外傷性小腦血腫的手術(shù)治療

張 逵,羅 波,張 淵

外傷性小腦血腫是顱腦外傷中的一種特殊類型，Satoru分析4315例頭部外傷，在41例后顱窩血腫中有17例小腦血腫[1]。2011年1月～2017年7月本院共手術(shù)治療外傷性小腦血腫20例，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 患者共20例，男14例，女6例，年齡22～76歲，平均58歲。均因急性顱腦外傷入院，其中車禍傷10例，平地滑到6例，墜落傷4例。受傷到入院時(shí)間均小于6小時(shí)。

1.2臨床表現(xiàn) 入院時(shí)典型癥狀及體征：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙(GCS13～15分12例，9～12分5例，3～8分3例)。入院后急診手術(shù)12例；意識(shí)障礙、嘔吐癥狀加重，CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫增加、水腫加重，手術(shù)4例；意識(shí)障礙加深，未復(fù)查CT，手術(shù)2例；癥狀體征無明顯變化，CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫增加、水腫加重，手術(shù)2例。

1.3影像學(xué)表現(xiàn) 20例患者入院前均在門診行CT檢查，19例首次檢查即有小腦出血影像。動(dòng)態(tài)CT復(fù)查，出血增加6例，水腫明顯加重2例，新發(fā)現(xiàn)小腦挫裂傷1例。出血部位：一側(cè)小腦半球12例，小腦蚓部8例；合并腦室積血，僅局限于第四腦室6例，第三腦室、第四腦室2例，第三腦室、第四腦室、側(cè)腦室4例；有梗阻性腦積水15例。血腫量：多田公式計(jì)算出血量，6例7～10ml，14例10～20ml，在CT圖像上測(cè)量血腫最大徑，大于3cm者19例，小于3cm者1例。

1.4手術(shù)方法 根據(jù)血腫大小、水腫程度、有無第四腦室受壓梗阻性腦積水等綜合分析，選擇以下手術(shù)方式：①腦室外引流術(shù)+血腫清除術(shù)12例：俯臥位穿刺側(cè)腦室后角，或者側(cè)臥位時(shí)穿刺三角區(qū)(圖2A)，釋放部分腦脊液，然后清除小腦血腫；②血腫清除術(shù)5例：小腦蚓部血腫者選擇枕下后正中入路，骨窗大小約3cm×4cm，根據(jù)減壓需要多數(shù)咬開枕骨大孔后緣及寰椎后弓2cm減壓，“Y”形剪開硬腦膜，清除血腫，縫合硬腦膜，硬腦膜外留置引流管。半球血腫者選擇旁正中直切口(圖2B)，骨窗大小約3cm×3cm，“+”形剪開硬腦膜，清除血腫。其中2例合并額葉腦內(nèi)血腫，行幕上幕下血腫清除術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)術(shù)；③腦室外引流術(shù)3例：患者年齡大，出血量小于10ml，穿刺腦室前角，行單純腦室外引流術(shù)。

圖1術(shù)前CT示左側(cè)小腦血腫合并右額葉腦挫裂傷
A.左小腦半球血腫;B.第四腦室積血;C.幕上腦積水

圖2術(shù)后1d,腦室外引流術(shù)+小腦血腫清除術(shù)
A.側(cè)腦室縮小;B.血腫清除;C.第四腦室顯影

1.5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后隨訪6個(gè)月，存活者按日常生活能力量表(ADL)判定療效:Ⅰ級(jí)(完全恢復(fù)日常生活)，Ⅱ級(jí)(部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活)，Ⅲ級(jí)(需人幫助,扶杖可行)，Ⅳ級(jí)(臥床但保持意識(shí))1，Ⅴ級(jí)(植物生存)。

2結(jié) 果

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)均行CT復(fù)查。單純血腫清除術(shù)5例，血腫清除均在90%以上，均存活；腦室外引流術(shù)+小腦血腫清除術(shù)12例，清除血腫90%以上8例，50%～90%3例，再出血1例，存活9例，死亡3例(1例術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大，1例術(shù)后再出血，以上兩例行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),ICP持續(xù)增高>25mmHg，且持續(xù)2小時(shí)以上，因腦干功能衰竭未再手術(shù)；1例術(shù)后死于持續(xù)昏迷肺部感染)；單純行腦室外引流術(shù)3例，CT復(fù)查見側(cè)腦室較術(shù)前有縮小，均存活。術(shù)后6個(gè)月療效:Ⅰ級(jí)5例(25.0%)，Ⅱ級(jí)7例(35.0%)，Ⅲ級(jí)3例(15.0%)，Ⅳ級(jí)1例(5.0%)，Ⅴ級(jí)1例(5.0%)。

