唐蜀華教授從肝論治不寐臨床經(jīng)驗*

張冰怡，劉春玲

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

不寐，是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增加，不寐的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。根據(jù)國外流行病學調(diào)查，一般人群中有不寐主訴的流行率為35%[1]。據(jù)專家估計，到2020年全球患者將達到7億[2]。西醫(yī)多采用安眠藥、鎮(zhèn)靜藥對癥治療，但復發(fā)率高，且長期使用容易產(chǎn)生依賴性[3]。中醫(yī)注重整體觀念、辨證論治、調(diào)整臟腑氣血陰陽，在本病治療中經(jīng)過長期經(jīng)驗積累，顯示出很大優(yōu)勢，療效肯定。

唐蜀華教授為第四、第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，全國首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導師。其從醫(yī)已有50余載，對不寐病因病機、辨證論治認識深刻，有其獨特見解，臨床經(jīng)驗十分豐富。唐教授在多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)，從肝論治不寐，臨床療效顯著，可明顯縮短入睡時間，延長睡眠時間，減少覺醒次數(shù)，減少鎮(zhèn)靜催眠藥的使用，并能改善患者心煩、汗出、口干等伴隨癥狀[4]。筆者有幸跟隨唐教授門診抄方，受益匪淺。故將唐教授從肝論治不寐經(jīng)驗介紹如下。

1 肝與不寐關(guān)系

1.1 肝主疏泄與不寐 肝主疏泄，調(diào)暢情志。人有“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”七情，任何一種情志太過或持續(xù)長久都會引起七情失調(diào)，從而引起陰陽、氣血失和，臟腑功能失常而產(chǎn)生不寐。正如《張氏醫(yī)通》所言：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐?！碑a(chǎn)生有著密切關(guān)系。正常生理情況下，肝的疏泄功能正常，肝氣升發(fā)，既不亢奮，也不抑郁，舒暢條達，則人能較好地協(xié)調(diào)自身的精神情志活動而寐安；肝失疏泄，肝氣升發(fā)太過或不及，擾亂心神，則表現(xiàn)為心煩、甚至徹夜不寐、噩夢紛紜?，F(xiàn)代醫(yī)學研究，大腦叉形神經(jīng)相連接的多巴胺纖維很多，當大腦興奮和受刺激時會大量釋放神經(jīng)介質(zhì)多巴胺，導致中樞神經(jīng)介質(zhì)多巴胺的濃度大幅度增加，破壞睡覺神經(jīng)元，從而產(chǎn)生失眠的癥狀[5]。

肝主疏泄，協(xié)調(diào)其他臟腑功能。元代朱丹溪首次明確地提出“司疏泄者，肝也”，人體臟腑經(jīng)絡、氣血津液、營衛(wèi)陰陽，無不賴氣機升降出入而相互聯(lián)系，維持其正常的生理功能。肝的疏泄功能，對全身各臟腑組織的氣機升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)，起著重要的疏通調(diào)節(jié)作用。如《讀醫(yī)隨筆·卷四》言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”[6]如肺主氣，主司一身之氣的生成和氣機的調(diào)節(jié)。肺位上焦，其氣以下降為順，肝位下焦，其氣主升，肝升肺降，共同維持人體氣機的正常升降運動。若肝升發(fā)太過或肺降不及，可導致氣火上逆，上擾心神；或肺失清肅，燥熱內(nèi)盛，傷肝，肝失條達，郁而化熱，陽熱上亢，心神不寧而不寐。脾主運化?！端貑枴毭握摗分姓f：“土得木而達?！笨梢姼蔚氖栊构δ軐ζ⑽傅倪\化功能正常十分重要。若肝失疏泄，“木土不疏，橫犯脾胃”，影響脾胃的氣機升降，運化水谷及運化水液最終導致“胃不和者臥不安”或“氣血虧虛”而致不寐[7]。

1.2 肝藏血、藏魂與不寐 肝藏血，儲藏血液，調(diào)節(jié)全身血量，影響臟腑氣血?！端貑枴の宀厣烧撈分^：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”即是對肝藏血功能很好的說明。肝藏血功能正常，則心主血脈功能正常，心有所主，神有所養(yǎng)而寐安；反之，若肝藏血功能失常，則心血虧虛，神無所主，心神失養(yǎng)而不寐[8]。肝藏血，腎藏精，“精血同源”。肝血有賴于腎精的資助，腎精亦有賴于肝血的滋養(yǎng)，精與血相互滋生、相互轉(zhuǎn)化、協(xié)調(diào)平衡。腎精虧損與肝血不足亦相互影響，精血不足可導致心神失養(yǎng)而不寐[9]；肝腎陰虛可導致心火獨亢或肝陽上亢，上擾心神而不寐[10]。

