陰陽(yáng)雙調(diào)藥對(duì)在不寐治療中的應(yīng)用

崔志文，張光霽

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053）

睡眠占據(jù)了人生近三分之一的時(shí)間，其質(zhì)量不僅影響著“清醒”時(shí)的精神狀態(tài)，更關(guān)乎生命健康，十分重要。隨著現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展，人們?nèi)粘９ぷ髦械墓ぷ鲏毫熬袂橹疽蛩貙?dǎo)致各類(lèi)身心疾病多發(fā)，其中以失眠病為常見(jiàn)[1]。筆者擬從不寐的病因病機(jī)展開(kāi)，以辨證施治為指針，舉例闡釋相關(guān)藥對(duì)治療不寐的原理，并歸納其治不寐的臨床使用特點(diǎn)，以便理解和參照應(yīng)用。

1 不寐及其主要的病機(jī)特點(diǎn)

寐，《說(shuō)文解字》云：臥也，主要指睡眠，是普通機(jī)體所必需的生命活動(dòng)。從陰陽(yáng)的角度而言，睡眠為陰陽(yáng)二氣的交會(huì)提供了有利的條件，尤其在每日的子、午時(shí)辰，陰陽(yáng)氣交會(huì)的時(shí)候，睡眠的作用更加明顯，這也是“子午覺(jué)”的主要由來(lái)。不寐，又稱(chēng)失眠，臨床表現(xiàn)為入睡困難、或睡眠深度不足、或醒后難以復(fù)睡、或睡眠不足6小時(shí)、或伴多夢(mèng)等，使陰陽(yáng)交會(huì)受到了很大的限制，導(dǎo)致各種疾病的產(chǎn)生。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)不寐有“不得臥”以及“目不瞑”的描述；并且認(rèn)為邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽(yáng)，不能入陰是導(dǎo)致其發(fā)生的主要原因。《類(lèi)證治裁·不寐》也提出“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽(yáng)不交陰也”，明確了陰陽(yáng)交互功能與寐、寤的關(guān)系，同時(shí)，更強(qiáng)調(diào)了其中陽(yáng)氣功能所起的主導(dǎo)作用。目前，不寐的病因病機(jī)主要概括為心腎不交、肝陽(yáng)上亢、心脾兩虛、痰火內(nèi)擾等，總屬于陰陽(yáng)交會(huì)受阻，通過(guò)一定方法引導(dǎo)或促進(jìn)上述功能的發(fā)揮均能達(dá)到較好的治療目的。

2 陰陽(yáng)雙調(diào)藥對(duì)與不寐治療

中藥以四氣五味、升降浮沉等調(diào)節(jié)人體的氣機(jī)，以安神之品治療不寐的用藥思路，對(duì)于氣機(jī)的調(diào)節(jié)而言，往往只有升或降、收斂或外放的單向作用，不能較好的結(jié)合不寐陰陽(yáng)交會(huì)不暢，互藏障礙的病因病機(jī)，一定程度上影響了不寐的治療效果。

藥對(duì)，為相對(duì)固定的兩味或以上藥物的配伍形式。藥對(duì)理論最早來(lái)源于《神農(nóng)本草經(jīng)》（簡(jiǎn)稱(chēng)《本經(jīng)》）的中藥配伍理論。后世在此基礎(chǔ)上，有了進(jìn)一步的發(fā)揮，如表里兼顧、氣血雙調(diào)、陰陽(yáng)交通等多種形式，以達(dá)到同類(lèi)相須、相輔相成、相互促進(jìn)等功用[2]。臨床應(yīng)用中，除了相輔相成的藥對(duì)配伍，也發(fā)現(xiàn)“相反”相成提高療效的例子，在治療失眠中尤為明顯。如酸棗仁湯，酸棗仁收斂安神的功效，需有川芎升提的輔佐；桂枝加龍骨牡蠣湯，龍骨和牡蠣的鎮(zhèn)驚安神功能的發(fā)揮，需有桂枝振奮心陽(yáng)的協(xié)同，等等?？傊?，藥對(duì)配伍不僅能將相同功效的藥物組合在一起，相輔相成，增強(qiáng)各自的功能；而且能針對(duì)不寐獨(dú)特的病因病機(jī)，通過(guò)陰陽(yáng)雙調(diào)，相互配合，起到另一種相反相成的作用。

3 藥對(duì)配伍舉例

3.1 黃連、肉桂——但見(jiàn)怔忡者 心火亢盛，不能下交腎水；腎陰不足，不能升水上濟(jì)心火，水火不能相濟(jì)，又名心腎不交，遂導(dǎo)致了不寐，常伴有心悸、怔忡等癥，治療需交通心腎。黃連、肉桂藥對(duì)出自于交泰丸。明代《韓氏醫(yī)通》最早記載：“黃連生用為君，佐官桂少許，煎百沸，入蜜，空心服，能使心腎交于頃刻。”此藥對(duì)中，黃連苦寒，善于清心熱，使心火不亢奮而能下溫腎陽(yáng)。肉桂溫?zé)?，功在補(bǔ)腎陽(yáng)，使腎陽(yáng)充足，鼓舞腎水而能上濟(jì)心火。兩藥配伍，寒熱并用，相輔相成，有瀉南補(bǔ)北、交通心腎之功。主治水火不濟(jì)，陰不抱陽(yáng)而致不寐者。