3討 論

3.1占位效應(yīng)是重要的手術(shù)指征 較早以前，一些學(xué)者建議對(duì)于血腫量在15～20ml以內(nèi)，沒有明顯腦積水和腦干受壓表現(xiàn)者采取保守治療。后來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為幕下血腫量>10ml時(shí)，無論有無腦積水征，即有早期手術(shù)指征，以阻止腦疝形成。最近的研究[1]對(duì)幕下血腫的管理更為嚴(yán)格，不僅單純考慮出血量，更加關(guān)注血腫的占位效應(yīng)?！吨袊X出血診治指南(2014)》指出“出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫”；AHA/ASA《自發(fā)性腦出血診療指南》2015版認(rèn)為“當(dāng)小腦出血直徑>3cm或伴隨腦干壓迫癥狀/腦積水時(shí)，采用外科手術(shù)減壓預(yù)后較好”，歐洲卒中協(xié)會(huì)《自發(fā)性腦出血處理指南》2014版[2]強(qiáng)調(diào)血腫量>7ml，血腫直徑>30～40mm，推薦手術(shù)治療。以上三個(gè)“指南”均是針對(duì)自發(fā)性小腦出血，小腦外傷與自發(fā)性小腦出血比較，因常常合并腦挫裂傷，腦水腫會(huì)更加明顯，因此外傷性小腦出血應(yīng)該比自發(fā)小腦出血的手術(shù)指征適當(dāng)放寬，這是對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的進(jìn)步。《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》2015版[3]對(duì)急性后顱窩血腫的指導(dǎo)性意見是，血腫>10ml、CT掃描有占位效應(yīng)(第四腦室的變形、移位或閉塞，基底池受壓或消失，梗阻性腦積水)，應(yīng)立即行外科手術(shù)治療。我們認(rèn)為《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》2015版，針對(duì)外傷性小腦出血，解決了以前某些問題解釋不夠清楚、操作性不強(qiáng)的問題。出血量一般是采用多田公式計(jì)算，多田公式對(duì)于規(guī)則血腫，如球形，測(cè)量結(jié)果與實(shí)際相差不大，但對(duì)于不規(guī)則血腫，如分葉形、長條形血腫的測(cè)量就不夠準(zhǔn)確[4,5]，我們認(rèn)為在CT圖像上測(cè)量血腫最大徑作為手術(shù)指征參考的方法，更加簡便、實(shí)用。本組病例中，發(fā)現(xiàn)小腦半球血腫，血腫最大徑大于3cm時(shí)，即有顱內(nèi)壓增高征象，尤其小腦蚓部血腫，血腫最大徑大于3cm時(shí)，極易出現(xiàn)腦干受壓、梗阻性腦積水，血腫直徑>3cm或出血量>7ml時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡快手術(shù)清除血腫。我們總結(jié)手術(shù)指征如下：①有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的小腦血腫。②血腫最大徑>3cm或血腫量>7ml。③CT掃描提示第四腦室受壓，和/或合并梗阻性腦積水。④腦挫裂傷灶、血腫周圍的水腫出現(xiàn)早，有明顯占位效應(yīng)者。

3.2手術(shù)方式 外科治療有多種方式：開顱(骨窗、骨瓣)血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)穿刺血腫抽吸術(shù)、腦室外引流術(shù)等[6]。建議根據(jù)血腫量與部位的不同，結(jié)合患者意識(shí)狀態(tài)、全身狀況，靈活采取不同的手術(shù)方案。Hackenberg[7]認(rèn)為術(shù)前出血量越大，預(yù)后越差，對(duì)于病情進(jìn)展較快、有腦疝傾向的大量血腫，聯(lián)合施行枕下開顱減壓、血腫清除術(shù)和切除寰椎后弓的手術(shù)方式，對(duì)降低死亡率和改善神經(jīng)功能有積極作用。本組對(duì)枕下后正中入路行血腫清除者，預(yù)計(jì)術(shù)后腦水腫嚴(yán)重或手術(shù)難以徹底清除血腫者，均咬開枕骨大孔后緣及寰椎后弓，硬腦膜減張縫合，充分枕下減壓；對(duì)旁正中切口者，尤其靠近小腦背側(cè)的血腫，由于肌層組織少，手術(shù)視野好，爭取全部清除小腦半球血腫，可不必咬除寰椎后弓。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，避免治療的盲目性，適于臨床運(yùn)用[8]。

3.3重視腦室外引流術(shù)在治療小腦血腫中的作用 小腦血腫量較多，或腦室積血，應(yīng)采用腦室外引流術(shù)+小腦血腫清除的手術(shù)方案。腦室外引流術(shù)的意義有四點(diǎn)：①需行小腦血腫清除術(shù)患者，一般會(huì)有程度不同的梗塞性腦積水，應(yīng)該先行側(cè)腦室穿刺外引流，緩解顱內(nèi)高壓，然后行血腫清除術(shù)，否則剪開硬腦膜后小腦急性膨出，影響手術(shù)操作。如果消除血腫后進(jìn)行穿刺，由于腦脊液流出，側(cè)腦室形態(tài)發(fā)生改變，增加穿刺成功的難度。②多數(shù)學(xué)者[3,7]主張清除血腫同時(shí)作側(cè)腦室引流，理由是雖然血腫已清除，但由于水腫的腦組織壓迫以及第四腦室內(nèi)血塊阻塞，術(shù)后腦積水未能夠得到有效控制。③持續(xù)引流，緩解顱內(nèi)高壓，減輕臨床癥狀，如果小腦水腫明顯、血腫殘留，可助患者度過水腫高峰期[9,10]。④引流血性腦脊液，對(duì)減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連，預(yù)防交通性腦積水有積極作用，本組無一例行V-P分流。