療效滿意，但仍有8% 的患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)。最近，Murakami 等［43］報(bào)道了“第二代TES 技術(shù)”，即術(shù)中將腫瘤椎體取下后，放入液氮中冷凍20 min，再把冷凍后的組織填入鈦網(wǎng)用于椎體重建。這種方法可有效地提供術(shù)后機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫，優(yōu)于傳統(tǒng)的TES 手術(shù)。目前該法已經(jīng)應(yīng)用于甲狀腺癌、乳腺癌及腎癌等脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的治療。TES手術(shù)運(yùn)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的優(yōu)點(diǎn)是徹底切除，防止局部復(fù)發(fā)；但其缺陷是手術(shù)創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，且術(shù)后并發(fā)癥仍高，因此需要嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證。

4 展望

隨著腫瘤學(xué)和脊柱外科治療理念和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，脊柱外科醫(yī)師積極嘗試使用整塊切除技術(shù)治療脊柱腫瘤，但在一定程度上輕視了脊柱腫瘤的術(shù)前診斷、手術(shù)指征把握、手術(shù)操作的規(guī)范性以及外科治療原則與切除邊界。需要綜合考量脊柱腫瘤患者的臨床表現(xiàn)、脊柱穩(wěn)定性、侵襲部位和數(shù)量、對(duì)放化療的敏感性以及預(yù)期的生存壽命等，進(jìn)一步評(píng)估脊柱腫瘤的外科分期及評(píng)分系統(tǒng)，并合理使用NOMS、LMNOP及MNOP等綜合治療決策框架，個(gè)體化選擇合適的治療方案。微創(chuàng)手術(shù)，如經(jīng)皮椎體強(qiáng)化、內(nèi)固定術(shù)、“分離手術(shù)”等均是脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療的重要手段。未來的研究趨勢應(yīng)權(quán)衡全脊椎整塊切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與收益，制定更為合理的手術(shù)指征，從而改善脊柱腫瘤患者的臨床療效并降低并發(fā)癥。