基于“治未病”思想探討骨質疏松性脊柱骨折的防治策略*

王 凱，宋永嘉，宋 敏，2，董 平，張亞彬

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，蘭州 730020；3.上海中醫(yī)藥大學，上海200032）

骨質疏松癥（OP）是骨科臨床以骨量流失、骨密度降低、內部骨小梁微結構發(fā)生改變，后期易繼發(fā)脆性骨折為特征的全身代謝性骨病[1]。隨著人口老齡化的加劇，OP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，現(xiàn)已成為世界第七位常見疾病[2]。研究表明，全球OP患者人數(shù)已超過2億，而在中國，40歲以上人群中，約有1.12億人罹患該疾[3]。OP退行性變過程中所處階段不同，相應的病理改變各有差異，針對OP不同階段的病變特點，所采取的處理措施和治療手段也有所不同。以中醫(yī)“治未病”思想為指導，尋求預防保健為先，制定合理治療方案，聯(lián)合后期積極功能康復鍛煉的防治體系，在OP發(fā)展終末階段—骨質疏松性脊柱骨折的防治方面具有其特色的診療價值。

1 未病先防，降低骨折發(fā)生風險

脊柱疏松性骨折繼發(fā)于OP，合理有效的抗OP治療是預防骨折發(fā)生的關鍵。OP具有可防、可控、可治的特點[4]，注重高危人群的篩查與識別，加強運用藥物、運動及飲食為一體的綜合防治理念，有利于降低骨折的發(fā)生率。

1.1 早期篩查，識別高危人群 OP導致脊柱骨折的病變過程相對較長，脊柱是最能反應人體生物力學特性的結構，隨著骨量的丟失，骨強度的下降，椎體屬于松質骨，骨量丟失更為明顯，因此早期篩查易發(fā)生骨折的高危人群，提早預防骨折發(fā)生，將為該疾患的防治提供重要依據(jù)[5]。

結合癥狀體征，骨密度的測量與生物標志物的監(jiān)測可以診斷OP[6]，尤其測量骨密度可識別最早骨折形式的發(fā)生。雙能X線吸收儀（DXA）以其無輻射的特點在臨床廣泛應用，但通過定量超聲參數(shù)識別患者OP的敏感性與特異性有待進一步研究[7]，因此單純通過以骨密測定結果來評估骨折發(fā)生風險還是不夠全面的，不能體現(xiàn)出患者個體間的差異性與特殊性。以循證醫(yī)學的大數(shù)據(jù)作為支撐，骨折風險評估工具（FRAX）可較為準確地計算出骨折的發(fā)生概率[8]，并對所得結果進行分析，操作簡便。

1.2 科學運動，調整身體機能 骨質的大量流失是OP最主要的發(fā)病機制，是脊柱骨折發(fā)生的主要原因，提高骨強度，調整骨代謝的失衡狀態(tài)，可有效地避免骨折的發(fā)生。要達到通過最小副作用獲取最大治療效果的目標，運動療法對骨質疏松性脊柱骨折的防治，已成為當下研究的熱點。人體的運動是骨骼、肌肉、肌腱等結構組織以及外部力量綜合作用的復雜過程，這種機械應力[9]直接刺激體內的各種骨細胞產(chǎn)生生物學效應，有效地促進骨生成，提高骨密度。骨代謝紊亂是OP發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，人體內的相關激素參與這方面的調節(jié)，如雌二醇、甲狀旁腺等激素在骨代謝發(fā)揮著重要作用。雌激素的釋放水平，對絕經(jīng)后女性患者脊柱和其他部位的骨折產(chǎn)生著不同程度的影響，甲狀旁腺激素是通過對促性腺激素釋放激素的抑制，有效地降低放射學檢測下脊柱骨折的發(fā)生率[10-11]。合理的運動可通過內分泌系統(tǒng)對激素釋放水平的調控進行有效調節(jié)，增加不同部位骨礦物質密度[12]，改善相應區(qū)域骨密度，從而對OP及疏松性脊柱骨折起到一定的防治作用。研究表明，運動在Wnt、BMP、OPG/RANK/RANKL信號通路[13]中關鍵因子的表達方面也發(fā)揮著重要作用，抑制骨的破壞，促進骨的形成，建立一種相對的骨代謝平衡。

運動療法可從多個角度、多個層面改善骨的生物力學特性，適當?shù)牧W刺激可使哈佛管周圍的大量骨骼細胞產(chǎn)生整聯(lián)效應，誘導破骨細胞遷移分化[14]，有效地抑制骨吸收，減少骨量的持續(xù)丟失，有效地阻止骨質的進一步惡化，是一種比較經(jīng)濟、簡易的方法。治療性運動能對OP患者產(chǎn)生不同程度的影響[15]，但目前在我國運動療法尚未形成完整規(guī)范的體系，在臨床診療過程中很難應用統(tǒng)一的管理模式，針對不同患者的病情嚴重程度、全身整體狀況及耐受度，應嚴格遵循個體化原則[16]，制定適當、適度、適量的日光照射[17]下有氧運動方案，改善患者身體平衡，降低跌倒風險，最終達到增強骨密度的目的。

1.3 規(guī)范用藥，加強膳食營養(yǎng) OP在中醫(yī)學屬于“骨痿”范疇，腎精虧損、骨枯髓空，脾胃虛損、肌肉不充，故以“腎主骨生髓”、“脾主肌肉充四肢”、“骨肉相親”等理論為基礎，因證立法、隨法選方，益氣健脾、補腎填精、和血止痛等從脾腎論治OP已是中醫(yī)特色治療的核心[18]。大量的臨床觀察和動物實驗研究表明部分中藥及其組方具有整體調節(jié)的作用，可通過調控激素水平、提高免疫機能,抑制氧自由基過度生成，促使骨密度增加,骨硬度增強,骨小梁破壞顯微結構得到改善和修復[19]，有效地緩解患者臨床癥狀，減輕不良反應[20]。目前有效成分明確的常用中藥包括淫羊藿[21-22]、補骨脂[23]、葛根[24]等，中藥制劑仙靈骨葆膠囊在研發(fā)數(shù)十年以來，在OP的防治方面療效確切，安全性高[25]。

