動(dòng)脈粥樣硬化的中醫(yī)診治研究概況*

朱 星，靳宏光，黃永生

(1. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117； 2. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021)

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是一類主要累及大中動(dòng)脈的常見(jiàn)病、多發(fā)病，有著高死亡率和高致殘率，全球每年大約有2000多萬(wàn)人死于AS相關(guān)疾病，這是繼腦血管病和惡性腫瘤后的又一個(gè)高危疾病。中醫(yī)治療具有自己的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，從中醫(yī)角度探尋其治法具有非常重要的戰(zhàn)略意義。

1 動(dòng)脈粥樣硬化的辨證分型

目前，中醫(yī)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化辨證分型還沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，但就其發(fā)病的原因、機(jī)制及相應(yīng)臨床表現(xiàn)來(lái)看，大致可以分為虛實(shí)2個(gè)方面。虛主要指氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，實(shí)主要是指瘀血、痰濁、毒邪、濕熱。AS往往因虛致實(shí)、因?qū)嵍?，形成虛?shí)錯(cuò)雜的病理證候。醫(yī)家不同，辨證的側(cè)重點(diǎn)也有所不同。既往醫(yī)家將AS概括為虛瘀痰毒四證[1]。董國(guó)菊[2]明確指出，氣虛、陰虛、痰濁、血瘀構(gòu)成了頸動(dòng)脈粥樣硬化的中醫(yī)證候關(guān)鍵點(diǎn)。后續(xù)醫(yī)家[3]通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查方法，將AS進(jìn)一步細(xì)分為腎精虧虛、腎精虧虛兼心氣虧虛、腎精虧虛兼陰血虧虛、心氣(陽(yáng))虛兼精血虧虛、精虧痰濁兼脾氣虛、精虧痰濁兼心脾兩虛六證。雖然辨證分型方法并不相同，但采用證候聚類法及相應(yīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)法分析后得出痰濁、瘀血與AS關(guān)系最為密切[4-5]。

除按照疾病整體辨證分型外，還有部分學(xué)者認(rèn)為在AS疾病的發(fā)生發(fā)展演化過(guò)程中存在不同的病變時(shí)期，且可以形成不同的病理狀態(tài)，主張將AS進(jìn)行分期辨治。有學(xué)者認(rèn)為[1]，應(yīng)當(dāng)以斑塊形成作為分界點(diǎn)，在AS斑塊形成前當(dāng)辨證為氣虛血瘀痰阻；而當(dāng)AS斑塊形成出現(xiàn)動(dòng)脈管腔狹窄、血液流變學(xué)異常改變時(shí)，辨證重點(diǎn)為瘀證和痰瘀凝結(jié)證。亦有學(xué)者[6]以“脈生痰核”理論為指導(dǎo)，認(rèn)為動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚期主要為氣血失和、宿痰失道，穩(wěn)定小斑塊期主要是宿痰失道兼有血瘀，易損斑塊期主要是宿痰兼瘀毒，支架或搭橋術(shù)后期主要是外傷血瘀。除此之外，有學(xué)者[7]根據(jù)正氣的盛衰將冠心病分為邪實(shí)正郁、邪實(shí)正虛、邪實(shí)正亡3個(gè)不同的病理時(shí)期，并引入了中藥四氣五味理論進(jìn)行辨治。還有學(xué)者指出[8]，AS初期以氣滯血瘀為主，中期氣血虛弱是關(guān)鍵，后期則出現(xiàn)氣虛痰瘀閉阻之象。雖然AS的辨證分型方法不盡相同，但痰瘀證仍然是醫(yī)家們普遍公認(rèn)的證型。

2 動(dòng)脈粥樣硬化的治療方法

2.1 中醫(yī)藥療法

2.1.1 祛痰化瘀 在冠心病心絞痛的病程中，痰濁阻滯和血液瘀滯是同時(shí)存在的2種病理狀態(tài)，痰瘀致病互為因果，故而在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注意痰瘀的治療。沈?qū)毞猍9]主張?zhí)叼鐾?，即治瘀時(shí)不要忽視祛痰,治痰也應(yīng)當(dāng)不忘活血。部分學(xué)者[10]認(rèn)為，AS治療除應(yīng)重視活血化痰、益氣養(yǎng)陰的運(yùn)用，還必須強(qiáng)調(diào)軟堅(jiān)消積的重要性。除此之外，亦有通過(guò)益氣之法達(dá)到祛痰化瘀之效。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，祛痰化瘀方藥能有效改善AS患者癥狀，降低患者的血脂水平，改善頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度[11-12]、冠狀動(dòng)脈狹窄和鈣化現(xiàn)象，減少斑塊的數(shù)量及瘀血情況[13]。實(shí)驗(yàn)研究顯示，化痰活血方藥能有效抑制AS炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能[14]，不僅能明顯消退大鼠斑塊，還能有效激活PPARγ以及改善胰島素抵抗[15]。最新研究證實(shí)，此類藥物不僅能夠調(diào)節(jié)肝臟自噬小體形成通路相關(guān)基因Atg1611、Atg3、Atg4c、Atg5的表達(dá)[16]，還能上調(diào)LC3A/B蛋白水平，干預(yù) AMPK 通路[17]，起到改善高脂血癥大鼠肝臟脂質(zhì)損傷的作用。

