尤昭玲診治假腔再妊娠患者經(jīng)驗擷菁

孟延兵，靳艷文，劉文娥

(1. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院中醫(yī)科, 廣州 510700； 2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué), 長沙 410007；3. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，長沙 410007)

子宮切口假腔(下簡稱假腔)又稱“子宮切口憩室”“剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合缺損”“剖宮產(chǎn)疤痕缺陷”等，是指剖宮產(chǎn)后由于子宮切口處缺血或感染導(dǎo)致子宮切口愈合不良，在原剖宮切口處出現(xiàn)與宮腔相通的凹陷，為剖宮產(chǎn)術(shù)遠期并發(fā)癥之一，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期子宮出血的主要原因[1]，臨床主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡甚至陰道大出血，并常伴隨腰骶部酸脹、小腹下墜及肛門墜脹感等。現(xiàn)二胎政策開放，假腔婦女再妊娠會出現(xiàn)繼發(fā)不孕、假腔妊娠、子宮破裂、類前置胎盤、流產(chǎn)、宮角妊娠、早產(chǎn)、類胎盤早剝等不良結(jié)局[1-6]。

尤昭玲教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，國家第四批名老中醫(yī)。從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研工作近40 載，在中醫(yī)婦科領(lǐng)域造詣頗深，尤其對不孕癥、多囊卵巢綜合征、中醫(yī)生殖輔治、婦科血癥、月經(jīng)不調(diào)等疑難病癥具有獨特的理論認知，診治療效顯著。筆者有幸隨其臨證受益頗多，現(xiàn)將其對假腔再妊娠的治療特色總結(jié)如下。

1 假腔病因病機

中醫(yī)古籍并無“子宮切口假腔”這一病名，根據(jù)其癥狀屬于“經(jīng)期延長” “崩漏”“月經(jīng)過多”等范疇，但是臨床用傳統(tǒng)的辨證施治、治療路徑和方法并未取得較好的療效。在重新審視發(fā)病本質(zhì)和診療現(xiàn)狀、考量現(xiàn)有的中醫(yī)傳統(tǒng)診療思維瑕疵的基礎(chǔ)上，尤昭玲構(gòu)思本病的防治策略、臨床實施方案，并通過反復(fù)臨床實踐與體驗，完善了相應(yīng)中醫(yī)疾病的病名與理論。將其稱為“胞宮假腔”，認為剖宮產(chǎn)手術(shù)時金刃損傷胞宮胞脈是形成假腔的重要原因。剖宮產(chǎn)手術(shù)的操作不當(dāng)，導(dǎo)致金刃損傷胞宮胞脈，則胞宮血行欠暢、影響傷口愈合、加之感染等因素，使局部組織缺血壞死、感染或假腔形成。先天稟賦不足是本病的次要病因，素體虛弱、氣血不足，再加上剖宮產(chǎn)手術(shù)后失血傷氣，胞宮切口不能得到充分滋養(yǎng)，無力收斂傷口形成切口假腔。日久氣耗，則無力收斂創(chuàng)口而塌陷成腔，經(jīng)血長期蓄積繼發(fā)感染、炎癥[7]；若經(jīng)血瘀積于假腔內(nèi)，瘀久化熱，瘀熱互結(jié)，再傷胞宮脈絡(luò)；經(jīng)血淋漓不盡，則日久陰血虧耗而致陰虛化生內(nèi)熱之證。日積月累，邪毒乘虛而入，蝕瘡成陷，假腔不斷變大，經(jīng)期延長不斷加劇，誘發(fā)陰道大出血，故氣血不足、瘀熱互結(jié)為本病的基本病機。治療應(yīng)益氣化瘀、清熱涼血、斂腔止血三法結(jié)合，以達到斂管迫血隨經(jīng)血按時而下，修復(fù)胞宮之腔管的目的。

2 假腔再妊娠臨床評價指標(biāo)

假腔患者再妊娠時容易出現(xiàn)切口妊娠、先兆流產(chǎn)、子宮破裂等不良妊娠結(jié)局，如何評價再妊娠安全性是亟待解決的臨床問題。尤昭玲認為，可以根據(jù)假腔的大小、假腔壁厚度、腔口上下緣距宮頸內(nèi)口的距離、腔端距漿膜層的距離和雙腔或腔連腔、腔口上緣距宮角距離等來評價是否可以再次妊娠以及不良妊娠的發(fā)生率，其中假腔腔口上下緣距宮頸內(nèi)口的距離、假腔腔端距漿膜層距離、假腔大小及形態(tài)可作為主要評價可否再妊娠的指標(biāo)。對于有假腔再妊娠史、多次剖宮產(chǎn)造成雙腔或腔連腔、多次假腔修整手術(shù)史者，不宜再次妊娠。其次，若假腔腔口下緣距宮頸內(nèi)口距離過小，則容易發(fā)生先兆流產(chǎn)、胎盤早剝及前置胎盤等風(fēng)險；若假腔腔端距漿膜層的距離<3 mm易發(fā)生穿孔，導(dǎo)致子宮破裂出血，當(dāng)腔端距漿膜層距離>5 mm時可以建議妊娠；此外，若出現(xiàn)雙腔、腔連腔或假腔腔口上緣距宮底部距離過小時，易出現(xiàn)宮角妊娠及類前置胎盤的危險。對于上述諸類易發(fā)生妊娠風(fēng)險的患者，尤昭玲常常建議患者先避孕進行假腔治療后備孕。在整個治療過程中，患者忌韭菜、南瓜、筍子、蝦蟹等發(fā)物，少食辛辣、油炸、肥膩之品。