肝藏魂。《血證論》曰：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝?！盵11]強調(diào)了肝對人睡眠的調(diào)控作用?；隇殛柹?，其功能正常，則光明爽朗，聰慧靈通，人覺醒則魂游于目，主司對外界事物做出反應；人睡眠則魂返藏于肝，主司睡眠的淺深，從而形成了有規(guī)律的睡眠、清醒機制。若魂的功能異常，則寐而不安，夢多變幻，遺精，夢交等，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中寫道：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢。”因此，魂魄對于不寐的發(fā)生有著重要影響，臟虛邪居，魂魄不安，可發(fā)不寐[12]。《靈樞·本神》言：“肝藏血，血舍魂?！薄秲?nèi)經(jīng)》中將血與魂聯(lián)系起來，說明了肝血乃神魂之物質(zhì)基礎(chǔ)?？梢姼尾匮墓δ軐τ谒吖?jié)律性的調(diào)控起著決定性的作用。

唐教授認為，肝主疏泄及肝藏血生理功能對睡眠起重要調(diào)節(jié)作用，肝的功能失調(diào)是不寐之病產(chǎn)生的根本，故在臨床對于不寐的治療，突出從肝論治。

2 病因病機

唐教授認為，不寐的病因很多，總的來說包括暴怒、憂郁等七情內(nèi)傷、勞倦、飽食、體質(zhì)、環(huán)境及久病等因素。而隨著時代變遷，社會發(fā)展，競爭激烈，現(xiàn)代人之不寐很多是由精神心理因素所致，如情志不悅、精神過勞、緊張驚嚇等。人的正常精神情志活動是以氣機調(diào)暢、氣血調(diào)和為基礎(chǔ)，氣血調(diào)和則萬病不生。如朱丹溪言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！薄端貑枴づe痛論》言：“百病皆生于氣?！鼻濉と~霖《難經(jīng)正義·三十四難》曰：“肝藏魂者，魂乃陽之精，氣之靈也。人身氣為陽，血為陰，陽無陰不附，氣無血不留，肝主血而內(nèi)含陽氣，是之謂魂?！备窝獮殛?，肝氣為陽，肝魂為陽氣所化，亦為陽。故唐教授指出不寐總的病機為肝陰陽失調(diào)，包括肝氣郁滯、肝陽上亢之陽不入陰及肝陰肝血不足、陰不斂陽兩個方面。

情緒波動，或暴受驚駭，惱怒悲哀，抑郁太過，所求不得，則肝失疏泄，氣機郁滯，陽魂不能入于陰血而致不寐或木郁乘脾，脾胃虛弱，氣血生化乏源，導致氣血虧虛，血不舍魂而不寐；氣郁不舒，郁而化火，火性上炎，沖擾神魂，魂不歸舍而不寐，即所謂“陽浮于外，魂不入肝，心不寧神，則不寐”；長期肝火內(nèi)盛，灼傷肝陰肝血，陰血虧虛，魂不守舍，心神不寧而不寐。

3 辨證論治

基于以上病因病機，唐教授將不寐分為肝氣郁滯、肝火（陽）上擾、肝血虧虛3個證型。治則為調(diào)整肝之陰陽。肝體陰而用陽，所謂“體”，是指肝的本體；所謂“用”，是指肝臟的功能活動。肝為剛臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽。肝為藏血之臟，血屬陰，故肝體為陰；肝主疏泄，性喜條達，內(nèi)寄相火，主升主動，故肝用為陽。因此唐教授強調(diào)，在臨床上對于不寐的治療，“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”，以疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝為主，同時兼顧其他臟腑，防止氣郁血瘀、肝郁化火、心肝火旺、耗血傷陰、肝陽上亢、痰熱上擾等因素擾動神魂，使肝之陰陽氣血平衡，陰平陽秘，魂有所依，自然酣寐。正如《靈樞·邪客》所謂：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪?！?/p>

