安多藏區(qū)曼巴扎倉(cāng)的醫(yī)學(xué)民族志

范長(zhǎng)風(fēng)

始于17世紀(jì)末的曼巴扎倉(cāng)是藏傳佛教格魯派寺院開辦的醫(yī)學(xué)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，迄今已有300年歷史。曼巴扎倉(cāng)的醫(yī)學(xué)教育制度是藏傳佛教和藏醫(yī)藥融合而生的產(chǎn)物，經(jīng)過格魯派的傳承、發(fā)展，目前主要分布在甘青川的安多藏區(qū)。我們調(diào)研的青海莫多寺曼巴扎倉(cāng)的獨(dú)特性在于：它既是第一個(gè)寧瑪派寺院的醫(yī)學(xué)教育基地，又隸屬于國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)，同時(shí)擁有社會(huì)公益慈善屬性。來自藏區(qū)各地各民族的患者，以及在大醫(yī)院沒有治愈的疑難病癥患者，每年冬天來至草原深處的曼巴扎倉(cāng)就醫(yī)。這些以牧民為主體的貧困患者在曼巴扎倉(cāng)以極小的代價(jià)或者免費(fèi)獲得醫(yī)僧們充滿愛心的治療和照顧。與城市大醫(yī)院存在的醫(yī)患緊張關(guān)系不同，在青藏腹地的曼巴扎倉(cāng)(寺院醫(yī)學(xué)院)存在著一種仁愛、和諧的醫(yī)患關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)曼巴扎倉(cāng)的醫(yī)療模式或許能為現(xiàn)代醫(yī)療體系遭遇的醫(yī)患困境提供一些有價(jià)值的思想。

一、引論：批判與敘事的醫(yī)學(xué)人類學(xué)研究

(一)疾痛與社會(huì)性因素

醫(yī)學(xué)人類學(xué)普遍認(rèn)為疾痛是社會(huì)性和生物性的建構(gòu)。所謂生物性，就是說導(dǎo)致疾病產(chǎn)生的原因涉及身體、氣候和地理環(huán)境，然而疾病不光是生理性失調(diào)的問題，還有社會(huì)性因素在起作用，諸如貧困、營(yíng)養(yǎng)不良、職業(yè)危害、工業(yè)污染，以及由權(quán)力引起的資源分配不平等和工作條件差異等社會(huì)因素也極易導(dǎo)致疾病。[注][美]莫瑞·辛格：《批判醫(yī)學(xué)人類學(xué)的歷史與理論框架》，林敏霞譯，《廣西民族學(xué)院學(xué)報(bào)》2006年第3期。批判醫(yī)學(xué)人類學(xué)的工作就是把這些問題放在政治經(jīng)濟(jì)背景下，用歷史文化的眼光去看待，但批判并不意味著忽略疾病和治療本身。它在研究方法上強(qiáng)調(diào)從社會(huì)群體、區(qū)域和全球化的關(guān)聯(lián)中尋求“垂直聯(lián)系”，進(jìn)而全面考察健康、疾病、治療與文化、社會(huì)的關(guān)系。[注][美]莫瑞·辛格：《批判醫(yī)學(xué)人類學(xué)的歷史與理論框架》，林敏霞譯，《廣西民族學(xué)院學(xué)報(bào)》2006年第3期。

批判醫(yī)學(xué)人類學(xué)有三個(gè)頗富啟發(fā)性的觀點(diǎn)。第一，西方醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練存在著去人性化和過分強(qiáng)調(diào)技術(shù)的問題。學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療霸權(quán)可以通過教育體系、宗教機(jī)構(gòu)和媒體發(fā)生作用[注]J. Femia, “Hegemony and Consciousness in the Thought of Antonio Gramsci”, Political Studies, vol.23, no.6 (June 1975), pp.29-48.，反過來說，藏醫(yī)文化復(fù)興同樣也可以通過教育、宗教和大眾媒體而得到強(qiáng)化。西方人類學(xué)家呼吁在診斷和治療方面應(yīng)增加社會(huì)因素，減少生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的普及和推廣，鼓勵(lì)傳統(tǒng)治療手段的使用。第二，醫(yī)療化(medicalization)背后的權(quán)力真相，即權(quán)力為醫(yī)療貼上標(biāo)簽，而實(shí)際上卻隱現(xiàn)著經(jīng)濟(jì)或政治意圖，這說明疾痛是社會(huì)和文化定義的結(jié)果。從中國(guó)醫(yī)療狀況看，利益是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療化的促進(jìn)因素，新的疾病被認(rèn)知和治療繼而促使醫(yī)療化的形成。比如分娩由家庭負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)向醫(yī)院婦科治療，因而分娩成為疾病，產(chǎn)婦成為病人，經(jīng)過醫(yī)療化婦產(chǎn)科成為新的重要行業(yè)。第三，患者體驗(yàn)是社會(huì)的產(chǎn)物，無論健康幸福還是病痛疾苦，都是由地方文化體系、社會(huì)權(quán)利關(guān)系、政治經(jīng)濟(jì)權(quán)力來建構(gòu)和定義的。[注]Lock M. & Scheper -Hughes N, “ A Critical Interpretive Approach in Medical Anthropology: Rituals and Routines of Discipline and Dissent”, In Sargent, C.F. & Johnson, T. M.(eds.), Medical Anthropology: Contemporary Theory and Method. Westport CT: Praeger Publishers, 1996, pp.41-70.雖然個(gè)體體驗(yàn)對(duì)醫(yī)療霸權(quán)和制度性不平等無能為力，但患者體驗(yàn)對(duì)于治療，對(duì)于醫(yī)療制度性缺陷可以做出積極反應(yīng)，從而引起醫(yī)療政策的變革。批判醫(yī)學(xué)人類學(xué)并非以解構(gòu)現(xiàn)有醫(yī)療制度為專長(zhǎng)，它本質(zhì)上是回歸以患者為中心的建構(gòu)主義。