針對OP發(fā)病過程中骨破壞與骨生成之間失衡的病理特點，西藥主要是在基本鈣劑與維生素D補充的基礎上，從抑制骨吸收和促進骨生成兩方面進行有效的抗OP治療。目前最常使用的藥物有雙磷酸鹽類、甲狀旁腺激素、選擇性雌激素受體調節(jié)劑、鍶鹽、降鈣素以及開發(fā)的各類新型藥物[26]等。降鈣素使用過程中腸道反應顯著，在預防脊柱骨折方面缺乏有效的治療效果[27]，雙磷酸鹽類藥物不僅可以抑制骨吸收，預防骨折的發(fā)生，停止服用后藥效持續(xù)時間長，而且還可以防止骨折后的骨量持續(xù)丟失，促進骨折愈合[28]，在臨床上作為最受歡迎的一線抗病藥物廣泛地應用于OP的治療。但是單種藥物的抗OP治療一般不作推薦，在具體使用過程中應針對不同患者的病情需要，個體化聯(lián)合用藥，注意各類藥物都不可避免地存在著不同程度的毒副反應[29]，最為常見的胃腸道反應使患者依存性較差，在長期服用藥物的過程中，應密切評測，保證用藥安全性。

中老年推薦每日應攝入鈣量1 000～1 200 mg[30]，蛋白質的攝入量應控制在0.8～1.0 g/kg，建議OP患者平時要多食用含鈣豐富、蛋白充足的食物，如大豆、黃豆、黑芝麻、牛奶乳酪制品、魚肉等，建立科學的膳食結構[31]。

2 已病防變，選擇最佳治療方案

骨質疏松性脊柱骨折發(fā)生后采取積極有效的治療方案對患者早期癥狀的緩解和遠期療效的保證意義重大，臨床治療應遵循先保守再微創(chuàng)后手術的階梯治療[32]理念，針對患者具體病情，正確選擇各類治療方法，掌握好各種治療方法的適應證和禁忌證以及他們的優(yōu)缺點，利用最小的醫(yī)療資源、最小的經(jīng)濟承受負擔，最大限度地解決臨床問題，滿足患者期望。

2.1 保守治療 對于穩(wěn)定性、不伴有早期并發(fā)癥的脊柱骨折，或整體情況較差、不能耐受手術的患者，多采用保守治療的方法。臥床休息是保守治療的前提，仰臥腰部墊枕法是最常用的復位方式，但制動時間過長，會加劇骨質的進一步流失[33]，容易造成廢用性骨質疏松，還易導致墜積性肺炎、褥瘡等后期并發(fā)癥的發(fā)生，聯(lián)合使用中藥及理療能夠加速骨折康復，縮短患者臥床時間，有利于早期下地[34]。

2.2 手術治療 對于保守治療疼痛癥狀未見明顯緩解，胸腰段后凸畸形呈進行性加重的患者應盡早考慮手術治療。經(jīng)皮椎體成形術（PVP）和經(jīng)皮后凸成形術（PKP）技術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高，能有效地緩解患者疼痛癥狀，強化椎體、糾正塌陷畸形，目前已成為脊柱微創(chuàng)手術的主要應用方式，但也存在著諸多問題。骨水泥滲漏對局部周圍組織造成干擾和破壞，甚至造成近端臟器靜脈栓塞風險，骨水泥灌注后傷椎剛度增加導致脊柱整體力學失衡，是相鄰椎體發(fā)生骨折的高危險因素[35]。隨著骨水泥網(wǎng)以及生物型骨填充劑Cortoss骨水泥[36]等新技術的研發(fā)應用，可降低此類手術的并發(fā)癥，使脊柱微創(chuàng)手術更加安全化[37]。

3 后期鞏固，提高患者生活質量

骨質疏松性脊柱骨折經(jīng)過系統(tǒng)治療初愈后，患者腰背部疼痛伴活動受限得以暫時的緩解與改善，但多層次、多模式、多途徑、多手段的抗OP治療應該貫穿于脊柱骨折防治的始終，后續(xù)理應回歸至藥物、運動、飲食等綜合療法以積極治療原發(fā)病。在此基礎上，后期鞏固不容忽視，更應加強日常調護，降低跌倒、損傷風險。腰圍保護患處，防止受涼，避免平時不良因素（如坐車顛簸、劇烈咳嗽、打噴嚏等）刺激，根據(jù)不同個體耐受度指導患者循序漸進功能康復鍛煉，定期隨訪復查，綜合評估骨強度[38]，及時調整治療方案，預防病情反復，避免再次骨折的發(fā)生。

4 小結

《素問·四氣調神大論》認為“是故圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！钡恼撌鰹轭A防醫(yī)學的發(fā)展奠定了基礎。中醫(yī)“治未病”的先進理念經(jīng)過數(shù)千年的豐富與發(fā)展，在骨科慢性疾病的防治中已形成較為完整的體系。OP的整個病變過程緩慢而隱匿[39]，至后期極易發(fā)生脆性骨折，脊柱骨折是其最常見的轉歸形式，嚴重威脅人類健康，是致畸、致殘、致死的首要原因。防治刻不容緩，防是關鍵，治是基礎，貫徹防治并重、防重于治的“治未病”理念，選擇中西結合的個體化治療方案，是骨質疏松性脊柱骨折診療的關鍵。