我國實習護生真實體驗質(zhì)性研究的Meta整合

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護理臨床實習是護理教育的重要環(huán)節(jié)，其質(zhì)量高低直接關(guān)系著護理教育能否與臨床工作順利對接。護生實習階段的真實體驗是衡量臨床護理教學質(zhì)量的重要依據(jù)，可以為改進臨床護理教學工作提供重要信息。為了解護生在臨床實習中的體驗、態(tài)度，部分學者采用質(zhì)性研究方法對實習護生真實體驗進行研究[1-27]，但受研究目的、客觀條件等限制，各研究內(nèi)容存在差異，無法綜合性地為護理教育者提供護生實習體驗數(shù)據(jù)，本研究通過對當前相關(guān)質(zhì)性研究成果整合分析，以期全面揭示我國實習護生的內(nèi)心訴求，進而為護理教育者更好地開展臨床教學工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

國內(nèi)外公開發(fā)表的質(zhì)性研究。

1.1.2 研究對象

國內(nèi)護理實習生。

1.1.3 研究內(nèi)容

國內(nèi)實習護生自述在臨床實習期間的認知、體驗、期望或需求。

1.1.4 研究情景

護生在臨床實習。

1.1.5 排除標準

①重復、內(nèi)容不全、無法獲取全文的文獻；②采用量性與質(zhì)性相結(jié)合的混合研究。

1.2 檢索策略

以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CINAHL、EMBASE為文獻來源，全面檢索國內(nèi)護生臨床實習真實體驗相關(guān)質(zhì)性研究，檢索時段為建庫至2018年3月10日。中文檢索詞包括：學生、護理、護理實習生、護生、需求、期望、認知、態(tài)度、體驗、體會、感受、質(zhì)性研究、現(xiàn)象學等。英文檢索詞包括students、nursing、qualitative research、qualitative method、ethnography、phenomenology、China、Chinese等。

1.3 資料提取與Meta整合

按照納入及排出標準篩選文獻，對最終納入文獻的基本信息進行提取，并以匯集性整合方式對研究結(jié)果手工歸并，最終形成整合結(jié)果。

1.4 質(zhì)量評價

根據(jù)“澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究真實性評價原則”[28]，由2名研究者獨立進行質(zhì)量評價，相互比對評價結(jié)果，出現(xiàn)分歧時，由第3方仲裁。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢出文獻672篇，Note-Express軟件剔重后瀏覽文題和摘要獲得與本研究相關(guān)文獻49篇，閱讀全文，按照納入及排除標準嚴格篩查，最終獲得27篇文獻[1-27]，經(jīng)質(zhì)量評價，27篇文獻雖均未闡明研究的哲學基礎(chǔ)及研究者對研究的影響，但考慮其他方面評價較好，故將其全部納入研究。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的基本特征見表1。納入研究的質(zhì)量評價見表2。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

