全麻下改良塞丁格技術(shù)在兒科特殊靜脈條件置入PICC中的應(yīng)用研究

巫浣玲 管小紅 王 昕

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院，遼寧 大連 116012）

近年來，惡性腫瘤發(fā)病率呈不斷上升態(tài)勢(shì)，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)[1-2]，2000年全球腫瘤發(fā)病人數(shù)為1266萬人，初步估算2020年新發(fā)腫瘤患者數(shù)2000萬人。兒童惡性腫瘤的發(fā)病率上升18.8%，兒童腫瘤患者隨之增多且年齡組偏小，為患兒提供一條無痛，安全的輸液途徑，是我們護(hù)理工作者需要面對(duì)和思考的問題?；純褐獠垦芗?xì)、條件差，配合度差，嚴(yán)重影響了置管的成功率，限制了患兒的使用。對(duì)于這樣特殊靜脈條件的患兒，反復(fù)穿刺對(duì)血管損傷大，導(dǎo)致PICC置管成功率低，穿刺次數(shù)增多，提高了靜脈炎的發(fā)生率。本院2016年11月至2017年11月為患兒全麻下改良塞丁技術(shù)[3]（MST）行PICC置管術(shù)，已成功完成35例，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：取得患兒家屬置管及麻醉風(fēng)險(xiǎn)知情同意書。因?yàn)榛純红o脈條件差，操作者要有豐富的穿刺經(jīng)驗(yàn)。

1.2 麻醉方法：置管前禁水4 h，禁食6 h。置管前1 h對(duì)穿刺側(cè)肢體給予溫水擦浴，使局部皮膚得到清潔，同時(shí)促進(jìn)血液循環(huán)使局部血管充盈。患兒進(jìn)手術(shù)室后給患兒常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖，血壓，脈搏氧飽和度。順序給予長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg，舒芬太尼0.05 μg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg[4]，待患兒意識(shí)消失后吸入七氟烷1.5 mac后置入喉罩，連接呼吸機(jī)，以2%～3%的七氟烷維持麻醉，使患兒全身肌肉和血管處于放松狀態(tài)，同時(shí)維持循環(huán)和呼吸穩(wěn)定。

1.3 結(jié)合MST行PICC置管的方法：測(cè)量置管的長(zhǎng)度和臂圍，遵循無菌操作原則，以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)皮膚消毒，手臂外展。先對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)沖，并將修剪至所需的長(zhǎng)度。進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)在穿刺點(diǎn)上方系止血帶，將穿刺針以15°～30°刺入皮膚，見到回血后，降低穿刺針角度5°～10°，再將穿刺針向血管內(nèi)推進(jìn)1～2 mm，確保穿刺套管在靜脈內(nèi)后松開止血帶。見回血后，固定穿刺針位置，將針芯從穿刺套管中撤出。將導(dǎo)絲頭端沿穿刺套管緩慢向血管內(nèi)遞送，直到導(dǎo)絲在體外剩余10～15 cm左右時(shí)停止推送，穿刺套管撤出。同時(shí)注意固定導(dǎo)絲以防止導(dǎo)絲移位。操作者持手術(shù)刀沿導(dǎo)絲上方以平行的角度，用刀尖輕輕刺入皮膚0.2～0.3 cm，以擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，然后自導(dǎo)絲尾端穿入可撕裂鞘，將可撕裂鞘完全置于靜脈內(nèi)，緩慢取出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，留下可撕裂鞘。最后，遵循無菌原則將PICC導(dǎo)管通過可撕裂鞘緩慢遞送至10 cm處將患兒頭部抵致置管側(cè)肩部后到達(dá)預(yù)定長(zhǎng)度，將可撕裂鞘從穿刺點(diǎn)撤出，在導(dǎo)管體上小心撕開并丟棄，校對(duì)導(dǎo)管長(zhǎng)度，將導(dǎo)管與導(dǎo)絲的金屬柄分離，一手固定導(dǎo)絲一手緩慢勻速撤出導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管保留體外≥5 cm，連接減壓套筒和翼型部分的倒鉤，鎖定兩部分。抽回血通暢，為患兒清潔穿刺點(diǎn)處血跡，予以透明敷貼覆蓋固定，加壓止血。X線定位。