3 假腔再妊娠分期治療

3.1 前期斂腔止血

針對本病虛實夾雜、虛熱瘀并存的特點，尤昭玲提出益氣化瘀、清熱涼血、斂腔止血三者相結(jié)合的臨床治療原則，并依此自創(chuàng)臨床“假腔中醫(yī)調(diào)治三步曲”。第一步即月經(jīng)前期宜通絡(luò)溫胞以宣散瘀血，迫血離腔；第二步即月經(jīng)后期宜收澀止血以收斂假腔傷口兼以止血調(diào)經(jīng)；第三步即非經(jīng)期宜補氣、清熱解毒以清解宮腔內(nèi)熱瘀之邪。用藥以益氣理氣、清熱祛瘀、收澀藥物為主，宜選輕揚宣散之品，慎用活血動血之品，以免加重出血，具體如下。

3.1.1 第一步：月經(jīng)前期迫血離腔(C1-6) 假腔形成后，經(jīng)血及創(chuàng)口出血殘留于腔隙內(nèi)，常無法自行完全排出。滯血不去則新血難以歸經(jīng)， 加之子宮收縮易引起腔隙內(nèi)的瘀血點滴漏出。 故月經(jīng)前期即月經(jīng)第1～6天宜宣溫胞宮、通絡(luò)祛瘀，并輔以宣散類藥物共同促使假腔內(nèi)瘀血排出。而經(jīng)期若口服過溫或過于宣散類藥物易加重經(jīng)期延長癥狀，故常以茴香根、沒藥、虎杖、茵陳、艾葉等通絡(luò)溫胞之品制成外敷包，在月經(jīng)來潮時1～6 d，使用外敷療法溫通胞宮，宣散瘀血，因勢利導(dǎo)而迫出宮腔內(nèi)滯留之瘀血。

3.1.2 第二步：月經(jīng)后期止血收腔(C4-9) 假腔患者臨床常表現(xiàn)為經(jīng)期延長、淋漓難凈、返經(jīng)或陰道完全無規(guī)律性、時多時少的出血。因此經(jīng)后期若經(jīng)血仍淋漓不盡 易致氣血妄耗而加重病情， 甚者可引起低血容量性休克。故常在月經(jīng)第4～9天以“澀”為主，臨床此類患者常伴隨氣血不足之證，故需兼顧補氣護陰，給予內(nèi)炎方加減止血收腔。方中白術(shù)、黨參、黃芪三藥補脾益氣生血；香附和烏藥理氣調(diào)經(jīng)，使補而不滯、滋而不膩；金銀花、連翹清熱解毒以消除炎性環(huán)境，使得炎癥隨經(jīng)血而去，瘀熱與虛熱皆消，有助于傷口愈合；仙鶴草補虛止血，墨旱蓮滋陰止血，馬鞭草涼血止血，三草合用活血不動血，止血不留瘀，諸藥共使瘡口收斂，假腔漸愈，瘀血去而血止經(jīng)調(diào)。

3.1.3 第三步：非月經(jīng)期逐瘀斂腔(C10-22) 非經(jīng)期即月經(jīng)完全干凈后，此時為修復(fù)宮內(nèi)膜、縮小假腔的主要時期。假腔患者由于先天稟賦不足，再加上剖宮產(chǎn)手術(shù)后失血傷氣、經(jīng)期淋漓不凈等，故非經(jīng)期常表現(xiàn)為一派氣血虛弱之象。而腔內(nèi)經(jīng)血無法循經(jīng)按常道運行而瘀積于腔隙內(nèi)，瘀久則化熱，故假腔患者常兼見瘀熱互結(jié)等臨床征象。此外，患者長期陰道出血，導(dǎo)致陰血不足而化生虛熱，故臨床治療常以益氣清熱、逐瘀斂腔為主。此時以假腔方加減為主，方用黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣、養(yǎng)血固沖。脾主肌肉，肌肉靠水谷精微的滋養(yǎng)則不斷生長，以促進假腔愈合；脾胃為后天之本，化水谷精微以生氣血。紅景天、絞股藍益氣健脾，以資后天正氣而祛邪；百合花、金銀花、玳玳花、木槿花、石榴皮共伍，化瘀與收澀合用，收而止血，澀而斂瘡，諸藥合用以達固澀收斂、逐瘀斂腔之效。

3.2 后期調(diào)理備孕

待假腔各徑距離達到可妊娠指標(biāo)時，尤昭玲對患者進行備孕調(diào)理。在備孕期結(jié)合基礎(chǔ)體溫(BBT)、卵泡監(jiān)測等指導(dǎo)病人合理安排同房時間，并服用自制的著床煲以護卵養(yǎng)膜，助胚胎著床。對于已孕的患者，除建議其排除腔內(nèi)妊娠等后及時住院保胎外，還輔以中藥調(diào)理，給予自制安胎方固胎攝胎。方中山藥、山茱萸、苧麻根共伍固腎安胎，使胎元得固，堅如磐石。對于有出血而無其他明顯不適者，加蓮須、蓮房、炒梔子等；對于心煩、口渴、夜寐欠安者，加黃芩、蓮心等；對于出血兼腹脹者，加黨參、白術(shù)、黃芪等補氣安胎。此外，并常輔以安胎煲，運用黨參、黃芪、枸杞、龍眼肉等健脾補腎、養(yǎng)血安胎。

4 結(jié)語

目前治療假腔一病，西醫(yī)多采用宮腔鏡診刮、電灼術(shù)、陰式剖宮產(chǎn)切口憩室切除術(shù)、口服避孕藥、開腹手術(shù)等臨床治療，但不盡如人意[1、8-9]，且其不良妊娠幾率較高，成為無數(shù)家庭的不和諧因素之一。尤昭玲臨床診療時運用中藥因人因期分法治療，療效顯著，為無數(shù)家庭帶來福音，也給假腔再妊娠的中醫(yī)藥治療提供了新的思路和方向。