納入研究研究地點 研究方法 研究對象 感興趣的現(xiàn)象 研究結(jié)果李愛華2009[1]太原現(xiàn)象學、反思日記65名本科實習護生實習期間存在的問題及心理狀態(tài)人際關(guān)系、知識技能、情感體驗、實習環(huán)境顏余竹2012[2]重慶現(xiàn)象學、深入訪談法12名本科護生實習中期的壓力源工作負荷、工作性質(zhì)、人際關(guān)系、個人前途李宏2013[3]上?，F(xiàn)象學、深入訪談法、觀察法16名本科實習護生實習初期的真實體驗壓力及壓力應對方式、滿足感與成就感、關(guān)懷需求、希望教學方法多元化王麗霞2014[4]上?，F(xiàn)象學、深入訪談法、觀察法23名本科實習護生實習期間的人文關(guān)懷體驗和問題老師的關(guān)愛、個性化的教學需求、積極上進的榜樣引領(lǐng)、病人及醫(yī)生的尊重李艷嬌2015[5]大連現(xiàn)象學、深入訪談法、觀察法13名本科實習護生實習初期的壓力感受、實習需求和情感體驗渴求知識技能、人際交往壓力、不滿實習環(huán)境、排斥生活護理丁璐萍2016[6]重慶現(xiàn)象學、深入訪談法16名本科實習護生實習后期的壓力源就業(yè)壓力、繁重的實習任務、復雜的人際關(guān)系危秋平2014[7]廈門現(xiàn)象學、深入訪談法12名本科實習護生夜班實習的真實體驗生理上的不適、心理上的排斥、社會支持的缺乏、擇業(yè)觀的變化姜金霞2012[8]上海現(xiàn)象學、深入訪談法、觀察法18名本科及?？茖嵙曌o生對基礎(chǔ)護理的真實體驗身心壓力增大、排斥生活護理、基礎(chǔ)護理概念不清、職業(yè)認同感差李紅芍2011[9]溫州現(xiàn)象學、深入訪談法、觀察法58名本科及?？茖嵙曌o生實習期間的工作壓力、情緒變化等體驗就業(yè)壓力大、角色適應不良、工作負擔重、溝通交流不暢、職業(yè)心理落差大陳穎2009[10]上?，F(xiàn)象學、深入訪談法11名高職護生實習護生與帶教老師之間的師生關(guān)系存在距離感、缺乏學習機會、帶教老師對學生的培養(yǎng)貢獻胡潔2014[11]廣州現(xiàn)象學、深入訪談法15名本科及?？茖嵙曌o生遭遇病人拒絕后對帶教老師的期望帶教老師的支持和肯定、帶教老師溝通技巧的傳授、帶教老師擁有良好的綜合素質(zhì)魯烈2014[12]湖北現(xiàn)象學、深入訪談法11名本科及?？茖嵙曌o生人文關(guān)懷需求臨床知識技能需求、溝通交流能力需求楊歡2017[13]南京現(xiàn)象學、深入訪談法21名本科實習護生壓力源帶教老師的態(tài)度、病人的拒絕、操作不熟練、害怕針刺傷、晝夜輪班的不適、未來職業(yè)規(guī)劃石蕾2017[14]廈門現(xiàn)象學、深入訪談法9名?？茖嵙曌o生男護生實習后期的職業(yè)認同感職業(yè)認同感正性方面、負性方面王燕妮2015[15]烏魯木齊現(xiàn)象學、深入訪談法、觀察法14名本科及?？茖嵙曌o生男護生實習期間的壓力情況自身壓力、工作性質(zhì)、工作環(huán)境、社會壓力岳鵬2014[16]北京現(xiàn)象學、深入訪談法10名本科實習護生與病人溝通障礙時的心理感受負性情緒蘆鴻雁2013[17]銀川現(xiàn)象學、焦點團體訪談10名本科實習護生實習期間真實感受尊重與包容行為、言行與性格、日常護理行為、教學態(tài)度與水平蘇瑜2014[18]新疆維吾爾自治區(qū)現(xiàn)象學、深入訪談法30名本科實習護生實習期間真實體驗心理適應能力欠缺、溝通能力差、缺乏成就感、對科室有偏好、職業(yè)認同感低

(續(xù)表1)

納入研究研究地點 研究方法 研究對象 感興趣的現(xiàn)象 研究結(jié)果劉春蕾2015[19]北京、天津現(xiàn)象學、深入訪談法、觀察法11名本科及專科實習護生歸屬感的真實體驗帶教老師和管理者的重視與肯定、科室氛圍、實習時間長短、護生自身因素楊學青2014[20]北京現(xiàn)象學、深入訪談法15名本科實習護生實習期間的心理感受專業(yè)認同感低、沮喪的心理、無法滿足病人需求、帶教老師的態(tài)度勵婷瑤2017[21]上海現(xiàn)象學、深入訪談法、觀察法10名專科實習護生實習期間歸屬感影響因素帶教老師因素、科室護士長的重視程度、病人及家屬的配合程度、護生自身因素、實習科室氛圍劉云2012[22]南京現(xiàn)象學、深入訪談法12名本科實習護生臨床操作受挫體驗失落感、渴望理解與鼓勵李志紅2006[23]寧波現(xiàn)象學、深入訪談法13名?？茖嵙曌o生男護生在實習期間內(nèi)心深處的真實體驗職業(yè)認可度低、工作無成就感、自我概念與護士角色沖突、對前途喜憂參半劉高明2013[24]長沙現(xiàn)象學、深入訪談法20名本科實習護生男護生在臨床實習中的心理狀態(tài)心理壓力大、自暴自棄、焦慮抑郁Chan2013[25]香港民族志、半結(jié)構(gòu)式訪談18名本科實習護生男護生在臨床實習期間的學習經(jīng)歷醫(yī)院工作動態(tài)、與女性病人一起工作、護理文化的性別視角Chan2017[26]香港現(xiàn)象學、深入訪談法42名本科及碩士研究生護生護生與病人家屬溝通的經(jīng)歷體驗與病人家庭溝通中得到的啟示、護生-家庭交流引起的情緒反應Jiang2012[27]臺灣現(xiàn)象學、深入訪談法13名專科實習護生實習護生在臨床實習期間的學習經(jīng)驗信息和新體驗超載、孤獨感和壓力感、質(zhì)疑臨床帶教老師的嚴格、開始感覺自己像一名護士

表2 納入研究的質(zhì)量評價

(續(xù)表2)

