圍術(shù)期血常規(guī)與體外循環(huán)心臟手術(shù)預(yù)后的關(guān)系

武勰、丁潔、羅啟鵬、李軼楠綜述，晏馥霞審校

隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，體外循環(huán)（CPB）心臟手術(shù)后并發(fā)癥已經(jīng)明顯減少，但是仍然是引起心臟手術(shù)后延遲康復(fù)的主要原因。CPB 管路人工材料與人體血液的直接接觸、CPB 非生理性灌注以及心臟手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中缺血再灌注損傷、體溫變化、抗血小板藥物、肝素及魚精蛋白等的使用均可對機體造成影響，觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)及凝血功能紊亂等，進而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多系統(tǒng)器官功能障礙（MODS）、膿毒血癥、血栓事件、異常出血甚至死亡等。因此，CPB 心臟手術(shù)較其他手術(shù)更易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等不良預(yù)后[1]。針對CPB 心臟手術(shù)的特點，及時對于患者圍術(shù)期狀態(tài)給予評估，合理選擇手術(shù)時機，及時預(yù)防和處理危險因素，勢必將減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。血常規(guī)作為臨床上最基礎(chǔ)、最常見的化驗檢查之一，可以給臨床提供很多的線索，且不會增加患者的抽血次數(shù)及經(jīng)濟負擔。近年來，國內(nèi)外大量臨床研究證實[2-7]，血常規(guī)中的一些參數(shù)具有預(yù)測CPB 心臟手術(shù)預(yù)后的作用，但這一作用在臨床工作中卻并未引起重視，也尚未發(fā)現(xiàn)綜述對其進行歸納總結(jié)。因此本文就血常規(guī)中對預(yù)后有影響的參數(shù)進行分類闡述，希望可以為臨床診療過程提供更多的參考依據(jù)。

1 白細胞參數(shù)

1.1 白細胞計數(shù)

白細胞作為一種廣義的全身炎癥標記物，常被用來預(yù)測心臟術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率[8]。術(shù)前白細胞增高的患者，即使是無癥狀的白細胞增高，也有可能存在一些潛在的感染，從而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肺炎、帶管時間延長、膿毒血癥、SIRS等不良預(yù)后，因此術(shù)前白細胞計數(shù)增高是心臟術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的一個獨立危險因素，其用于預(yù)測預(yù)后的臨界值為13×109/L[2]。 因此對于術(shù)前白細胞計數(shù)超過臨界值的患者，應(yīng)該提高警惕，必要時推遲手術(shù)時間。

CPB 術(shù)后，即使未發(fā)生感染，但由于術(shù)中麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、人工材料表面接觸、器官缺血再灌注等因素均會觸發(fā)機體的炎癥反應(yīng)，造成機體免疫系統(tǒng)功能紊亂，所以術(shù)后白細胞計數(shù)通常會升高，一般在2～24 h 內(nèi)即顯著升高，2～3 d 達峰，6 d 即降為術(shù)前基礎(chǔ)水平[2]。對于術(shù)后并發(fā)感染的患者，機體釋放促炎性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-1、IL-2、IL-6、干擾素（IFN）-7 等引起機體炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為促炎性反應(yīng)，可激活白細胞及凝血系統(tǒng)來阻止病原微生物的進一步擴散；但同時也存在一些抗炎因子如IL-4、IL-10、可溶性TNF 受體及蛋白激酶C 等對抗促炎性介質(zhì)，防止過度炎性反應(yīng)[9]。若二者的拮抗作用弱，機體表現(xiàn)為過度炎性反應(yīng)，此時白細胞計數(shù)會迅速增加，且上升幅度大，持續(xù)時間長[2]，有可能導(dǎo)致SIRS、MODS 及膿毒血癥等感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；而當抗炎反應(yīng)強過促炎反應(yīng)時，患者則可能出現(xiàn)明顯的免疫抑制狀態(tài)，此時炎癥反應(yīng)過度低下，白細胞降低，一旦達到免疫麻痹的程度，機體發(fā)生繼發(fā)性感染的危險就會大幅增加[10]。長期以來人們都知道，過度炎癥反應(yīng)的程度與不良預(yù)后密切相關(guān)，而低炎癥狀態(tài)甚至免疫麻痹的相關(guān)研究卻較少，但這種情況也有可能引起嚴重的并發(fā)癥甚至死亡，因此也不應(yīng)被忽略?？傊?，CPB 術(shù)后白細胞不論異常增高或異常降低，都應(yīng)引起我們的重視，及早的進行干預(yù)，明確診斷并對癥治療。