3.2 合歡皮、夜交藤——但見(jiàn)情緒低沉，需合陽(yáng)入陰者 合歡皮來(lái)自合歡樹(shù)，合歡之葉白天舒卷，夜幕則合攏。《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主安五臟，和心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂”，具有“開(kāi)心”“和心志”的作用。夜交藤為何首烏的莖，因相反方向（一般為南北）生長(zhǎng)的莖到夜間時(shí)會(huì)相互纏繞，白天又分開(kāi)而得名?！侗静菡x》說(shuō)其“治夜少安寐”，長(zhǎng)于養(yǎng)血安神，適用于陰虛血少之不寐多夢(mèng)。合歡皮和夜交藤的生長(zhǎng)習(xí)性相似，均具有合陰開(kāi)陽(yáng)之意，因而常常一起作為藥對(duì)來(lái)治療不寐，增強(qiáng)陽(yáng)開(kāi)陰合的作用。對(duì)于情緒較緊張，神經(jīng)功能衰弱的不寐患者尤其適用，常見(jiàn)不寐、日間困乏、心志不悅等癥。

3.3 百合、生地、紫蘇葉——但見(jiàn)心肺陰虛內(nèi)熱，狀如百合病，需引陽(yáng)入陰者 百合、生地藥對(duì)出自《金匱要略》的百合地黃湯，具有滋陰清熱的功效，治療百合病，可見(jiàn)神志恍惚、睡眠障礙、口苦、小便赤等癥。百合，甘平，《日華子本草》載其“安心，定膽，益智，養(yǎng)五臟”；入心、肺經(jīng)，氣味稍緩，甘中有收，能清心肺之余熱，而奏斂氣養(yǎng)心、安神定魄之功。生地，味甘，性涼而不滯，質(zhì)潤(rùn)而不膩，長(zhǎng)于養(yǎng)陰清熱、涼血止血。天王補(bǔ)心丹、養(yǎng)心丹、朱砂安神丸等安神之劑中，均用生地養(yǎng)陰清熱、通心脈安神。此外，用百合地黃湯加味來(lái)治療經(jīng)前期、更年期、老年期等不寐，均具有顯著的效果。紫蘇葉味辛，性微溫，入脾、肺經(jīng)，芳香升散，長(zhǎng)于理氣和營(yíng)，行氣寬中，具有化濁醒腦開(kāi)竅的作用。陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》中引《侶山堂類(lèi)辨》云：“紫蘇之葉，朝挺暮垂，俱能引陽(yáng)氣而歸陰分”，不寐治療中配伍蘇葉能加強(qiáng)百合、生地引陽(yáng)入陰之功效。此不寐特點(diǎn)為心肺陰虛內(nèi)熱，或可見(jiàn)如百合病之癥狀。

3.4 柴胡、白芍——但見(jiàn)肝氣郁滯，陰陽(yáng)二氣交接不暢之不寐 柴胡、白芍藥對(duì)出自四逆散中，后世逍遙散和柴胡疏肝散中也有應(yīng)用。兩者合用，補(bǔ)散兼施，既疏達(dá)肝氣，又能養(yǎng)陰滋液，常被用于不寐的治療中。這種不寐常伴有肝氣不疏的癥狀，如噯氣、泛酸、胸脅脹滿(mǎn)、大便偏干或不爽、脈多弦等；女性則有月經(jīng)不規(guī)律、痛經(jīng)或腹痛的表現(xiàn)。這種不寐常呈現(xiàn)“應(yīng)時(shí)而作”的特點(diǎn)，多以肝經(jīng)和肺經(jīng)交接時(shí)間（凌晨3點(diǎn)）醒來(lái)的表現(xiàn)為主，其他時(shí)間則睡眠狀況如常，治療宜調(diào)暢氣機(jī)。柴胡是最常用的理氣藥，偏走氣分；白芍養(yǎng)陰液，偏走陰血分，兩者合用，氣血雙調(diào)，陰陽(yáng)配合，共奏疏肝安神之功。