2.1.2 清熱解毒 有醫(yī)者認(rèn)為[18]，AS的產(chǎn)生是痰瘀互結(jié)、熱毒之邪蓄積于內(nèi)導(dǎo)致脈絡(luò)損傷所致，故而在治療上應(yīng)采用清熱燥濕、解毒通絡(luò)之法。急性冠脈綜合征(ACS)患者服用清熱解毒功效的三黃片后，臨床療效顯著。

實(shí)驗(yàn)研究顯示，清熱解毒法不僅具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化的效果，同時(shí)能有效抑制炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，阻礙免疫性因子的表達(dá)，實(shí)現(xiàn)對(duì)AS的預(yù)防和治療。運(yùn)用黃連解毒湯對(duì)高膽固醇家兔進(jìn)行干預(yù)性治療，發(fā)現(xiàn)其對(duì)血液流變學(xué)指標(biāo)具有明顯改善作用，同時(shí)能降低血液的黏稠度，減輕AS的損害[19]。于紅紅等[20]近期發(fā)現(xiàn)，黃連解毒湯含藥血清可調(diào)控RAW264.7巨噬細(xì)胞自噬相關(guān)基因Beclinl、mTOR的表達(dá)，從而為清熱解毒中藥抗AS提供了一個(gè)新的證據(jù)。

2.1.3 息風(fēng)活血 AS是心腦血管病的病理基礎(chǔ)，具有絡(luò)氣虛滯、脈絡(luò)瘀阻、絀急的病理特點(diǎn)[21]。有學(xué)者認(rèn)為[21-22]，風(fēng)瘀痹阻是病機(jī)的關(guān)鍵，“絡(luò)脈以通為用”[23]，所以在治療上主張息風(fēng)活血為要，可以采用通心絡(luò)或自擬方劑(主要組成為天麻、鉤藤、紫丹參、川芎、全蝎、地龍、三七、水蛭、郁金等)治療。

2.1.4 健脾補(bǔ)腎調(diào)肝 臟腑功能紊亂是疾病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，疾病治療的關(guān)鍵就在于恢復(fù)臟腑功能。國(guó)醫(yī)大師路志正[24]認(rèn)為，脾胃失調(diào)是胸痹發(fā)生的重要病機(jī)，臨床應(yīng)當(dāng)注重脾胃調(diào)理，促使脾胃功能強(qiáng)健。任耀龍等[25]認(rèn)為，“心本乎腎”，心與腎密切相關(guān)，胸痹心痛雖是心陽(yáng)不足，但根本原因還在于腎之陰陽(yáng)虛損，因此治療應(yīng)采用補(bǔ)腎法。明·王肯堂指出，諸般心痛、開(kāi)郁行氣為要法。薛己指出：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝。[26]”《傅青主男科·心腹痛門(mén)·久病心痛》中亦認(rèn)為，心痛應(yīng)當(dāng)從肝論治并指出：“木衰不能生火，則包絡(luò)寒，補(bǔ)肝而邪自退。若心包絡(luò)之熱由肝經(jīng)之熱，泄肝而火自消。[27]”由此可見(jiàn)，可以通過(guò)調(diào)理脾胃、補(bǔ)腎泄?jié)?、調(diào)肝導(dǎo)濁的方法治療AS。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)益腎精為主兼化痰祛瘀的中藥軟脈煎不僅能減少頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，縮小斑塊面積[28]，還能明顯降低臨床患者血脂、血中同型半胱氨酸水平[29]，對(duì)AS的發(fā)展起著一定的抑制作用。頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者在采用補(bǔ)腎活血方治療后，血清中空腹血糖(FBG)、膽固醇(TC)水平亦出現(xiàn)顯著降低[30]，顯示了補(bǔ)腎泄?jié)犷愃幬锞哂懈纳苹颊甙Y狀和穩(wěn)斑、縮斑作用。冠心病心絞痛肝郁氣滯型患者在加用柴胡疏肝散后癥狀較對(duì)照組有明顯的改善作用[31]。實(shí)驗(yàn)研究亦證實(shí)，補(bǔ)腎為主的中藥具有降低血脂、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功效[32]；調(diào)肝導(dǎo)濁中藥可降低TC/HDL-C水平，減少主動(dòng)脈膽固醇沉積，縮小主動(dòng)脈的斑塊面積[33]，顯著抑制AS的發(fā)生及進(jìn)展。

2.1.5 益氣養(yǎng)陰 冠心病中陰虛證并不少見(jiàn)，40歲以上的中年人為發(fā)病高峰，這一年齡結(jié)構(gòu)的患者多有陰精不足的特點(diǎn)，加之飲食、情緒不能很好的控制，極易化熱傷陰[34]。AS以肝腎不足為本，痰濁血瘀為標(biāo)，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)重視滋補(bǔ)肝腎之陰[35]，而在整個(gè)冠心病的發(fā)展過(guò)程中心陰虛是一直存在的，心陰虛可以導(dǎo)致心血不足，心肌組織缺乏陰血濡養(yǎng)容易引起胸痹心痛產(chǎn)生，因此治療上應(yīng)當(dāng)養(yǎng)心陰[36]?，F(xiàn)代研究證實(shí)[37]，益氣養(yǎng)陰藥物能有效降低血脂水平，對(duì)血管內(nèi)皮具有保護(hù)作用，同時(shí)還能抑制平滑肌細(xì)胞的增殖、遷移，起到很好的抗AS功效。