3.1 肝氣郁滯 癥見輾轉(zhuǎn)反側(cè)難以入睡，或入睡后多夢易醒，情緒抑郁或急躁易怒，常伴胸悶、善太息，脅肋脹悶，婦女乳房脹痛，或伴脘腹脹滿，倦怠乏力，噯氣，不欲飲食，大便溏，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。多見于性格內(nèi)向、經(jīng)常憂郁寡歡的患者?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈篇》中云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！蹦居粢壮似⑼?，故唐教授在治療此類不寐時，往往肝脾并重，使脾升胃降，助肝木自調(diào)。治以疏肝健脾、養(yǎng)心安神。方用柴胡疏肝散合歸芍六君子湯加減。常用柴胡、香附、郁金、玫瑰花疏肝理氣，茯苓、白術(shù)、山藥健脾益氣，當歸、白芍養(yǎng)血斂陰柔肝。若脘腹脹滿較重者，加陳皮、炒麥芽、炒谷芽等健脾消食和胃；若兼見胸脅刺痛，面部黛黑，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或舌下脈絡迂曲發(fā)紫，苔薄白，脈澀不暢等氣滯血瘀之侯，加川芎、丹參、桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀。

3.2 肝火（陽）上擾 癥見入睡困難，情緒波動時甚，甚則徹夜不寐，多夢，伴急躁易怒，頭暈頭痛，胸脅脹滿，面紅目赤，耳鳴，口苦咽干，口渴喜飲，便秘尿黃，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)或細數(shù)。多見于性格急躁、容易生氣的患者?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T逆沖上，皆屬于火?！被馃岙斍?，氣逆當降，治以清肝瀉火、養(yǎng)心安神。方用丹梔逍遙散合天麻鉤藤飲加減。由于肝具有體陰而用陽的特點，故唐教授往往在疏肝理氣的基礎(chǔ)上采用平肝、瀉肝等法以抑制肝氣肝陽之升動過度，同時滋養(yǎng)陰血以補肝體而助肝用。常用柴胡、香附疏肝理氣，龍膽草、黃芩、梔子清瀉肝火，天麻、鉤藤、石決明平肝熄風，夜交藤、茯神養(yǎng)心安神，當歸、白芍、生地養(yǎng)血滋陰。若心煩較重，加淡竹葉、淡豆豉、蓮子心等瀉心除煩；若心悸明顯，加牡蠣、生龍齒、磁石鎮(zhèn)心定悸；若便秘較甚，加大黃、蘆薈等瀉下通便；若見脘腹痛滿脹閉，不思飲食，口苦痰多，加陳皮、半夏、枳實、竹茹、石菖蒲、天竺黃等清熱化痰。

3.3 肝血虧虛 癥見：入睡困難，或眠淺易醒，心悸不安，幻覺，失眠健忘，頭目眩暈，兩目干澀，口燥咽干，脅肋隱隱灼痛，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少津，脈弦細。多見于長期思慮過度的患者。《景岳全書·不寐》曰：“而常多不寐者，真陰精血之不足，陰陽不交，而有神不安其室耳?！盵13]《臨證指南醫(yī)案》言：“女子以肝為先天?！盵14]《血證論·吐血》：“肝血虛，則虛煩不眠?！敝我宰剃庰B(yǎng)血、寧心安神，方用酸棗仁湯合補肝湯加減。常用酸棗仁、合歡皮、何首烏藤養(yǎng)血安神，當歸、白芍養(yǎng)血補血，百合、知母滋陰清熱，川芎行氣活血，使眾多養(yǎng)血藥補而不滯。若陰虛陽亢而頭暈重者，加桑葉、鉤藤等平肝熄風；若口燥咽干重者，加麥門冬、生地、玄參等養(yǎng)陰生津；若兼見耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱、盜汗，加熟地黃、山萸肉、地骨皮、磁石、五味子、煅牡蠣等滋陰清熱斂汗。

4 日常調(diào)護

唐教授十分重視環(huán)境因素和心理因素對不寐的影響，強調(diào)順應四時生長收藏規(guī)律，起居有時，日出而作，日落而眠，避免熬夜。睡眠環(huán)境最好選擇光線較暗、周圍安靜、濕度適宜、床鋪衛(wèi)生舒適的房間入睡。飲食規(guī)律，按時進餐，合理均衡膳食，晚餐宜清淡，忌濃茶、咖啡及吸煙。恬淡虛無、精神內(nèi)守，建議患者從事適當?shù)倪\動或體育鍛煉，增強體質(zhì)，勞逸結(jié)合，促進身心健康。尋找適宜的解壓途徑，如唱歌、聽音樂、跑步、旅游、傾訴，及時排出不良情緒。尤其注重患者情緒及心理的疏導，傾聽患者訴說其內(nèi)心的苦悶，加以勸解、安慰，幫助其克服緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，以良好的心態(tài)積極面對生活，并配合治療，效果顯著[15]。