3.5 龍骨、牡蠣——但見(jiàn)多夢(mèng)，或者易夢(mèng)中“驚醒”者 龍骨、牡蠣藥對(duì)出自《傷寒論》，如治療夢(mèng)交或夢(mèng)失精的桂枝加龍骨牡蠣湯、治療“胸滿(mǎn)煩驚，臥不著席”的柴胡加龍骨牡蠣湯、治療“火逆，燒針汗之，煩躁”的桂枝甘草龍骨牡蠣湯等方劑，均具有治療不寐的作用[3-5]。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：龍骨治小兒熱氣驚癇；牡蠣治傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣。結(jié)合《傷寒論》和《神農(nóng)本草經(jīng)》可知，龍骨、牡蠣可用于肝陽(yáng)不潛、相火妄動(dòng)等導(dǎo)致的不寐，此類(lèi)不寐的特點(diǎn)以多夢(mèng)、夢(mèng)遺、或者夢(mèng)中驚醒（如“夢(mèng)哭”、“夜啼”等）為主，取其平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神的功效，臨床處方多生用取其氣味，煅用則效果不佳?！端貑?wèn)》云“芳草之氣美，石藥之氣悍，二者相遇，恐內(nèi)傷脾”，因龍骨、牡蠣為“石類(lèi)”之品，具有礙脾之弊，臨床使用應(yīng)照顧患者脾胃情況。

3.6 半夏、秫米——但見(jiàn)胃氣不和，衛(wèi)陽(yáng)不入營(yíng)陰之不寐 半夏、秫米藥對(duì)，即半夏秫米湯，出自《靈樞·邪客》?！侗静菥V目》記載半夏“治腹脹，目不得瞑”，現(xiàn)代藥理研究表明，法半夏有良好的鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)的作用；《名醫(yī)別錄》言秫米“治胃不和，夜不得眠”。此藥對(duì)所用之不寐常伴有心悸、胸悶、納呆，苔膩，脈沉或濡等特點(diǎn)。若濕重加陳皮、茯苓、薏苡仁、白豆蔻等化濕之品；納差加蘇梗、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金等寬中消食之品；若伴脘悶噯氣亦可入佛手、木香等理氣之品。

3.7 當(dāng)歸、白芍——但見(jiàn)陰血不足以養(yǎng)肝，而陽(yáng)氣偏盛之不寐 血舍魂，肝藏魂，血虛導(dǎo)致肝不藏魂是引起不寐的常見(jiàn)原因[6]，并且，此類(lèi)不寐多以婦人為主，治療應(yīng)首重養(yǎng)血柔肝。當(dāng)歸、白芍藥對(duì)來(lái)源于《金匱要略》的當(dāng)歸芍藥散，主治“婦人腹中諸疾痛”及“懷娠，腹中絞痛”，具有養(yǎng)血柔肝的作用。溫經(jīng)湯、芎歸膠艾湯、四物湯、逍遙散、當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸建中湯，當(dāng)歸散等經(jīng)典的養(yǎng)血方中，均使用了當(dāng)歸、芍藥這一藥對(duì)。當(dāng)歸味甘而溫，善于補(bǔ)血活血，為補(bǔ)血要藥；白芍質(zhì)潤(rùn)而氣平，善于柔肝。肝血互藏、互養(yǎng)，當(dāng)歸、白芍配伍，相得益彰，共奏養(yǎng)血柔肝之功，從而能治療血虛不寐。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床治療不寐的藥對(duì)較多，除上述外，臨床上還可見(jiàn)其他類(lèi)型的藥對(duì)應(yīng)用，如：百合、知母（即百合知母湯），養(yǎng)陰潤(rùn)燥，除煩安神；遠(yuǎn)志、茯苓（或茯神），治療心脾兩虛之不寐；山藥、山茱萸，治脾虛少精不寐；白芍、鱉甲、桑葉，滋陰清肝，助肝藏魂，治療肝陽(yáng)上亢之不寐；川芎、赤芍，活血化瘀，治不寐之久病入絡(luò)；丹參、琥珀，活血安神，對(duì)于血瘀性不寐效果頗佳；陳皮、半夏，下氣化痰，治痰濕引起的夜寐不安；牡丹皮、梔子，清肝解郁，治肝郁化火之不寐；甘草、浮小麥、大棗合用，治臟躁不寐等等。此外，不寐是慢性病，也是精神類(lèi)疾病，治療方法不能僅靠單一的藥物，對(duì)于患者心理、情志、生活等方面的干預(yù)也應(yīng)該同時(shí)采用，協(xié)同增效。

總之，藥對(duì)是最簡(jiǎn)單和基本的方劑，古今許多著名的方劑中，都有應(yīng)用藥對(duì)的情況，是研究方藥配伍的重要內(nèi)容。藥對(duì)與不寐治療的相結(jié)合，對(duì)于本來(lái)就具有治療不寐作用的藥物而言，不僅能增強(qiáng)各自功效，也能為臨床上選藥、用藥帶來(lái)諸多的便捷；而一些原本不具有治療不寐作用的藥物，通過(guò)藥對(duì)配伍后，也能體現(xiàn)出具有治療不寐的功效，這對(duì)擴(kuò)大治療不寐的臨床用藥具有較大的意義，也是藥對(duì)配伍應(yīng)用于不寐治療中較為突出的優(yōu)點(diǎn)。特別是具有調(diào)節(jié)陰陽(yáng)作用的藥對(duì)，應(yīng)用于治療陰陽(yáng)交會(huì)障礙引起的不寐，提高臨床療效，明顯具有辨證的特點(diǎn)。