(二)病痛敘事

病痛是書寫在身體上的歷史[注]Thomas Csordas, “Healing and the Human Condition: Scenes From the Present Moment in Navajoland Culture”, Medincine and Psychuatry, vol.28, no.1(2004), pp.1-14.，醫(yī)學(xué)人類學(xué)家索達(dá)斯(Csordas 1994)強(qiáng)調(diào)語言和身體(符號(hào)和心理)存在著神奇的關(guān)聯(lián)，即意義和療效不可分離。在現(xiàn)象學(xué)對(duì)人文學(xué)科的持續(xù)影響下，人類學(xué)、民俗學(xué)都建立了自己的敘事理論，其中包括文化治療的研究。在醫(yī)學(xué)人類學(xué)領(lǐng)域，凱博文(Kleinman)和卡蓉(Charon R.)對(duì)敘事醫(yī)學(xué)做出巨大貢獻(xiàn)。

凱博文對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的重要建樹在于區(qū)分了疾病(desease)和病痛(illness)的概念,在此基礎(chǔ)上將敘事醫(yī)學(xué)劃分為“疾病敘事”和“病痛敘事”。[注][美]阿瑟·克萊曼：《疾痛的故事：苦難、治愈與人的境況》，方筱麗譯，上海譯文出版社，2010年。也就是說，疾病和病痛分屬于不同生活世界，疾病是醫(yī)者的話語和工作對(duì)象，是醫(yī)者觀察記錄、尋找病因和治療方案的客觀世界；而病人的世界則不同，他們感受和體驗(yàn)病痛，有表達(dá)心理和社會(huì)苦痛的需要，而他們敘事的文本也主要來自主觀感受，因而醫(yī)患之間的理解通常是默契合作和治療的基礎(chǔ)。

古希臘的醫(yī)學(xué)有三大法寶：語言、藥物和手術(shù)刀。今天人類最初的語言和敘事能力被醫(yī)療器械和現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)大大削弱了。如何培養(yǎng)臨床醫(yī)生對(duì)患者的理解、共情和親和能力？卡蓉基于系統(tǒng)研究和長(zhǎng)期醫(yī)學(xué)實(shí)踐建立起“平行模式”，即在醫(yī)生書寫醫(yī)療病歷之同時(shí)增加一份人文病歷，記錄患者主觀的病痛體驗(yàn)，就像人類學(xué)的田野筆記一樣書寫病患故事及人文觀察所得。平行病歷要解決的問題是醫(yī)患之間因不同敘事而產(chǎn)生的緊張關(guān)系，它強(qiáng)調(diào)醫(yī)療應(yīng)回歸理解、共情和親和。

(三)生物身體與社會(huì)身體

在西方生命語境中，身體是一個(gè)封閉或有邊界的肉體，因而治病就限定于身體本身。在非西方的身體認(rèn)知中，身體與更大范圍的社會(huì)語境相聯(lián)，治病則與更廣泛的社會(huì)情景聯(lián)系在一起。[注]Horacio Fabrega, Jr. and Daniel B. Silver, Illness and Shamanistic Curing in Zinacantan: An Ethnomedical Analysis. Standford: Stanford University Press, 1973, pp.23-42.西醫(yī)善于施治在生物層面界定清晰的個(gè)體化身體，而許多非西方治療體系更喜歡把個(gè)體的身體置于社會(huì)語境中去處理。在疾病的診斷方面，西醫(yī)關(guān)注的是生物身體，而非西方醫(yī)學(xué)除了診斷病理本身，還會(huì)在“社會(huì)身體”方面尋找病因，比如家庭或社會(huì)成員，甚至將病因歸咎于超自然力量的憤怒，故而在家庭或者社區(qū)范圍內(nèi)舉辦驅(qū)邪儀式，或者在公開的文化儀式中安排治療環(huán)節(jié)(比如中國(guó)的迎神賽會(huì))，以圖恢復(fù)正常的社會(huì)關(guān)系或平息神靈的怨怒。索達(dá)斯強(qiáng)調(diào)語言和身體(包括心理)有著強(qiáng)大而神奇的關(guān)聯(lián)，把療效與語言實(shí)踐聯(lián)系起來，發(fā)展了植根于文化現(xiàn)象學(xué)的治愈理論。[注]Thomas Csordas, “Healing and the Human Condition: Scenes From the Present Moment in Navajoland Culture”, Medincine and Psychuatry, vol.28, no.1(2004), pp.1-14.