5 病案舉隅

患者女性，55歲，2018年3月09日初診，門診號：ZZJ1010711。因“心煩不寐半年”就診?；颊甙肽昵耙蚯榫w不寧始作心煩不寐，刻下：情緒不寧，入睡困難，夜夢多，易醒，夜寐4 h左右，伴頭昏頭痛，口苦，血壓有時不穩(wěn)，納食少，小便數(shù)，色黃，大便調(diào)。隔日服用一次鎮(zhèn)靜催眠藥。既往體健，絕經(jīng)4年余，舌尖偏紅，苔薄微黃，脈細弦滑，證從肝氣郁滯，木郁化火，擾亂神魂。處方：丹參10 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，黃連3 g，黃芩10 g，炒當歸10 g，制吳茱萸3 g，煅代赭石15 g（先煎）。14劑，常法煎服。

按：本案患者為中年女性，情緒不寧，肝氣郁滯，郁久化火，沖擾神魂，魂不歸舍，從而出現(xiàn)入睡困難，夜夢多，易醒等不寐的癥狀。肝火上擾清竅，故頭昏頭痛，火迫膽汁妄行上逆于口則口苦，結(jié)合舌脈，辨證為肝火上擾證。方用丹梔逍遙散加減。方中牡丹皮、丹參、赤芍清熱涼血、活血柔肝，黃芩、黃連清瀉上中二焦之火，寓有瀉心湯之意，柴胡疏肝解郁，順肝之性，使肝氣條達，當歸養(yǎng)血活血、寧心安神，吳茱萸一方面疏肝解郁，以使肝氣條達，郁結(jié)得開，一方面反佐以制黃連、黃芩之寒，使瀉火而無涼遏之弊，代赭石平肝潛陽。全方疏肝、清肝、平肝共用，使肝郁得舒，肝火得降，陽不妄動，體用并調(diào)，肝脾同顧，諸藥合用，共奏清肝瀉火、寧心安神之效。

2診：藥后心煩不寐十去其三，夜寐5 h，但仍入睡困難，口苦稍減，稍有口干，舌尖偏紅，苔薄微黃，脈細滑，二便調(diào)。3～5 d服用1次鎮(zhèn)靜催眠藥。證從氣火偏亢，魂不守舍。原法守治，前方稍作加減。處方：丹參10 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，黃連3 g，黃芩10 g，炒當歸10 g，薄荷10 g（后下），珍珠母15 g先煎，炒酸棗仁10 g，知母5 g，炒白術(shù)12 g，百合15 g，何首烏藤15 g，刺五加30 g，鉤藤20 g后下。14劑，常法煎服。

按：患者心煩不寐好轉(zhuǎn)，但心肝火熱征象仍在，且出現(xiàn)氣陰虧虛之征，故仍循原法，加用酸棗仁、首烏藤養(yǎng)血安神，知母、百合滋陰清熱，刺五加、炒白術(shù)健脾益氣，去溫性之吳茱萸，改涼性之薄荷疏散郁遏之氣，透達肝經(jīng)郁熱，去代赭石，改鉤藤清肝平肝。諸藥合用，藥證相符，病自消除。

3診：藥后心煩不寐十減七八，夜寐6～7 h，口干口苦，夜寐夢多，乏力，舌尖略紅，苔薄白，脈細滑，小便可，大便日行1次，稍偏干。每周服用1次鎮(zhèn)靜催眠藥。證從氣火偏亢傷陰，魂不守舍，心神不寧。處方：丹參10 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，黃連3 g，柏子仁10 g，麥門冬10 g，五味子10 g，炒酸棗仁10 g，何首烏藤15 g，刺五加30 g，紅芪15 g，鉤藤20 g后下。14劑，常法煎服。

按：藥入尚洽，癥狀減輕，夜寐基本恢復正常，病情由火旺轉(zhuǎn)至陰傷，方藥隨之變動。方中清熱力度減輕，去黃芩、知母、百合，加強滋陰力度，加麥門冬、五味子滋陰生津，并與紅芪合用，有黃芪生脈飲之意以益氣生津、斂陰止渴。再進14劑鞏固療效。后隨訪3月，癥狀消失，未再復發(fā)。

6 小結(jié)

肝主疏泄及肝藏血兩大生理功能與不寐關(guān)系密切，故唐教授從肝之陰陽論治，總結(jié)出肝氣郁滯、肝火（陽）上擾、肝血虧虛3個證型。在論治方面，在疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝基礎(chǔ)上，根據(jù)自身癥狀分別治以健脾和胃、活血化瘀、清肝瀉火、平肝潛陽、滋陰養(yǎng)血等，同時還注重生活方式調(diào)整、心理療法，充分體現(xiàn)了天人合一、形神一體的思想。其臨證經(jīng)驗值得傳承與推廣，從肝辨證論治的體系及用藥規(guī)律值得進一步去深入研究和學習。