2.2 其他療法

2.2.1 針灸治療 針灸療法在中醫(yī)學(xué)的治療中具有鮮明的特色。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，艾灸能夠增加小鼠巨噬細(xì)胞胞質(zhì)中LC3顆粒的含量，激活自噬作用，干預(yù)自噬相關(guān)mTOR/Akt通路[38]。這可能是其抗AS的機(jī)制之一。通過(guò)近幾年的文獻(xiàn)梳理分析顯示[39]，針灸治療AS具有多效性，包括降低血脂、調(diào)節(jié)免疫、抑制炎癥反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮等多種功能。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示[40]，針灸治療在改善IMT、LDL-C、PSV、RI、EDV等方面確有療效，但此類研究文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，證據(jù)等級(jí)低，因此針灸治療AS尚需要更有力的證據(jù)支撐。

2.2.2 穴位貼敷 穴位貼敷療法主要通過(guò)將藥膏貼敷在固定的穴位點(diǎn)，刺激人體的相應(yīng)經(jīng)絡(luò)來(lái)達(dá)到治療效果，是一種具有中醫(yī)特色的治療方法，具有簡(jiǎn)單、方便、安全、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)。研究顯示[41]，采用化痰散結(jié)、活血消癥的藥物貼敷人迎穴能明顯抑制和消退頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。對(duì)冠心病心絞痛患者使用穴位貼敷聯(lián)合西藥治療后，患者在癥狀、體征、心電圖等方面均較單純應(yīng)用西藥者改善顯著[42]。

2.2.3 心理疏導(dǎo) 目前心臟支架手術(shù)、軀體功能障礙以及良性無(wú)意義的檢查結(jié)果無(wú)時(shí)無(wú)刻不在困擾著廣大心血管病患者，給患者增加了極大的精神心理壓力。為患者搭建一個(gè)學(xué)習(xí)、溝通、交流的人文關(guān)懷平臺(tái)，是每位醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。心理疏導(dǎo)對(duì)于患者自信的建立以及病情的恢復(fù)有著其他療法不能替代的顯著優(yōu)勢(shì)[43]。臨床研究顯示[44]，冠心病心絞痛患者在給予中醫(yī)情志調(diào)暢護(hù)理后，中醫(yī)證候、西雅圖心絞痛量表(SAQ)、焦慮自評(píng)表(SAS)評(píng)分結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明中醫(yī)情志疏導(dǎo)確有改善患者癥狀的作用。

3 問(wèn)題及展望

AS的病理因素可以概括為虛實(shí)兩大類，虛為病之本，痰瘀毒為病之標(biāo)，虛可生實(shí)，實(shí)可致虛，虛實(shí)錯(cuò)雜轉(zhuǎn)化形成惡性循環(huán)，最終表現(xiàn)出錯(cuò)綜復(fù)雜的病理狀態(tài)。目前中醫(yī)對(duì)于AS尚缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)，多是醫(yī)家通過(guò)觀察疾病的病理特點(diǎn)，結(jié)合自身診療經(jīng)驗(yàn)或依據(jù)小樣本的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行辨證，缺乏一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)論是整體辨證還是分期辨證，痰濁、瘀血依然是辨證和治療中不容忽視的關(guān)鍵，風(fēng)毒虛邪的提出進(jìn)一步豐富了中醫(yī)對(duì)于AS的認(rèn)識(shí)。在AS治療方面，西醫(yī)無(wú)外乎降脂、抗凝、抗栓以及擴(kuò)血管，雖然能緩解患者的癥狀表現(xiàn)，并不能從根本上徹底解決問(wèn)題。中醫(yī)治療方法多種多樣，具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多途徑的優(yōu)勢(shì)，臨床研究顯示中醫(yī)治療能有效改善患者癥狀，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)中醫(yī)治療在降脂、抗炎、抗免疫、保護(hù)血管內(nèi)皮等方面確有療效，但是臨床研究的樣本量較小，缺乏大樣本、多中心的研究，且缺乏遠(yuǎn)期療效追蹤隨訪，實(shí)驗(yàn)室研究雖然深入到細(xì)胞分子水平，但是病理機(jī)制的復(fù)雜性、藥物靶點(diǎn)的多樣性方面使得藥物作用機(jī)理未能完全闡明，依然有待于從蛋白、基因、代謝、表觀遺傳修飾等多個(gè)角度進(jìn)一步的深入挖掘。隨著AS研究的不斷深入，整體與局部、宏觀與微觀的認(rèn)識(shí)將越來(lái)越透徹，中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)將越來(lái)越凸顯，多種療法的結(jié)合運(yùn)用勢(shì)必會(huì)有更好的應(yīng)用前景。