二、托美活佛與曼巴扎倉(cāng)

2014年是藏歷馬年和藏族人的轉(zhuǎn)山之年，此所謂“馬年轉(zhuǎn)山，羊年轉(zhuǎn)湖”。是年八月，筆者等一行五人在開展三江源環(huán)境保護(hù)項(xiàng)目工作之際，按照傳統(tǒng)路線騎馬穿越阿尼瑪卿山。此時(shí)藏醫(yī)學(xué)家、莫多寺的托美活佛率100多位阿尼(女僧)亦朝拜神山。也許是轉(zhuǎn)山的功德，我們有幸在興?？h邂逅托美活佛，并且跨過藍(lán)色的曲什安河，走進(jìn)草原深處的曼巴扎倉(cāng)。

興?？h曾經(jīng)是歷史上著名的“唐蕃古道”，位于青海湖與阿尼瑪卿山之間，黃河自南而北穿境而過。托美活佛是莫多村人，小時(shí)多病，在果洛遇一神醫(yī)，把脈開藥，藥到病除，遂立志學(xué)習(xí)藏醫(yī)以濟(jì)蒼生。托美活佛早年在當(dāng)?shù)氐乃此略簽樯?9歲遍游藏地寺院學(xué)習(xí)佛法和藏醫(yī)，先后依止四位上師并跟隨他們學(xué)習(xí)佛經(jīng)和藏醫(yī)學(xué)。托美活佛在佛法和醫(yī)學(xué)上的精進(jìn)和仁者之心，使他在30多歲就被認(rèn)定為活佛，并在果洛住持一個(gè)寧瑪派寺院。1999年莫多村的老人鑒于當(dāng)?shù)啬撩袢贬t(yī)少藥和缺少宗教服務(wù)，懇請(qǐng)活佛回村。作為佛教徒，他深感自己家鄉(xiāng)仍是佛法不傳的邊鄙之地(佛教用語)，牧民遭受缺醫(yī)少藥之苦，從而產(chǎn)生宗教使命感和醫(yī)者的共情。在鄉(xiāng)政府的支持下，村里人為活佛蓋了小經(jīng)堂和衛(wèi)生室，托美活佛當(dāng)上了每月拿1000元的鄉(xiāng)村醫(yī)生。跟隨活佛修習(xí)佛法的有7個(gè)僧人，這小經(jīng)堂就成了莫多寺的雛形；名不見經(jīng)傳的衛(wèi)生室也成為曼巴扎倉(cāng)及其門診的前身。2003年活佛和僧人遞交報(bào)告向政府申請(qǐng)成立寺院，同年9月獲準(zhǔn)成立“扎西達(dá)塘寺”(莫多寺)。2007年莫多村整體搬遷至曲什安河(黃河支流)以北的山谷中。活佛用120萬元搬遷費(fèi)和自籌經(jīng)費(fèi)初步建立起經(jīng)堂、僧房、曼巴扎倉(cāng)及門診，還有30間簡(jiǎn)易平房當(dāng)作住院部。此時(shí)僧人已有40多位，小和尚60人，阿尼50人，醫(yī)學(xué)生90人，在這些人中，孤兒、患病者和貧窮無靠者占70%以上。寺院初成便具有慈善機(jī)構(gòu)的性質(zhì)。2008年青海省衛(wèi)生系統(tǒng)認(rèn)定莫多寺曼巴扎倉(cāng)為海南州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)校。雖然寺院不以佛教徒的標(biāo)準(zhǔn)要求學(xué)生，但醫(yī)學(xué)院采取宗教修行與學(xué)醫(yī)并重的管理方式。托美活佛和曼巴扎倉(cāng)承擔(dān)著五項(xiàng)重要工作：

其一，講經(jīng)論道與傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)。莫多寺就像一個(gè)宗教社區(qū)，其人群依次為寺院僧人、阿尼(尼姑)，醫(yī)學(xué)院學(xué)生，牧村的村民，住院部的病人和病愈后定居下來的外來者。寺院、曼巴扎倉(cāng)、醫(yī)學(xué)院和阿尼寺院有不同層次和內(nèi)容的修學(xué)任務(wù)。其二，公益醫(yī)療服務(wù)是曼巴扎倉(cāng)的中心內(nèi)容，治病救人作為修行一部分占據(jù)了活佛三分之一的時(shí)間。其三，舉辦慈善事業(yè)是佛教徒踐行慈悲心的修行方式，在莫多寺曼巴扎倉(cāng)更成為日常化工作。寺院接納來自藏區(qū)各地孤兒70多人，孤寡老人20多人。這些人的生活主要靠寺院開辦的小型藏服廠獲取的利潤(rùn)。其四，參與社會(huì)(社區(qū))管理。在莫多寺社區(qū)，社群類別包括僧尼、醫(yī)學(xué)生、小商販、當(dāng)?shù)啬撩窈妥≡翰∪?，活佛的管理涵蓋以上所有社群。每一個(gè)外來者都能感覺到，整個(gè)社區(qū)洋溢著一種遠(yuǎn)離塵世喧囂的寧?kù)o、秩序、仁愛和文明的氣息。

三、曼巴扎倉(cāng)的醫(yī)學(xué)敘事

(一)沒有共情何以敘事：笑唄

青海省共和縣牧民尕藏加患甲亢13年，在縣、州、省各級(jí)醫(yī)院都治過。當(dāng)問及為什么最后選擇莫多寺治療時(shí)，尕藏加說他患病的頭幾年不能走路，眼睛突出，由于語言溝通問題，縣醫(yī)院沒能確診。確診后在西寧的人民醫(yī)院治療7年，花費(fèi)39萬尚未治愈。

