超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺部疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值

王 琴，張庭秀，馬李杰，肖貞良

胸部超聲是可用于評(píng)估胸壁、胸膜腔、縱隔及肺部病變的一種安全有效的輔助技術(shù)[1]。超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)則在肺部疾病診斷與鑒別診斷中起著重要作用。通過(guò)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)取得的標(biāo)本能為組織細(xì)胞學(xué)研究提供客觀的圖片顯像，進(jìn)而為臨床診斷提供有效的病理學(xué)依據(jù)。目前，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但有關(guān)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺部疾病中的應(yīng)用價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究。本文回顧性分析了2015至2017年于成都軍區(qū)總醫(yī)院完善胸部CT后無(wú)法明確診斷，且符合經(jīng)皮肺穿刺術(shù)指征，并在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的205例患者資料，對(duì)患者取材成功率、疾病確診率及疾病構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，進(jìn)一步探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺部疾病中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015至2017年于成都軍區(qū)總醫(yī)院住院治療，完善胸部CT后無(wú)法明確診斷，且具有經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)指征的205例患者作為研究對(duì)象。其中，男性146例，年齡24～89歲，平均年齡61.38±14.86；女性59例，年齡20～83歲，平均年齡60.85±14.97。男性患者中，吸煙者121人，平均吸煙指數(shù)(680.56±457.43)；女性患者中，吸煙者5人，平均吸煙指數(shù)(425±236.29)。詳見(jiàn)表1。

1.2儀器與穿刺方法 使用ACUSONS2000型彩色多普勒超聲診斷儀及3.5～6Hz凸陣探頭，配備專(zhuān)用穿刺引導(dǎo)架。將射程15～22mm的Bard可調(diào)式活檢槍(美國(guó))滅菌消毒，配以18G內(nèi)槽切割式活檢針。根據(jù)影像學(xué)資料對(duì)患者病變部位進(jìn)行初步定位，囑患者取側(cè)臥位或俯臥位等利于穿刺的體位，應(yīng)用超聲診斷儀行常規(guī)檢查，尋找病灶，測(cè)量病灶大小及其與周?chē)?、神?jīng)及組織的關(guān)系，確定最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，并做體表定位標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在超聲診斷儀實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將引導(dǎo)針沿麻醉針眼插入胸壁深肌層，然后利用引導(dǎo)針?biāo)腿牖顧z針，當(dāng)明確針尖位置時(shí)，囑患者屏氣，將穿刺針快速穿入病灶內(nèi)部，擊發(fā)。根據(jù)組織情況決定活檢針數(shù)，所得組織用甲醛固定后送病理檢查。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察患者有無(wú)出血及氣胸等并發(fā)癥。

表1 205例患者基線(xiàn)資料

1.3觀察指標(biāo) 影像學(xué)表現(xiàn)；穿刺成功率：穿刺成功判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：肉眼觀察時(shí)，取出的組織標(biāo)本呈實(shí)體樣、魚(yú)肉樣或條索狀組織塊則視為取樣成功；穿刺組織標(biāo)本病理診斷結(jié)果；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xs)表示，用例數(shù)或百分比表示計(jì)數(shù)資料。

2結(jié) 果

2.1影像學(xué)資料 205例患者穿刺前均行胸部CT檢查，觀察其影像學(xué)資料，CT提示病變部位以單肺為主，約占84.88%(174/205)，其中左肺76例，約占37.07%(76/205)，右肺98例，約占47.81%(98/205)，病變位于雙肺或其他部位者共31例，約占15.12%(31/205)，見(jiàn)表2。

表2 205例患者病變部位資料n(%)

根據(jù)胸部CT影像學(xué)結(jié)果，205例患者中，9例患者以結(jié)節(jié)影為主要表現(xiàn)，147例患者以團(tuán)塊影為主，胸腔積液12例，實(shí)變影4例，滲出影11例，其他非典型表現(xiàn)患者20例，詳見(jiàn)表3。

表3 205例患者影像學(xué)表現(xiàn)n(%)

2.2取材成功率及并發(fā)癥發(fā)生率 本研究205例患者中，取材1～2次，取材成功率100% (205/205)，其中1次取材成功者189例，占92.2%(189/2015)，2次取材成功者16例，占7.8% (16/205)。術(shù)后出現(xiàn)少量咯血及痰中帶血者8例，占3.9% (8/205)，術(shù)后出現(xiàn)低熱癥狀患者4人，占1.95% (4/205)，以上患者予以對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3組織病理結(jié)果 205例患者在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺組織活檢術(shù)，174例患者根據(jù)術(shù)后組織病理結(jié)果明確診斷。在174例明確診斷的患者中，惡性病變患者129例，其中腺癌67例，約占51.94%(67/129)，鱗癌46例，約占35.66%(46/129)，，而少見(jiàn)病理類(lèi)型如小細(xì)胞癌、惡性間皮瘤、大細(xì)胞癌依次為4例、3例及1例。此外，在明確診斷患者中，良性病變共45例，其中以慢性炎癥為主，共23例，約占良性病變的51.11%(23/45)；其次為結(jié)核桿菌感染，共9例，約占20% (9/45)。詳見(jiàn)表4。