2 結(jié) 果

將2016年11月至2017年11月共35名患兒采用該流程進(jìn)行了PICC置管，成功率達(dá)100%。其中6個(gè)月～2歲10例，2～15歲25例，最小體質(zhì)量5 kg，最大體質(zhì)量80 kg，并且極不配合?；純涸谌橄赂牧既「窦夹g(shù)行PICC置管術(shù)使得不配合的患兒全身肌肉和血管處于松弛狀態(tài)，使操作者能在安靜環(huán)境下不會(huì)受患兒哭鬧、躁動(dòng)的干擾集中精神進(jìn)行穿刺置管，一次穿刺成功率大大提高，同時(shí)置管操作時(shí)間明顯縮短。既減少了反復(fù)穿刺的疼痛刺激又有效地減少了機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)滲血和血栓形成等置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；也杜絕了強(qiáng)行按壓患兒后導(dǎo)致皮下瘀血、肩關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。該操作流程有效降低了患兒PICC置管難度，提高了穿刺成功率，同時(shí)減少了操作引起的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。尤其對(duì)于難度大的患兒，待導(dǎo)絲順利放入20 cm時(shí)再由助手拆PICC導(dǎo)管包，這樣可以減輕操作者的心理壓力，提高置管成功率，也可以減少不必要的浪費(fèi)。

3 討 論

在我國(guó)，針對(duì)患兒PICC置管時(shí)大部分采用穿刺局部涂抹利多卡因凝膠、5%水合氯醛保留灌腸、配合強(qiáng)行按壓的穿刺方法[4]；既不能確保穿刺置管給的成功率，也導(dǎo)致了置管部位的不理想，同時(shí)靜脈穿刺置管患兒及家屬帶來了諸多的痛苦和困擾，這是由于其自身的生理特點(diǎn)、身體狀態(tài)及心理特點(diǎn)導(dǎo)致了兒童患者在穿刺置管時(shí)不配合，置管會(huì)比較困難，成功率降低，從而引起各種并發(fā)癥的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道血液病患兒劇烈哭鬧有誘發(fā)顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)[5]，同時(shí)有研究指出肥胖、體位改變、患兒不合作等均是導(dǎo)致靜脈穿刺困難的原因[6]。我們采用了在全麻下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管的操作流程，從術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)和維持、置管流程、人員準(zhǔn)備等各項(xiàng)工作全部規(guī)范化。該操作流程的特點(diǎn)是，對(duì)患兒采用靜吸復(fù)合全麻下聯(lián)合喉罩的麻醉管理方式，既保證了操作過程中麻醉醫(yī)師對(duì)患兒呼吸道的管理，又使操作者在最佳操作環(huán)境下無哭鬧、體動(dòng)，選擇最佳穿刺部位，最大化減少了各種相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，包括術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道護(hù)士將上臂的貴要靜脈作為穿刺首選，既可有效防止血栓的形成；同時(shí)還減少了手臂屈伸對(duì)導(dǎo)管及穿刺血管的影響[7]。

綜上所述，全麻下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管可以使兒童患者全身肌肉和血管處于放松狀態(tài)，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，在沒有患兒哭鬧、反抗的干擾下，提高了一次穿刺成功率[8]，減少了穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，為兒童患者提供了安全有效和沒有痛苦的靜脈治療途徑，保證了治療疾病的順利進(jìn)行。同時(shí)使PICC置管水平更上了一個(gè)新臺(tái)階，滿足臨床治療需要，減少了患兒的恐懼心理，大大提高了患兒及家屬的滿意度，減輕了護(hù)理人員的工作壓力，收到了良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。