大醫(yī)院很專業(yè)，但我聽不懂漢話，也不識(shí)字，不知道他們?cè)谡f什么。他們就一直笑，那就跟醫(yī)生笑唄。就這樣，我和醫(yī)生的交流基本上是有禮貌的笑。一個(gè)小瓶子的藥打一只800元，要是一年半載還能堅(jiān)持，大夫說我的病還要七八年才能好。如果再花七八十萬，錢吃不住了。我是個(gè)牧民，原來有460只羊，生病住院時(shí)就賣了一半，那時(shí)候一只羊500-600，三年就把錢花光了。去年年底才有了醫(yī)保，去大醫(yī)院看病可以報(bào)銷，但是省醫(yī)院要先交錢才能治療，我再也拿不出錢墊付了。而且快到復(fù)查的時(shí)候，路也走不了，身上抖得厲害，需要人照顧。來到莫多寺，和曼巴交流特別舒暢讓我有了信心，眼睛不腫了，身體也不抖了。一個(gè)月才花30元，如果需要幫忙，給曼巴說一聲就是了。[注]訪談人：歐陽(yáng)麗婷；訪談對(duì)象：尕藏加；訪談時(shí)間：2015年3月28日；訪談地點(diǎn)：青海省興?？h莫多寺。

興?？h回族商人馬振華四肢腫痛，醫(yī)院診斷為關(guān)節(jié)炎，在西寧三個(gè)醫(yī)院治療，花費(fèi)八萬元，沒有任何效果。有許多在大醫(yī)院治療無果的病人來到莫多寺求治。曼巴扎倉(cāng)擅長(zhǎng)治療骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)核和精神性疾病。當(dāng)?shù)厝税逊瞧髻|(zhì)性且無法確切診斷的疾病稱為“臟病”。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)生看了我的病狀，說是得了臟病，遇到什么不干凈的東西。大醫(yī)院治不了，活佛曼巴有辦法。曼巴給我做了艾灸，開了藏藥，念經(jīng)驅(qū)邪?，F(xiàn)在好多了，消腫以后可以慢慢走路了。一個(gè)月的藥才50塊不到，治療基本上是免費(fèi)的。今天來就是讓活佛看看，鞏固一下。[注]訪談人：歐陽(yáng)麗婷；訪談對(duì)象：馬振華；訪談時(shí)間：2015年3月24日；訪談地點(diǎn)：青海省興海縣莫多寺。

青海貴南縣中學(xué)教師云丹的父親患肺癌晚期住在曼巴扎倉(cāng)，活佛說他的父親可能來日不多。于是他特地趕過來最后照顧一下父親。

我父親在省醫(yī)院看過，不過大醫(yī)院人多，幾百人排隊(duì)掛號(hào)、取藥。他可能意識(shí)到自己的病沒救了，整個(gè)人無精打采的，打完針就去睡覺，不愿和人說話。對(duì)于我來說，父母親這么大年紀(jì)，去大醫(yī)院我們不放心，但在莫多寺曼巴照顧得十分周到，我心里特別感謝。在莫多寺看病，活佛讓他一邊服藥，一邊鼓勵(lì)他參加寺院的開示和法會(huì)。可能是受活佛的教化，他完全放開了，感覺他有精神了，人也開朗了，有時(shí)還和我母親開開玩笑。[注]訪談人：歐陽(yáng)麗婷；訪談對(duì)象：云丹；訪談時(shí)間：2015年9月15日；訪談地點(diǎn)：青海省興?？h莫多寺。

在15份訪談資料中，藥費(fèi)虛高、去人性化和缺少共情是大醫(yī)院為人詬病的地方，而曼巴扎倉(cāng)在這些方面卻比大醫(yī)院做得好，更有公益心和人性化。在曼巴扎倉(cāng)，病人的醫(yī)療費(fèi)人均50元，住院部提供的病房每間每月60元。對(duì)于那些貧困無靠和孤寡老人，醫(yī)藥、住宿全部予以豁免，且無償提供燃料和食物。這就是為什么在醫(yī)保覆蓋90%以上藏區(qū)人口的情況下，人們還涌向曼巴扎倉(cāng)治病的原因。

中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院存在的社會(huì)性醫(yī)患關(guān)系緊張有著歷史文化原因，亦有西醫(yī)全球化帶來的弊端，但主要原因是現(xiàn)代醫(yī)療體系存在的技術(shù)-人性分裂引起的問題。

藏醫(yī)、中醫(yī)和西方教會(huì)醫(yī)學(xué)的歷史文化比較表[注]本表依據(jù)以下資料提供的數(shù)據(jù)繪制，于賡哲：《漢宋之間醫(yī)患關(guān)系衍論——兼論羅伊·波特等人的醫(yī)患關(guān)系價(jià)值觀》，《清華大學(xué)學(xué)報(bào)》2014年第1期；[美]羅伊·波特等編著：《劍橋醫(yī)學(xué)史》，張大慶等譯，吉林人民出版社，2000年。

