黃文政教授運(yùn)用越鞠丸治療肥胖經(jīng)驗(yàn)淺析

王麗君，彭超寶，王耀光

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300073）

黃文政（1941-），教授，第一屆全國(guó)名中醫(yī)，十一五全國(guó)名老中醫(yī)傳承研究項(xiàng)目專家，第二批、第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀臨床人才研修項(xiàng)目指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床50年，在腎臟病及其他雜病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們生活水平、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等的改變，肥胖人群迅速蔓延。肥胖流行的危害早就成為一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)[1-3]，肥胖是心腦血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性病的重要誘因，被世界衛(wèi)生組織列為威脅人類健康的十大疾病之一[4]。近年來(lái)中國(guó)的肥胖人口在迅速增加，肥胖流行將會(huì)給社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，控制肥胖勢(shì)在必行。體重指數(shù)（BMI）是評(píng)價(jià)肥胖的經(jīng)典指標(biāo)，根據(jù)2006年版《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防與體重控制指南》[5]：BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）[6]。正常范圍為18.5～22.9，BMI≥23為超重，BMI 23～24.9為肥胖前期，BMI 25～29.5為I度肥胖，BMI≥30為Ⅱ度肥胖。

對(duì)于控制肥胖，應(yīng)合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)，特別是單純型肥胖。中醫(yī)中藥可以對(duì)肥胖患者進(jìn)行綜合調(diào)理，恢復(fù)身體代謝平衡。下面我們分享對(duì)越鞠丸的認(rèn)識(shí)以及黃文政教授運(yùn)用越鞠丸治療單純型肥胖、更年期肥胖、產(chǎn)后肥胖以及使用激素后導(dǎo)致的肥胖4種類型肥胖的臨床經(jīng)驗(yàn)，并分別列舉典型醫(yī)案。

1 越鞠丸釋義

越鞠丸出自元代朱丹溪《丹溪心法》，明代醫(yī)家李時(shí)珍在《本草綱目》中云：“丹溪朱氏治六郁越鞠丸中用越桃、鞠窮，故以命名。”古代山梔叫做越桃，川芎叫做鞠窮。越鞠丸由香附、川芎、梔子、蒼術(shù)、神曲組成。朱丹溪謂越鞠丸能“解諸郁”，“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也”。氣、血、痰、熱、濕、食皆可結(jié)聚致郁，故有“六郁”之稱。脾胃為氣機(jī)升降斡旋之樞紐，最易病氣郁。越鞠丸可治六郁，以開氣郁為先，使氣行則血行，氣暢則血、痰、熱、濕、食諸郁隨之而消。

方中以善走氣分之香附開氣郁、達(dá)肝木為先，《本草綱目》曰：“香附之氣平而不寒，香而能竄，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和，乃足厥陰肝經(jīng)手少陰心經(jīng)氣分主藥，能通十二經(jīng)氣分”；再以蒼術(shù)運(yùn)濕郁，川芎行血郁，《本草匯言》中提及川芎“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥”。《本草綱目》謂：“撫芎，總解諸郁，直達(dá)三焦，為通陰陽(yáng)氣血之使?！鄙袂秤簦端幤坊x》云：“神曲，味甘。炒香，香能醒脾，甘能洽胃，理中焦?！庇杏舯刿諢?，《成方便讀》謂：“痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)”，故以山梔降郁火、化伏熱，5藥合奏開郁、利樞機(jī)之用。

2 黃文政教授經(jīng)驗(yàn)

肥胖屬本虛標(biāo)實(shí)，虛以氣虛為主，標(biāo)以膏、脂、痰、濁為主，兼有水濕、血瘀、氣滯。肥人多痰、多濕、多氣虛，造成膏脂、痰濁、水濕停蓄，多使氣機(jī)不暢，脈道不利，氣滯血瘀。統(tǒng)計(jì)得出，常見證素依次為肝，痰、濕和腎，病位證素降序排列依次為肝、腎、脾和胃，病性證素依次為痰、濕、氣虛和氣滯。同時(shí)代的證候調(diào)查報(bào)道：脾虛濕痰型和胃熱濕阻型占肥胖患者的70.3%[7-9]。

肥人多痰濕，六郁關(guān)系密切，痰郁、濕郁后氣、血、熱、食等郁隨之形成。越鞠丸為治療六郁的代表方，六郁消，肥胖患者自身氣機(jī)升降恢復(fù)正常，氣機(jī)條暢，代謝水平趨于正常，從而改善肥胖。且越鞠丸非六郁全才可以使用，師古人之法，卻不必泥古人之法[10]，在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)患者何郁為重，進(jìn)行加減[11]。

