章次公治療崩漏醫(yī)案探析*

蘇苑苑，王 忠，王海南

(1. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700； 2. 國家藥品監(jiān)督管理局，北京 100053)

孟河醫(yī)派是近300年來逐漸形成的一大地域流派，以費伯雄、馬培之、巢崇山、丁甘仁為代表，他們所培育的后繼門人至今影響深遠。章次公先生作為丁甘仁先生的學生，是我國杰出的中醫(yī)教育家、臨床家，尤以治療內(nèi)科、婦科見長且療效突出，給后人留下了寶貴的診療經(jīng)驗。由其學生整理的《章次公醫(yī)案》[1]涉及其臨證醫(yī)案700余例，包括內(nèi)外婦兒各科，今擷取其治療崩漏醫(yī)案進行研析，探究其治療經(jīng)驗與用藥特色，以饗同道。

1 祛瘀生新

案1：初診：徐女[1]291，經(jīng)淋瀝五十余日……疲勞則量多，腹痛亦然。處方：益母草12 g，大川芎6 g，仙鶴草15 g，藏紅花6 g，瞿麥穗12 g，苧麻根12 g。二診：藥后經(jīng)量反多后逐漸減少，此必然者。處方：熟地12 g，阿膠12 g，金毛脊9 g，瞿麥12 g，川斷9 g，苧麻根12 g，仙鶴草30 g，烏賊骨30 g，月季花2.4 g，震靈丹9 g(分吞)。三診：患者藥后漏止，以八珍湯補益氣血而善后。

分析：本案記錄過程極為簡潔，但是對于用藥后主癥的變化卻作出了詳實的描述。初診患者雖經(jīng)淋瀝50余日疲勞加重，但伴有腹痛，考慮內(nèi)有瘀血，章次公謹守古人久漏當攻之法，全方施以活血祛瘀藥祛除瘀血，符合“瘀血不去，新血不生”之理。在二診時明確指出，前方藥后出現(xiàn)經(jīng)量反多，多后逐漸減少為必然的情形，一則反映其臨證觀察之細微，二則足以證明一診辨證之準確。法隨證變，方從法出，故二診轉(zhuǎn)用固澀為治，以熟地、阿膠、苧麻根、仙鶴草、烏賊骨等藥物補腎固澀止血。

女子以血為本，在其經(jīng)孕產(chǎn)乳4個重要階段都與血有著密切關(guān)系，故生理上女子血易消耗，而崩漏這一異常出血又加劇了女子的失血，使得血愈虛。血為氣之母，氣通過血的運載而發(fā)揮作用，出血的同時氣隨血脫使得氣血同病。脾胃為氣血生化之源，脾胃盛則氣血充，故三診八珍湯中施以人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，熟地、白芍、當歸補血養(yǎng)血，由此可見“益氣養(yǎng)血，調(diào)養(yǎng)脾胃”是章次公極其重視的崩漏善后之法。此外，在施以湯藥的同時，配伍成藥震靈丹聯(lián)合應用。震靈丹由代赭石、禹余糧、赤石脂、紫石英、五靈脂、乳香、沒藥、朱砂組成[2]，具有重鎮(zhèn)、攝納、溫中、破瘀之效，在此取其通澀并用治療崩中久漏。

在此案的治療上章次公強調(diào)消瘀的重要性，此與唐宗海《血證論》所述“一切不治之證，總由不善去瘀之故，凡治血者，必先以去瘀為要”[3]的認識一脈相承。三診用藥層層遞進，塞流、澄源、復舊三法緊密結(jié)合[4]，相互滲透，彰顯其辨證之精準。

2 補澀并用

案2：一診：周女[1]289，雖靜臥，亦有少量之經(jīng)淋瀝。治此癥之條件有五，而麻醉亦能止血，鎮(zhèn)靜其血管使血行不致過速之意。處方：罌粟殼12 g，訶子肉9 g，五味子4.5 g，阿膠24 g，牛角角思12 g，熟地18 g，苧麻根12 g，炮附片6 g，延胡索9 g，香甘松9 g。二診：進藥3劑，經(jīng)淋瀝者靜臥則止，起行復見，量仍少，藥見其效，仍守原意。處方：罌粟殼9 g，五味子4.5 g，阿膠18 g，熟地18 g，苧麻根9 g，牛角角思12 g，炮附片6 g，仙鶴草15 g。三診：淋瀝已凈，稍感心悸、神疲，夜不安寐，給予歸脾丸以調(diào)之。

分析：整體看來，周案記錄過程完整，出血期與血止后均有相應的調(diào)治方法。本案一診、二診章次公守法守方，均以補澀收斂止血為主，即補腎收澀?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖?jīng)水出諸腎。[5]”鑒于腎為先天之本，腎氣損傷、封藏失司則沖任不固，經(jīng)血不約而致崩漏。故章次公選用熟地、五味子、炮附片補腎陰腎陽，以使腎之陰陽達到相對平衡狀態(tài)，同時配以阿膠、牛角角思、苧麻根、仙鶴草等止血專藥，以滋陰收斂止血固澀胞宮，使得存得一分血便保得一分命[3]27。崩漏總由腎-天癸-沖任-胞宮軸的嚴重失調(diào)所引起，主要病機是沖任損傷不能制約經(jīng)血，使子宮藏瀉失常。因此，對于經(jīng)淋瀝者當在治標的同時不離治本，斂澀與補腎同時并用，以取標本兼治之效。