傳統(tǒng)時(shí)期的中國(guó)醫(yī)療在文化上受陰陽(yáng)五行學(xué)說的影響，但醫(yī)療組織形式缺乏國(guó)家和社會(huì)團(tuán)體的支持。于賡哲所做的一項(xiàng)中國(guó)古代醫(yī)患關(guān)系研究表明，古代醫(yī)者的生存缺乏宗教團(tuán)體的支持，經(jīng)濟(jì)上主要依賴患者市場(chǎng)和上層有權(quán)者，因而在醫(yī)患關(guān)系的鏈條中處于被動(dòng)地位，故而采取迎合患者、無序競(jìng)爭(zhēng)以及技術(shù)秘不外傳等措施。[注]于賡哲：《漢宋之間醫(yī)患關(guān)系衍論——兼論羅伊·波特等人的醫(yī)患關(guān)系價(jià)值觀》，《清華大學(xué)學(xué)報(bào)》2014年1期。這種受生計(jì)驅(qū)動(dòng)而無社會(huì)約束力的患者主導(dǎo)模式，成為醫(yī)患關(guān)系沖突頻發(fā)的歷史基因。當(dāng)下中國(guó)醫(yī)療推行的西醫(yī)管理被人詬病的非人格化、技術(shù)化和體制僵化，加上現(xiàn)代醫(yī)院在思想上和物質(zhì)上不具備公益醫(yī)療的條件，反而利益當(dāng)先，此種狀況實(shí)乃歷史與現(xiàn)實(shí)的雙重原因作用的結(jié)果。

宗教-醫(yī)學(xué)的醫(yī)療體系，比如曼巴扎倉(cāng)和西方的教會(huì)醫(yī)學(xué)，對(duì)醫(yī)患沖突的發(fā)生有天然的抑制作用。醫(yī)學(xué)與宗教信仰的結(jié)合為醫(yī)學(xué)體系提供了解釋框架，由此起到規(guī)范醫(yī)患行為的作用。該模式從信仰和文化傳統(tǒng)方面減少了醫(yī)患沖突的可能性。首先，醫(yī)者身兼教徒和醫(yī)生雙重身份，加之這種醫(yī)療體系的公益醫(yī)療性質(zhì)更易獲得患者的理解和尊重。藏醫(yī)與西方教會(huì)醫(yī)學(xué)在某些方面具有文化相似性。兩者的醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都由宗教團(tuán)體來管理，這非常有利于醫(yī)學(xué)知識(shí)的交流和傳播，又具備向貧困人群提供醫(yī)療服務(wù)的公益性。另一重要方面，宗教團(tuán)體有得天獨(dú)厚的條件去規(guī)范醫(yī)患關(guān)系中的患者的醫(yī)療行為。西方教會(huì)醫(yī)學(xué)使用基督教“罪孽”觀去解釋醫(yī)療事件，它將患者死亡歸之于罪孽，將治愈歸之于懺悔，從而使醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中處于主動(dòng)地位。如果從文化發(fā)生學(xué)角度來看，現(xiàn)代醫(yī)療情景下的醫(yī)患關(guān)系問題有著各自的歷史文化根源和文化邏輯。

(二)用儀式敘事：撫慰心靈的治療法會(huì)

藏族民間法師和曼巴扎倉(cāng)進(jìn)行的儀式治療分屬于不同的文化類型。民間法師無論在私人場(chǎng)合還是公共場(chǎng)合，治療方式都傾向于驅(qū)邪表演或象征性暴力手段；曼巴扎倉(cāng)的儀式治療方式總是表現(xiàn)為經(jīng)院式的誦經(jīng)法會(huì)，用禪修的能力和密咒打敗魔障。2015年8月我們?cè)谀嗨侣驮鷤}(cāng)目睹了儀式治療的場(chǎng)景。那天艷陽(yáng)高照，活佛主持醫(yī)療灌頂儀式的消息很快吸引了住院部的病人和村民前來參加。一些病人跪拜在活佛的腳下，眾人圍坐在診所的院落里。過度勞累的活佛在午后強(qiáng)烈的陽(yáng)光里念平安經(jīng)，身上大汗淋漓。灌頂用的容器是各種飲料瓶和一個(gè)類似于澆花的噴壺，年輕人將其清洗干凈，灌滿清水?；罘鹋e瓶，一邊念經(jīng)一邊吐氣，每個(gè)人謙卑地低著頭。兩位醫(yī)僧接過活佛念過經(jīng)的水灑在人們的頭頂上，眾人雙手捧水入口，洗漱后吐掉，如此循環(huán)往復(fù)。多位男子袒胸露臂，一位70多歲的藏族婦女也脫掉上衣，其右乳房的位置留有一塊傷疤，曼巴把清水噴灑在患病部位。在活佛的誦經(jīng)聲中，醫(yī)僧們手持經(jīng)書用力拍打眾人的頭部和背部。第四次賜水，在活佛低沉的誦經(jīng)聲中眾人雙手合十，臉上掛著憨厚的微笑，如同等待甘露降臨。眾僧對(duì)著每個(gè)水瓶吹氣，然后分賜給每位參與者，人們雙手捧起，一飲而盡。