黃文政教授使用越鞠丸治療肥胖，往往根據(jù)患者情況，辨證論治，隨癥加減。黃文政教授認(rèn)為肥人多痰，痰是六郁之一，六郁之間關(guān)系密切，一郁出現(xiàn)，久則六郁形成。痰濕是肥胖常見的病理產(chǎn)物，痰濕淤積體內(nèi)，導(dǎo)致氣、血、痰、火、濕、食六郁的產(chǎn)生。越鞠丸主治六郁，使用越鞠丸治療肥胖，通過(guò)改善患者痰濕郁滯以及其它郁證，恢復(fù)機(jī)體氣機(jī)升降，改善患者代謝水平，從而達(dá)到減輕體質(zhì)量的目的。臨床治療時(shí)應(yīng)辨證論治，隨癥加減，治病求本，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，調(diào)和陰陽(yáng)。其中糾正偏頗患者所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀是標(biāo)，而糾正癥狀背后的病因才是值得深究的。因個(gè)人體質(zhì)、致病因素、外界環(huán)境等的不同，導(dǎo)致六郁中各郁的程度亦不相同，治療上應(yīng)有所側(cè)重?！皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有拂郁，諸病生焉”，可見氣機(jī)升降對(duì)人體的重要性，這也是肥胖容易導(dǎo)致很多其他疾病產(chǎn)生的原因，越鞠丸治療六郁，改善患者的氣機(jī)升降，使氣血沖和，不但幫助患者減輕體質(zhì)量，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，可以改善患者的整體健康狀況，在一定程度上減少肥胖引起的多種疾病的發(fā)生。

3 典型醫(yī)案

3.1 單純型肥胖 患者男性，近半年體質(zhì)量增加10 kg，身高181 cm，體質(zhì)量93 kg，BMI為28.4，診斷為Ⅰ度肥胖。平素易汗出，活動(dòng)時(shí)明顯，喜飲，無(wú)畏寒，納可，大便少，舌淡紅，薄黃苔，脈弦滑。遂求診于黃院，黃文政教授診斷為肥胖癥，辯為越鞠丸證，認(rèn)為其病因乃六郁致其能食而不能化，痰濕壅盛，治療以越鞠丸加清熱，涼血，利濕之品。患者堅(jiān)持服藥3個(gè)月后，體質(zhì)量降至80 kg，BMI為24.4。

肥胖之人，飲食多不節(jié)制，多食肥甘厚味，往往先形成食郁，影響脾胃氣機(jī)升降，逐漸發(fā)展為“六郁”。單純型肥胖一般是由于熱量攝入過(guò)多，而消耗量相對(duì)較少導(dǎo)致的，多余的熱量以脂肪的形式儲(chǔ)存在皮下以及一些臟器的周圍，形成肥胖。成年人的超重肥胖率隨著年齡的增長(zhǎng)而上升，有研究認(rèn)為，人到中年以后，肥胖的發(fā)生率增加[12]。

3.2 更年期肥胖 患者女性，46歲，38歲絕經(jīng)，42歲出現(xiàn)更年期綜合征，45歲就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂，身高155 cm，體質(zhì)量75 kg，BMI為31.2，為Ⅱ度肥胖，表現(xiàn)為噯氣頻繁，手心灼熱，身體上熱下寒，乏力，納差，舌暗紅，脈沉細(xì)，體質(zhì)量1年內(nèi)從50 kg逐漸達(dá)到75 kg，全身均肥胖，尤以小腹肥胖最為明顯。黃文政教授給予二仙湯合越鞠丸加減治療，處方：仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、巴戟天、地骨皮、山藥、白扁豆、蒼術(shù)、川芎、神曲、山梔、香附、丹參、炙甘草、砂仁，患者每半月復(fù)診一次，在此基礎(chǔ)方上隨癥加減，在服用此方后更年期癥狀緩解，腹圍較之前也有所減少，體質(zhì)量逐漸降至65 kg，BMI為27。

“氣郁往往為六郁之首，更年期患者，因激素水平下降，常伴隨肝氣不舒，氣郁先成，六郁隨之形成?！薄扒抑^六郁以氣為先，氣郁而成濕滯，濕滯……血不行而食不消，此六者相因?yàn)椴≌咭?。”黃文政教授以二仙湯治療其本，改善內(nèi)分泌水平，用越鞠丸治療其標(biāo)，調(diào)暢氣機(jī)，標(biāo)本兼顧，從而達(dá)到治療患者的目的。更年期婦女因?yàn)槁殉补δ軠p退，激素水平下降等原因常導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，新陳代謝水平降低，脂肪儲(chǔ)存量增加，最終導(dǎo)致肥胖。婦女更年期伴發(fā)肥胖的發(fā)生率較高，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，有30%的婦女存在更年期肥胖[13]。