此外，章次公醫(yī)案中既有傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色，又與現(xiàn)代醫(yī)學接軌，周案即是鮮明例證。罌粟殼臨床多用于治療肺部與大腸疾病，然其卻將罌粟殼應用于出血疾病的治療。現(xiàn)代藥理研究表明，罌粟殼[7]所含主要藥理活性生物堿是嗎啡、可待因、罌粟堿。嗎啡則具有強大的鎮(zhèn)痛作用，罌粟堿能松弛全身血管，對痙攣的小動脈作用明顯。取罌粟殼鎮(zhèn)靜血管達到止血目的，這充分表明其發(fā)皇古義的同時又融會新知，將現(xiàn)代藥理學應用于中醫(yī)臨床實踐。正如章次公所言：“用現(xiàn)代學理，讀前賢醫(yī)案，則正偽立判。[8]”

3 善用對藥

案3：陳女[1]288，去年流產(chǎn)后，腹部較平素脹大且有沉墜感。近來經(jīng)淋瀝不凈，當予收縮子宮之屬。處方：益母草12 g，制香附9 g，五味子4 g，川芎9 g，山萸肉9 g，瞿麥穗9 g，生艾葉4.5 g，蘇木4.5 g，臺烏藥9 g，失笑散9 g(分吞)。

案4：吳女[1]288，行經(jīng)量多如沖，經(jīng)歷8 d，量雖減少，但淋瀝不盡，腰痛如折，良以為苦。今擬收縮子宮與增加血液凝固合劑。處方：藏紅花3 g，瞿麥穗12 g，杜仲9 g，大川芎6 g，益母草9 g，川斷肉9 g，熟地18 g，金櫻子9 g，生阿膠15 g，藕節(jié)5只，震靈丹6 g(分2次吞服)。

案5：張女[1]288，經(jīng)曾停2個月。既至，淋瀝不易凈，迄今1月有余，腹痛則其量更加。此癥據(jù)其舌脈當用補澀，但痛又當和瘀，二者并用可矣。處方：益母草9 g，瞿麥穗9 g，仙鶴草18 g，大川芎6 g，干地黃12 g，生阿膠24 g(烊沖)，五味子3 g，金櫻子9 g，陳棕炭30 g(煎湯代水)。

分析：此三則醫(yī)案寥寥數(shù)語便將癥狀、治法交待清晰，簡練易懂，總體上體現(xiàn)了“祛瘀生新，補澀止血”之義，以達到祛瘀不傷血、止血不留瘀的效果。不難發(fā)現(xiàn)，三則醫(yī)案中均出現(xiàn)了益母草與瞿麥穗的配伍使用。此二藥正是章次公治療月經(jīng)淋瀝不斷經(jīng)常善用的對藥，對藥[9]可以起到協(xié)同作用，能增強藥效，或者消除其毒副作用，取長抑短，或產(chǎn)生新的效用。其中益母草味苦、辛、性微寒，歸肝、心包、膀胱經(jīng)，功效為活血調(diào)經(jīng),利尿消腫,清熱解毒，用于月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)經(jīng)閉、惡露不盡、水腫尿少、瘡瘍腫毒[6]291；瞿麥味苦、性寒，歸心、小腸經(jīng)，功效為利尿通淋，活血通經(jīng)，用于熱淋、血淋、石淋、小便不通、淋瀝澀痛、經(jīng)閉瘀阻[6]383。二藥同用共奏“祛瘀生新、收縮子宮”之功，若同時與川芎配伍便組成“益母瞿芎湯”[8]311，此為章次公自訂收縮子宮方。

在案1案2與案4中均可見到阿膠與熟地黃的配伍使用。而對其治療血證醫(yī)案的用藥關(guān)聯(lián)性數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果(相關(guān)研究結(jié)果將另文發(fā)表)顯示，阿膠與熟地黃具有較高的相關(guān)性。阿膠功效為補血滋陰、潤燥、止血[6]190。對于阿膠止血，認為是因其富有膠黏性質(zhì)，使破綻血管得以凝結(jié)并凝固血液[10]。熟地黃不僅補血滋陰且能益腎填精，因此阿膠與熟地黃相伍為用，可奏大補精血之效。

總的來說，章次公醫(yī)案用詞簡練易懂，善于抓主癥、明主因，用藥靈活。崩漏是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴重失常的病癥，多表現(xiàn)為經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下[11]。針對婦人崩漏疾病，章次公能夠謹守急則治其標、緩則治其本的治療原則，靈活運用古代醫(yī)家治崩之塞流、澄源、復舊三法，臨證側(cè)重于補澀與祛瘀，體現(xiàn)“祛瘀生新，補澀止血”之要旨。在具體運用過程中，或以通利祛瘀為主，或以收澀止漏為主，或通澀并重，或先攻瘀血而后固攝之，總之以切中病機為度[12]。繼承古代醫(yī)家治療崩漏經(jīng)驗的同時不忘創(chuàng)新，臨證時還結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學之藥理學，充分體現(xiàn)其“發(fā)皇古義，融會新知”的學術(shù)思想?？傊麓喂尾∫郧袑嵦岣吲R床療效為根本目的(致謝：長春中醫(yī)藥大學王漢博士在本文的寫作過程中提供了寶貴的修改意見，向其表示感謝)。