藏醫(yī)和其他民族醫(yī)學(xué)的相同之處在于其醫(yī)療體系深植于社會(huì)文化系統(tǒng)中。關(guān)于病因，藏醫(yī)有病理學(xué)和文化兩種解釋。藏醫(yī)的三因說是從病理學(xué)來講的，它認(rèn)為隆、赤巴和培根在人體內(nèi)不協(xié)調(diào)從而導(dǎo)致疾病。從文化上講，貪、嗔、癡的概念是從藏族文化和藏傳佛教來講的，認(rèn)為“三毒”是導(dǎo)致疾病發(fā)生的根本原因。其實(shí)文化塑造疾病和治療還存在一種另類形式，相信惡鬼、邪靈和不潔之物會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生邪病或臟病，與之相應(yīng)還存在諸如驅(qū)鬼這樣一種文化治療方案。這幾乎是一個(gè)存在于世界各地的跨文化現(xiàn)象。莫多寺托美活佛對(duì)此類疾病和治療方案這樣說：對(duì)于魔病需要以念經(jīng)為主，治療為次；而對(duì)于生理性疾病則以藥物治療為主，以念經(jīng)為輔。該寺院屬于寧瑪派，密宗有一些專門知識(shí)可用于觀察病人是不是得了魔病或臟病。托美活佛講述了不久前醫(yī)治過的病例，一位得了魔病的女子在大醫(yī)院檢查后沒有發(fā)現(xiàn)異常，但回到家里每到半夜開始發(fā)作，狂呼亂叫還咬人?；罘鸷蜕藗冋b經(jīng)七天才怔住魔。雖然這聽起來很神奇，但在受過專門訓(xùn)練的藏醫(yī)看來這是真實(shí)存在的。古今中外關(guān)于邪病與驅(qū)邪的現(xiàn)象，無論是前西方還是非西方的醫(yī)療體系均能給出治療方案，一般是儀式治療。

每個(gè)文化中的人在他們遇到身體或心理問題時(shí)，都會(huì)根據(jù)該文化對(duì)病痛的理解，嘗試用各種治療方式加以應(yīng)對(duì)，這是人類有關(guān)醫(yī)療的普遍文化邏輯。人們并不滿足于單一的治療方式，大多數(shù)社會(huì)都擁有醫(yī)療多樣性或者多種治療方案的選擇。凱博文(Kleinman 1980)把治療選擇分為三種：專業(yè)治療；大眾治療(在家治療)；民俗治療(文化儀式)。[注]Arthur Kleinman, Patients and Healers in the Context of Culture. Berkeley: University of California Press, 1980, pp.38-45.專業(yè)治療，要求從事專業(yè)治療的人需要經(jīng)過正規(guī)的訓(xùn)練和官方認(rèn)證；大眾治療則是普通人使用本文化中共享的醫(yī)學(xué)知識(shí)，在家接受照顧和服藥的自我治療。民俗治療中的醫(yī)者是經(jīng)過師徒傳承和特殊本土醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的地方醫(yī)學(xué)專家，他們常常身兼數(shù)職，既要精通文化儀式又有一定的民族醫(yī)學(xué)知識(shí)。從民族醫(yī)學(xué)的治療方式看，把自然與超自然，精神與身體，醫(yī)療與文化放在一起的整體論思想是民族醫(yī)學(xué)的基本特征，也是其力量所在。在我看來，儀式治療是某種形式的文化認(rèn)同?；颊咄ㄟ^文化表演、轉(zhuǎn)經(jīng)、誦經(jīng)和醫(yī)療法會(huì)去體驗(yàn)生命存在的價(jià)值，從而獲得深層心理?yè)嵛亢椭委熜判摹?/p>

儀式治療的療效問題一直是民族醫(yī)學(xué)遭受質(zhì)疑的問題。人類學(xué)早就發(fā)現(xiàn)這種象征性表演的治愈作用。列維·斯特勞斯稱之為“象征效用”(the effectiveness of symbols),通過社區(qū)信仰的共識(shí)(consensus)和融貫(coherence)而發(fā)揮作用。[注]Claude Levi-Strauss, The effectiveness of symbols. In Structural anthropology. New York: Basic Books, 1963, pp.85-94.共識(shí)和融通保證了人們對(duì)社會(huì)角色及其權(quán)力的確認(rèn)，從而產(chǎn)生合作，就像無線話筒與攝像機(jī)同步工作的原理一樣，若要正確拾音就必須對(duì)上頻道，聲音與畫面才會(huì)產(chǎn)生音畫同步的效果。綜上可知，文化治療的效果問題不應(yīng)該僅僅使用現(xiàn)代醫(yī)療檢測(cè)手段去衡量，因?yàn)槲麽t(yī)的評(píng)估體系不是針對(duì)包涵著儀式、語言、象征和敘事的民族醫(yī)學(xué)而設(shè)置的。如果這一觀點(diǎn)還不能被接受，至少應(yīng)該承認(rèn)文化治療具有民族醫(yī)學(xué)研究所說的“安慰劑作用”，即某種精神作用于肉體的過程而產(chǎn)生的效果。所以特定的醫(yī)療體系包括治療方式也都是特定文化建構(gòu)的成果。莫多寺的醫(yī)療實(shí)踐說明，疾病及治療具有社會(huì)性和生物性的雙重屬性。

(三)曼巴的親和，不止于語言敘事

親和是醫(yī)者敘事和患者敘事的融通，即把醫(yī)者認(rèn)知疾病的客觀世界和患者感受病痛的主觀世界相互打通而呈現(xiàn)的境界。語言是達(dá)致這一境界的手段之一，我們的觀察發(fā)現(xiàn)曼巴扎倉(cāng)的醫(yī)者不僅能夠借助語言敘事與患者發(fā)生共情，而且超越語言付諸公益行動(dòng)以緩解患者的疾痛。

2000級(jí)曼巴扎倉(cāng)第一屆醫(yī)學(xué)生久麥多杰，32歲，梳著一個(gè)略顯花白的小辮子，他在共和縣開了一家藏醫(yī)診所，當(dāng)曼巴扎倉(cāng)的病人太多時(shí)他就回來分擔(dān)活佛壓力。他回顧10年的學(xué)醫(yī)生涯時(shí)說：