3.3 激素后肥胖 患者女性，13歲，身高145 cm，體質(zhì)量62 kg，BMI為29.5，為Ⅰ度肥胖。因腎病求診于黃文政教授，由于長(zhǎng)期使用激素治療，出現(xiàn)肥胖，在治療腎病同時(shí)配合越鞠丸加減治療，以助其減輕激素不良反應(yīng)。服用中藥3個(gè)月，體質(zhì)量逐漸減至47 kg，BMI為22.3。

大量應(yīng)用激素，導(dǎo)致人體氣機(jī)升降出入功能紊亂，初傷氣分，致氣機(jī)怫郁阻滯，久則氣滯血瘀，變氣血精微為濕濁痰瘀，阻于臟腑經(jīng)絡(luò)[14]。越鞠丸中香附行氣解郁，蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，川芎活血化瘀，山梔清熱瀉火，神曲消食導(dǎo)滯，六郁消，患者氣機(jī)升降恢復(fù)正常，從而減輕激素不良反應(yīng)。黃文政教授在使用中藥減輕激素不良反應(yīng)時(shí)，根據(jù)激素應(yīng)用的階段辨證論治，一般分為3個(gè)階段，激素首始階段，用藥多以滋陰降火為主，方用大補(bǔ)陰丸、二至丸、知柏地黃丸等；激素撤減階段，用藥多以益氣養(yǎng)陰，方用參芪地黃湯、大補(bǔ)元煎；激素維持階段，治療則多以益氣健脾，溫陽(yáng)補(bǔ)腎，方用四君子湯、金匱腎氣丸[15]。激素后肥胖是患者使用激素治療疾病時(shí)常出現(xiàn)的一個(gè)不良反應(yīng)，成人以庫(kù)欣綜合征和甲狀腺功能低下性肥胖為多見，其中庫(kù)欣綜合征是成年肥胖患者最常見的病因。其表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、水牛背等。激素是臨床上非常常用的藥物之一，對(duì)于慢性腎病患者更是常用的臨床治療藥物。但是在使用激素過(guò)程中出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)同樣使患者十分苦惱。臨床上配合中藥治療，往往可以收到減輕激素不良反應(yīng)的功效。黃文政教授探索使用的越鞠丸加減治療庫(kù)欣綜合征導(dǎo)致的肥胖，在臨床上取得可喜的療效。

3.4 產(chǎn)后肥胖 患者女性，因產(chǎn)后肥胖3 a就診，身高165 cm，體質(zhì)量80 kg，BMI為29.4，為Ⅰ度肥胖。自2014年產(chǎn)后體漸胖，自覺疲乏，腰膝無(wú)力，口渴有味，月經(jīng)正常，白帶不多，舌紅苔薄白，脈細(xì)。予：生黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍、蒼術(shù)、白術(shù)、防風(fēng)、丹參、川芎、山梔、香附、神曲、甘草加減治療，患者半月復(fù)診1次，每次在上方基礎(chǔ)上對(duì)癥加減，用藥3個(gè)月后，患者身體狀態(tài)基本恢復(fù)到孕前70 kg，BMI為25.7，體型慢慢恢復(fù)。

隨著生活水平的提高，孕期和產(chǎn)后，存在運(yùn)動(dòng)量少，而營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的情況，直接導(dǎo)致了氣機(jī)不暢，脾胃運(yùn)化能力減弱，再加上產(chǎn)后氣虛，運(yùn)化乏力，遂為痰濕停聚而漸致體胖，痰濕亦阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢。產(chǎn)后肥胖是指產(chǎn)后體質(zhì)量滯留，且持續(xù)恢復(fù)不到正常體質(zhì)量，產(chǎn)后BMI高于正常水平的一種狀態(tài)；而產(chǎn)后肥胖是由妊娠造成下丘腦功能紊亂，脂肪代謝出現(xiàn)異常，體內(nèi)脂肪大量堆積，造成體質(zhì)量上升，身體發(fā)胖的情況。孕期及產(chǎn)后體質(zhì)量過(guò)度增加及滯留，是導(dǎo)致婦女肥胖的重要原因[16]。