1.2 白細胞亞型

白細胞亞型，尤其是中性粒細胞和淋巴細胞，在炎性反應(yīng)和免疫過程中起著積極作用，常用于預(yù)測CPB 心臟手術(shù)的預(yù)后。一般而言，術(shù)前中性粒細胞計數(shù)越高、淋巴細胞計數(shù)越低，患者預(yù)后越差[8,11]。其原因可能有以下幾點：（1）此時機體處于促炎癥狀態(tài)，因此術(shù)后更易出現(xiàn)感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥，且重癥監(jiān)護室（ICU）停留時間延長；（2）術(shù)前中性粒細胞計數(shù)增高而淋巴細胞降低可能是由于營養(yǎng)不良、嚴重心血管疾病，微循環(huán)損傷以及組織缺氧等所導(dǎo)致，因而預(yù)后較差[11]。CPB 心臟術(shù)后，中性粒細胞數(shù)量升高而淋巴細胞數(shù)量降低[8]。其中中性粒細胞代表炎癥反應(yīng)，其升高可能是因為：（1）缺血再灌注損傷引起炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致中性粒細胞浸潤；（2）麻醉、手術(shù)及CPB 本身引起的應(yīng)激反應(yīng)，使兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素等釋放，導(dǎo)致中性粒細胞從肝、脾、骨髓中轉(zhuǎn)移出來[12]。而淋巴細胞則代表了其他潛在的免疫通路，其降低可能是因為：（1）皮質(zhì)醇抑制淋巴細胞核酸合成；（2）CPB 過程對淋巴細胞造成破壞，使其再分布至淋巴或非淋巴器官（如骨髓），即淋巴細胞歸巢[8]。

1.3 中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）

NLR 是指中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)的比值，可作為機體炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的炎性標志。研究表明NLR 是CPB 心臟術(shù)后再插管、心房顫動、圍術(shù)期心肌梗死、心力衰竭等不良事件的危險因素，近年來逐漸被用于預(yù)測CPB 心臟手術(shù)患者的預(yù)后[8]。Silberman 等[13]的研究中發(fā)現(xiàn)，CPB 心臟手術(shù)前的NLR 與并發(fā)癥發(fā)病率及術(shù)后不良事件呈正相關(guān)。死亡率增加的因素中，除了中性粒細胞計數(shù)升高、淋巴細胞計數(shù)降低之外，還有第三種情況，即中性粒細胞和淋巴細胞都在正常范圍內(nèi)，但NLR 是升高的，此時中性粒及淋巴細胞計數(shù)仍在正常范圍內(nèi)波動，但NLR 已顯著升高。因此，術(shù)前NLR 升高是一個預(yù)測CPB 心臟術(shù)后預(yù)后更敏感的獨立危險因素[8,13]。Giakoumidakis 等[14]的研究證實術(shù)后NLR 升高的患者死亡率及肺炎發(fā)生率上升、術(shù)后住院時間及帶管時間延長，因此術(shù)后NLR 的水平也在一定程度影響著患者預(yù)后。圍術(shù)期NLR 預(yù)測預(yù)后的相關(guān)機制目前尚無定論，但可以從以下幾個方面思考：（1）NLR 在一定程度上反映了圍術(shù)期的心肌損傷，而圍術(shù)期的心肌損傷與長期預(yù)后之間則有一定的相關(guān)性；（2）NLR 的升高反映了一種慢性的炎癥狀態(tài)；（3）升高的NLR 還與TNF 的增加有關(guān)，而TNF 的增加又與重癥患者預(yù)后差、多器官功能衰竭、死亡率增加有關(guān)；（4）NLR 升高易引起動脈粥樣硬化斑塊的破裂：中性粒細胞在動脈粥樣硬化斑塊破裂過程中起到了重要作用，會影響破裂進程并可能導(dǎo)致急性并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，在CPB 心臟手術(shù)患者中，NLR 被普遍認為具有預(yù)測預(yù)后的能力，但其臨界值在不同研究中給出的結(jié)論不盡相同，大約在2.6～5.3 范圍內(nèi)波動，這可能受到手術(shù)種類、樣本量、分析方法等的影響，但較為一致的結(jié)論是：NLR 與患者的預(yù)后顯著相關(guān)，被認為是預(yù)測心臟術(shù)后預(yù)后的一個很好的標記[8,13]。因此對于圍術(shù)期NLR 異常增高的患者，應(yīng)積極查找病因并及時處理，以減少感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

2 紅細胞參數(shù)