活佛把醫(yī)學(xué)和佛經(jīng)結(jié)合起來，給我們講《四部醫(yī)典》。他告誡我們，對(duì)待病人就像對(duì)待母親一樣竭盡全力。即便是半夜出診，也不能心有怨言，更不可看重錢財(cái)?；罘鸾逃覀儯嗅t(yī)時(shí)不能隨便增加醫(yī)藥費(fèi)。病人因此耽誤病情，就等于謀財(cái)害命。真誠(chéng)的話語就像太陽(yáng)一樣溫暖人心。治療中好言好語容易做到，傾聽病人的感受則不太容易做到。一個(gè)好曼巴應(yīng)該把病人當(dāng)作家人朋友那樣說話。[注]訪談人：歐陽(yáng)麗婷；訪談對(duì)象：久麥多杰；訪談時(shí)間：2015年9月28日；訪談地點(diǎn)：青海省興?？h莫多寺。

2010級(jí)的醫(yī)學(xué)生久太加從曼巴扎倉(cāng)畢業(yè)后在西寧藏醫(yī)院工作了三個(gè)月，還是放棄了大城市的工作，回到曼巴扎倉(cāng)做實(shí)習(xí)曼巴，負(fù)責(zé)住院部的工作。他是一個(gè)喜歡唱歌、注重發(fā)型的小伙子。我們見到他時(shí)，他正在用三輪車給住院部運(yùn)水，病人和家屬紛紛拿出水桶排隊(duì)接水。久太加的褲子、鞋子都被水打濕了，發(fā)型也遭到破壞，然而在大家的目光和語氣中久太加是好樣的。久太加每天下午五點(diǎn)去住院部查房，噓寒問暖，了解病情，有時(shí)候還為病人唱上一曲。這就是曼巴扎倉(cāng)的醫(yī)患關(guān)系，親和得讓人覺得不真實(shí)。

下面的訪談資料講述的醫(yī)學(xué)敘事和共情，發(fā)生在作為醫(yī)者的活佛和作為患者的學(xué)生之間。曼巴扎倉(cāng)的學(xué)生有三種情況：一是有志于藏醫(yī)的農(nóng)牧民子弟；二是寺院收留下來的孤兒；三是因病學(xué)醫(yī)者。德欽是來自恰卜恰一個(gè)單親家庭的姑娘，跟母親過。她患有先天性心臟病。

我心臟不好，一個(gè)人的時(shí)候總想哭。有一次發(fā)作，活佛抱著我的頭，我埋在活佛的懷里哭。雖然我的父親不跟我生活在一起，我不知道父愛是什么，但在我心里，活佛比父親還要親，所以我也是很幸福的。課余時(shí)間我們都喜歡和活佛聊天，活佛也喜歡聽學(xué)生、病人訴說心事。每天晚上都會(huì)有學(xué)生求班長(zhǎng)約見活佛，哪怕10分鐘也好。我想聽聽活佛的開導(dǎo)，讓自己平靜下來，我想病人也是這樣想的。可是當(dāng)我知道活佛的作息時(shí)間時(shí)我有點(diǎn)后悔。

7：00-9：00 上師起床、念經(jīng)、早飯；

9：00-14：30 給僧人講經(jīng)、開示，學(xué)生、村民和病人均可參加；

15：00-18：00 門診看病問診

18：00-21：00 處理寺院事務(wù)，會(huì)見學(xué)生、病人

22：00-00：00 給醫(yī)學(xué)生上《四部醫(yī)典》

00：00-2：00 聊天、念經(jīng)、睡覺

有一次我生病，難受時(shí)想家想媽媽，打電話把媽媽叫來陪我?；罘鹬篮筮^來照顧我，罵我沒良心。“媽媽獨(dú)自一人在家支撐這個(gè)家庭，還要干活，又苦又累，你還讓她跑這么遠(yuǎn)。”其實(shí)活佛身體也不好，患有高血壓，原因是他勞累過度，坐久了腳面浮腫得厲害。大家都有很多話要跟活佛講，也想看望他。停電是聊天的好機(jī)會(huì)，我們就會(huì)一邊聊天一邊給他捏捏腳，這時(shí)候是最幸福的。[注]訪談人：歐陽(yáng)麗婷；訪談對(duì)象：德欽；訪談時(shí)間：2015年10月8日；訪談地點(diǎn)：青海省興?？h莫多寺。