2.4不同影像學(xué)表現(xiàn)病灶確診結(jié)果 觀察205例患者肺部疾病影像學(xué)表現(xiàn)，分析經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)病理結(jié)果，計(jì)算不同影像學(xué)表現(xiàn)的病灶確診率，結(jié)果顯示，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)肺部占位性病變確診率高達(dá)91.16%，對(duì)其他各類(lèi)病灶確診率均高于50%，詳見(jiàn)表5。

表4 組織標(biāo)本病理結(jié)果(n)

表5 不同影像學(xué)表現(xiàn)病灶確診結(jié)果

3討 論

肺癌是以支氣管腺體或粘膜為起源的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率居呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，約占全球首次確診癌癥病例的12%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年全球大約有182萬(wàn)患者被確診為肺癌，約1.6×106位患者死于肺癌，占全球癌癥死亡患者的19%，是當(dāng)前導(dǎo)致癌癥患者死亡的最重要原因[2, 3]。其中，非小細(xì)胞肺癌是肺癌最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占肺癌的85%，但由于缺乏預(yù)防性篩查和早期檢測(cè)，約40%的非小細(xì)胞肺癌診斷時(shí)已處于中晚期，約65%患者最終經(jīng)歷腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[4]。肺癌臨床表現(xiàn)形式多樣，其中包括結(jié)節(jié)、腫塊及滲出等影像學(xué)表現(xiàn)。而肺部腫塊是肺部常見(jiàn)的影像學(xué)征象，它不僅見(jiàn)于肺癌，也可見(jiàn)于非腫瘤性病變[5]。因此，早期、準(zhǔn)確的診斷是肺癌合理治療的前提，而肺癌的準(zhǔn)確診斷依賴(lài)于病變部位穿刺組織的病理學(xué)結(jié)果。目前，肺部病變組織的穿刺活檢方法主要包括CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺及纖維支氣管鏡活檢。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺可對(duì)病變部位進(jìn)行精確定位，在肺部腫塊的診斷中具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率，且具有創(chuàng)傷較小、安全性較高等臨床優(yōu)勢(shì)，但其費(fèi)用較高，同時(shí)受輻射影響，不適于部分特殊人群如孕婦、兒童等[6]。此外，一般肺部病變可通過(guò)支氣管鏡檢查明確診斷，但是對(duì)縱隔、支氣管腔外的病變比較困難，同時(shí)，支氣管鏡檢查費(fèi)用高，部分患者不能耐受[7]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)可通過(guò)超聲波實(shí)時(shí)多角度、多方位觀察腫塊的大小、形狀、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血供情況，并能動(dòng)態(tài)顯示穿刺針行徑及針尖到達(dá)的位置，繼而可嚴(yán)格控制進(jìn)針深度，保證針尖始終在腫塊內(nèi)，避免損傷鄰近組織及大血管，且費(fèi)用低，術(shù)后并發(fā)癥少，已廣泛應(yīng)用于臨床[8]。此外，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)與其他成像技術(shù)相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)[9]：1)使病人免于暴露于放射環(huán)境中；2)設(shè)備易于移動(dòng)；3)穿刺過(guò)程快速，經(jīng)濟(jì)，方便。它特別適用于不便接觸放射物質(zhì)的個(gè)人，如兒童、孕婦等特殊人群，同時(shí)，也為重癥監(jiān)護(hù)室中無(wú)法移動(dòng)的患者提供了方便。

本研究中，205例患者1次取材成功率高達(dá)92.2%，經(jīng)2次取材成功率高達(dá)100%，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，癥狀輕微，與近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道結(jié)果相近[10]。通過(guò)穿刺組織病理結(jié)果明確診斷的患者174例，陽(yáng)性率約為84.88%，與畢建民[11]等學(xué)者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺相關(guān)研究報(bào)道中相近。此外，本研究中，胸部影像學(xué)以團(tuán)塊影為主要表現(xiàn)，臨床高度懷疑惡性腫瘤患者147例，經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)確診134例，確診率高達(dá)91.16%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道接近，這表明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在占位性病變中具有較高的確診率。但本研究中尚有31例患者在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后仍未明確診斷，其原因可能與病變組織液化壞死或操作者臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

綜上，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種簡(jiǎn)便、安全、高效的操作技術(shù)，它在肺部疾病的診斷中具有定位準(zhǔn)確、診斷率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其在占位性病變的診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為肺部占位性病變?cè)\斷的重要手段。