2.1 血紅蛋白（Hb）

Hb 是紅細胞內(nèi)運輸氧的特殊蛋白質(zhì)，常常作為貧血的診斷指標以及輸血的依據(jù)。世界衛(wèi)生組織（WHO）對貧血的定義為男性Hb 小于13 g/dl，女性小于12 g/dl。貧血在心臟手術(shù)患者術(shù)前很常見，發(fā)生率約為21.0%～54.4%[3,5,15]。術(shù)前貧血的原因及持續(xù)時間尚不確定，但與年齡，并發(fā)癥的嚴重程度及心臟手術(shù)的復(fù)雜程度相關(guān)[15]。Hung等[15]的研究表明，術(shù)前貧血是心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血的獨立預(yù)測因素；與院內(nèi)死亡、術(shù)后不良事件的發(fā)生及ICU 停留時間延長密切相關(guān)；van Straten 等[5]的研究也表明：貧血是影響冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后短期及長期死亡率的一個危險因素，與一般人群相比，貧血患者的存活率比預(yù)期的要差。Hb 預(yù)測預(yù)后的臨界值為10～12 g/dl[5,7]。因此，對于術(shù)前即存在貧血的患者，應(yīng)針對病因采取措施改善Hb，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并改善患者預(yù)后。

2.2 紅細胞平均體積（MCV）

在評估貧血患者時，除了Hb 水平，貧血的類型也應(yīng)該予以考慮。按照MCV 將貧血分為正常細胞性貧血（80～100 fl），小細胞性貧血（＜80 fl）及巨細胞性貧血（＞100 fl），占心臟手術(shù)患者術(shù)前貧血的比例分別為87.0%、8.1%、4.8%[3]。正常細胞性貧血可能是由于失血，溶血，紅細胞膜或酶存在缺陷以及骨髓抑制等原因造成；小細胞性貧血常見于鐵缺乏，也可能反映了慢性貧血或炎癥以及地中海貧血；巨細胞性貧血可能是由維生素B12或葉酸缺乏、骨髓增生、肝臟疾病、酒精或某些藥物引起的。不同類型的貧血，其人口特征、心臟及非心臟并發(fā)癥、預(yù)后以及治療方案均有所差異。Dai等[3]的研究表明，小細胞性貧血患者的Hb 水平最低，但他們術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風險與非貧血患者相似。而大細胞性貧血的患者，雖然Hb 值更高，但他們卻更有可能接受輸血，發(fā)生不良后果的風險也最高,這可能與其貧血的原因有一定的關(guān)系?？傊覀冃枰幼⒁獯蠹毎载氀幕颊?，以減少不良預(yù)后的發(fā)生。

2.3 紅細胞分布寬度（RDW）

RDW 是循環(huán)紅細胞大小差異性的參數(shù)，反映了紅細胞體積的離散程度,正常情況下紅細胞大小均勻，RDW 在正常范圍內(nèi)，即10%～16%；RDW 數(shù)值越高，細胞大小異質(zhì)性越大。近年來的研究顯示，RDW 與多種血栓性疾病密切相關(guān)，也是心臟手術(shù)患者術(shù)后不良事件的預(yù)測因素之一[16]。Duchnowski 等[17]的研究表明，心臟瓣膜手術(shù)的患者中，高RDW 與圍術(shù)期腦卒中以及腦卒中相關(guān)的短暫腦缺血及死亡率密切相關(guān)；Benedetto 等[4]發(fā)現(xiàn)，在CABG 患者中，RDW 是一種可以用來預(yù)測早期和晚期死亡率的獨立危險因素；Gurbuz 等[6]的研究指出 RDW 基線水平是CABG 后中期及長期心腦血管不良事件的獨立危險因素，尤其在非貧血的人群中。RDW 很大程度上影響了心臟手術(shù)的預(yù)后，其原因可能有以下幾點：（1）RDW 反應(yīng)了貧血這一復(fù)雜過程的早期步驟，此時無效產(chǎn)物和紅細胞破壞均已發(fā)生，但Hb 仍然在正常范圍內(nèi)。因此RDW 可能是一個比Hb 更早的判斷預(yù)后的指標[4]；（2）RDW 增高可能是由于各種潛在的代謝異常導(dǎo)致紅細胞受損或出現(xiàn)異常紅細胞，如氧化應(yīng)激，炎癥，營養(yǎng)不良，高脂血癥，高血壓、紅細胞破碎和紅細胞生成素功能的改變等[6]；（3）RDW 與急性冠狀動脈綜合征、腦卒中、深靜脈血栓形成等多種血栓性疾病的發(fā)生密切相關(guān)，是心腦血管疾病的危險標志物[16]。RDW為臨床醫(yī)生判斷患者病情及預(yù)測預(yù)后提供了一項有用的信息，不同研究中給出的RDW 預(yù)測預(yù)后的臨界值約為14.0～17.8[4,6-7]，對于超出臨界值的患者我們應(yīng)提高警惕，完善相關(guān)檢查，明確RDW 升高的原因并對癥處理，減少術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生。

3 血小板參數(shù)

3.1 血小板計數(shù)