曼巴扎倉(cāng)的醫(yī)德教育主要來自《四部醫(yī)典》的教訓(xùn)，該醫(yī)典是醫(yī)學(xué)和佛法融合的知識(shí)體，其中包含著醫(yī)學(xué)敘事的內(nèi)容?！八牟酷t(yī)典”規(guī)定了醫(yī)生的職責(zé)和品德標(biāo)準(zhǔn)，它要求曼巴必須達(dá)到以下6個(gè)條件：(1)智慧，主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)者在扎實(shí)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，善于觀察思考、正確辨別病變；(2)慈善，具備無私利他的菩提心。這既是對(duì)佛教徒的要求，也是做曼巴的基本條件；(3)決心，這是宗教與醫(yī)學(xué)或者說佛教徒和曼巴合二為一的信念表達(dá)。它將藏醫(yī)理論視為佛陀的智慧，并堅(jiān)信不疑。通過念經(jīng)、觀想而使藥物成為祛除三毒、醫(yī)治百病的甘露。它強(qiáng)調(diào)文化、宗教對(duì)醫(yī)療的獨(dú)特作用；(4)身語意，要求醫(yī)生在身、語、意三個(gè)方面做眾人榜樣。當(dāng)然也對(duì)病人提出身、語、意三方面的行為準(zhǔn)則；(5)勤勉，刻苦學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)病人全力以赴而沒有半點(diǎn)拖延。就像在高墻上端一碗酥油行走，專心致志而不分心，以免患者會(huì)發(fā)生不測(cè)；(6)隨順變通，由于病人情況千差萬別，時(shí)事紛繁復(fù)雜，醫(yī)者既要考慮依止佛法，又要考慮順隨人情世故，從而建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。藏醫(yī)教育至少?gòu)?qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是醫(yī)德，慈善本身包含著佛教徒內(nèi)在的修行要求，并體現(xiàn)在外在的公益行動(dòng)上，即曼巴應(yīng)有公益心。二是對(duì)曼巴的語言和言語有嚴(yán)格的要求。即治療中的語言要符合佛經(jīng)“身、語、意”的“語”的規(guī)范。

四、結(jié) 論

曼巴扎倉(cāng)所蘊(yùn)含的人類醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和思想為當(dāng)下社會(huì)遇到的醫(yī)療困境提供了可能的啟迪。在討論醫(yī)患關(guān)系的歷史文化根源之前，我們應(yīng)當(dāng)感謝醫(yī)學(xué)人類學(xué)為人類提供的一個(gè)重要洞見：文化塑造了疾痛和治療。這是一個(gè)帶有整體論的命題，也是民族醫(yī)學(xué)的基本事實(shí)，即文化與醫(yī)療不可分割。

藏地的曼巴扎倉(cāng)大致分為三種：第一類是經(jīng)院式的曼巴扎倉(cāng)，嚴(yán)格按照寺院醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式走，主要集中在安多藏區(qū)，如青海塔爾寺，甘南拉卜楞寺。第二類是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)院體制的曼巴扎倉(cāng)，如拉薩的西藏藏醫(yī)學(xué)院，該藏醫(yī)學(xué)院雖然保留了宗教興趣和藏醫(yī)內(nèi)核，但有別于寺院曼巴扎倉(cāng)，它屬于國(guó)家醫(yī)學(xué)教育體系；第三類是復(fù)合體的曼巴扎倉(cāng)。其特點(diǎn)是雖有國(guó)家投入或補(bǔ)貼，但國(guó)家對(duì)寺院醫(yī)學(xué)院既不安排師資，也不進(jìn)行行政管理或干預(yù)；所有教學(xué)工作均由醫(yī)僧按照寺院醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)模式進(jìn)行。事實(shí)上，國(guó)家對(duì)曼巴扎倉(cāng)的開放態(tài)度幾乎是全方位的，主要基于文化、宗教、民族醫(yī)學(xué)的角度，政策比我們想象的要開放和包容。曼巴扎倉(cāng)基本上把自己定位于寺院醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域，修行、學(xué)醫(yī)和醫(yī)療實(shí)踐皆按照教學(xué)進(jìn)度進(jìn)行。

現(xiàn)代社會(huì)的種種醫(yī)療衛(wèi)生問題究其根源都與醫(yī)學(xué)教育有關(guān)。那么現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育究竟有什么根本問題呢？西方醫(yī)學(xué)史專家羅伊·波特(Roy Porter)的研究發(fā)現(xiàn)西方醫(yī)學(xué)院的最大問題是去人性化、過分技術(shù)化、體制化，熱衷于醫(yī)學(xué)的職業(yè)發(fā)展而非病人的利益。[注][美]羅伊·波特等編著：《劍橋醫(yī)學(xué)史》，張大慶等譯，吉林人民出版社，2000年，第3-4頁(yè)。曼巴扎倉(cāng)把醫(yī)學(xué)人文教育視為藏醫(yī)教學(xué)體系中的靈魂，醫(yī)學(xué)敘事的傳統(tǒng)并非空中樓閣，其源在于《四部醫(yī)典》這部偉大的醫(yī)典。它提出了藏醫(yī)學(xué)的公益原則而非市場(chǎng)原則，但并未完全排斥市場(chǎng)，公益性是藏醫(yī)具備醫(yī)學(xué)敘事的思想基礎(chǔ)。曼巴扎倉(cāng)的醫(yī)學(xué)教育的顯著特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)敘事，但不限于語言敘事，象征性的儀式、人性關(guān)懷的行動(dòng)也都成為醫(yī)療敘事的一部分。

醫(yī)患關(guān)系的緊張從歷史淵源和跨文化角度看，文化在其中起到深層和內(nèi)在的作用。曼巴扎倉(cāng)的醫(yī)學(xué)人文教育模式就是用宗教文化培育曼巴的公益心，塑造患者群體的醫(yī)學(xué)認(rèn)知，從而有效地避免了城市醫(yī)院頻發(fā)的醫(yī)患緊張關(guān)系。因此曼巴扎倉(cāng)的公益精神和醫(yī)學(xué)人文教育是人類彌足珍貴的文化遺產(chǎn)和精神財(cái)富，也是敘事醫(yī)學(xué)的靈魂。它的醫(yī)療實(shí)踐模式和人文教育經(jīng)驗(yàn)對(duì)于解決現(xiàn)實(shí)生活中的醫(yī)患關(guān)系具有重要的探索價(jià)值。