CPB 心臟手術(shù)后顯著性出血是一個常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在5.0%～52.9%[18]。而血小板是反應(yīng)凝血功能的一個重要指標，可一定程度上預(yù)測術(shù)后出血的發(fā)生。術(shù)前影響血小板計數(shù)的主要因素為抗血小板藥物的使用，目前較常用的是阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）。該類藥物的使用降低了復(fù)雜先天性心臟病的死亡率、心肌梗死及腦卒中，但增加了術(shù)后出血等相關(guān)并發(fā)癥[19]。CPB心臟手術(shù)的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前暴露于氯吡格雷和阿司匹林的患者，其術(shù)后出血和異體輸血明顯增加，且術(shù)前血小板＜214×109/L 的患者術(shù)后更易出血[18]。為了平衡術(shù)后血栓事件與出血相關(guān)并發(fā)癥，目前大多指南推薦術(shù)前不必停用阿司匹林，停用氯吡格雷需≥5 d；但國內(nèi)大多數(shù)中心仍常規(guī)在術(shù)前停用阿司匹林及氯吡格雷并使用低分子肝素橋接，以確保將出血風險降至最低[20]。

CPB 打擊后，血小板數(shù)量下降，功能受損，常出現(xiàn)凝血功能異常及非手術(shù)原因的出血。血小板計數(shù)在手術(shù)當天下降最為顯著，術(shù)后第二天降至最低，之后開始逐漸恢復(fù)[21]。CPB 過程中常需要使用肝素，肝素化后血小板與凝血因子激活，釋放大量生物活性物質(zhì)，造成血小板功能下降，術(shù)后常給予魚精蛋白中和肝素，魚精蛋白中和后血小板會下降，在30 min～1 h 內(nèi)會逐漸恢復(fù)，所以魚精蛋白中和后血小板計數(shù)在一段時間內(nèi)會進行性下降至最低點，且肝素—魚精蛋白復(fù)合體可抑制血小板功能，6～12 h 才恢復(fù)正常，這些均可導(dǎo)致術(shù)后血小板計數(shù)降低及凝血功能障礙。此外血液稀釋、CPB 后血小板粘附于人工制品表面、血流切應(yīng)力、血氣直接接觸及低溫等，都會導(dǎo)致CPB 后血小板計數(shù)降低及凝血功能受損。總之，圍術(shù)期血小板計數(shù)與出血及血栓事件密切相關(guān)。對于CPB 后血小板計數(shù)顯著降低的患者，臨床上可通過輸注血小板、凝血因子及其他血制品來改善患者血小板計數(shù)及凝血功能，盡可能的在出血與血栓事件之間尋找一個平衡，從而減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善臨床預(yù)后。

3.2 平均血小板體積（MPV）

MPV 是一種在臨床實踐中很容易獲得的參數(shù)，它代表血小板的大小，可較好的反映血小板的活化與功能。新形成的血小板體積大，富含分泌顆粒，代謝和酶的活性較強，更容易發(fā)生黏附聚集，導(dǎo)致急性血管事件的發(fā)生；隨著存活時間延長，血小板逐漸成熟，活性物質(zhì)不斷從細胞質(zhì)中脫出，MPV 逐漸減小，活性減弱。因此MPV 升高意味著血小板含有更多的致密顆粒、更年輕、更具活性、更易促進血栓的形成[22]。此外，活化的血小板可以更容易的附著在內(nèi)皮細胞上，表達黏附分子，并在免疫級聯(lián)中發(fā)揮作用，也是反應(yīng)炎癥狀態(tài)的一個指標[23]。因此MPV 的增加反映了血栓的形成和炎癥狀態(tài)的存在，可以被用作心臟手術(shù)血栓事件的預(yù)測指標， 與急性心肌梗死、腦卒中、冠狀動脈成形術(shù)后再狹窄、死亡等不良預(yù)后密切相關(guān)[7]。而MPV 的降低則意味著更易出血，是術(shù)后出血事件的高危因素之一[24]。因此，對于MPV 異常的患者，我們應(yīng)警惕血栓或出血事件的發(fā)生，完善血小板及凝血功能的相關(guān)檢查，明確診斷后給予相應(yīng)的對癥對因治療。

4 小結(jié)

對既往文獻的回顧中發(fā)現(xiàn)，血常規(guī)檢查中的一些指標與患者預(yù)后有一定的相關(guān)性，對預(yù)測CPB 心臟術(shù)后死亡率及其他不良預(yù)后有一定意義。盡管一些指標與不良預(yù)后之間的聯(lián)系仍缺乏大規(guī)模的前瞻性臨床試驗證實，但是圍術(shù)期血常規(guī)檢查簡單便捷，費用低，可重復(fù)性強，且不會增加患者的額外負擔。因此我們?nèi)詰?yīng)盡可能的從中獲取有用信息，及早識別高?；颊?，并采取應(yīng)對措施，以期改善患者的整體預(yù)后。