納入研究①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩質(zhì)量等級楊學青2014[20]否是是是是否否是是是B勵婷瑤2017[21]否是是是是否否是是是B劉云2012[22]否是是是是否否是是是B李志紅2006[23]否是是是是否否是是是B劉高明2013[24]否是是是是否否是是是BChan2013[25]否是是是是否否是是是BChan2017[26]否是是是是否否是是是BJiang2012[27]否是是是是否否是是是B 注:①所闡述的哲學觀點與研究方法是否具有一致性;②研究方法與研究問題或目標是否具有協(xié)調(diào)一致性;③研究方法與資料收集方法是否具有一致性;④研究方法與資料分析及表達方式是否具有一致性;⑤研究方法與結(jié)果解釋是否具有一致性;⑥是否澄清研究者的觀念和價值觀對研究的潛在影響;⑦是否闡述研究者對研究的影響及研究對研究者的影響;⑧是否充分代表了參與者所陳述的意思;⑨研究符合現(xiàn)行的倫理道德標準,且具有學術(shù)機構(gòu)認可的研究倫理批準證明;⑩研究的結(jié)論是否來自對資料的分析與解釋。

2.2 整合結(jié)果

從27篇文獻中共提煉出28個研究結(jié)果，歸納后得出8個新的類別，最后整合成4個主題。詳見圖2～圖5。

圖2 主題1

圖3 主題2

圖4 主題3

圖5 主題4

2.2.1 壓力體驗

實習早期壓力主要來源于復雜的人際關(guān)系和陌生的工作環(huán)境。①護患接觸時，病人質(zhì)疑、拒絕操作、言語間對護理行業(yè)輕視，使實習護生自尊心備受打擊(“‘護士是卑微的仆人’的觀念在上一代人頭腦中根深蒂固”[25]，“看到實習生會說‘咦，你給我換一個人，我不要你掛”[13])。師生接觸時，部分帶教老師態(tài)度冷漠，讓實習護生感覺被邊緣化(“干活的時候才想起你來……感覺根本不拿我們當自己人”[19])；部分帶教老師初始熱情使實習護生感覺新信息超載(“一開始，導師非常熱情，并迅速描述了各種不同情況，我感到我無法將它們?nèi)客度氲侥X海”[27])。②初入臨床的實習護生對陌生工作環(huán)境體驗較豐富，如對陌生工作流程感到茫然、對夜班緊急事件感到擔憂、對生活護理感到排斥、對瑣碎日常工作感到厭煩、對生物鐘節(jié)律不紊感到苦悶(“我的臨床導師告訴我，我不夠活躍，但我認為我只是不知道自己能做什么，或如何做”[27]，“害怕夜班遇到搶救病人……害怕做錯影響病人”[7]，“哎呀，我怎么能做這個呀？開始的時候感覺不能接受”[8]，“白天很吵，睡得不踏實”[7])。

實習中期壓力主要表現(xiàn)為實習熱情消退，傳染風險憂慮漸增。①實習中期護生對基礎(chǔ)護理已有一定了解，希望能進一步學習?？萍寄?，但帶教老師仍安排護生機械性地完成大量基礎(chǔ)護理，使護生失去實習熱忱，產(chǎn)生倦怠感(“我現(xiàn)在每天都是做這些基礎(chǔ)操作，從第一個科室做到現(xiàn)在的科室”[2]，“希望同學也能做到責任制，我們雖名義上在帶教組跟班，實際上需要換全病房的補液”[4])。②隨著臨床閱歷逐漸豐富，實習護生形成一定防護意識，對傳染性疾病的憂慮逐漸顯現(xiàn)(“我還是很害怕，擔心自己被感染”[2])。

實習后期的主要壓力源來自就業(yè)。實習后期，實習護生在應對日益繁重的實習任務之余，還需為未來做準備。當前就業(yè)的供需矛盾及部分護生過高的就業(yè)期望，使許多實習護生精疲力竭(“才發(fā)現(xiàn)護理專業(yè)也不是我們想象中那樣好就業(yè)”[2]，“競爭那么激烈，找個編內(nèi)工作實在太難了”[6])。

2.2.2 需求體驗

實習護生希望接受知識技能和溝通技巧。①實習之初，護生迫切希望將在校所學運用于臨床實踐以提高自己的操作能力，而實習后期，護生更希望帶教老師能傳授?？菩圆僮骷寄?。②護患溝通技巧欠缺使實習護生在工作過程中屢屢碰壁，進一步加大實習護生對溝通技能的需求(“病人不肯,后來老師教我怎么與病人溝通,這讓我深刻體會到護理工作中溝通的重要性”[11])。

實習護生希望得到人文關(guān)懷，包括帶教老師的重視和關(guān)愛及病人的尊重和肯定(“老師的欣賞與表揚讓我對學習和工作充滿熱情”[3]，“病人積極配合的態(tài)度使我深深感動”[11])。

2.2.3 職業(yè)認同體驗

實習后，很多護生開始對當前高風險、高奉獻、低收獲的職業(yè)困境產(chǎn)生思慮。由于個體間差異及實習經(jīng)歷不同，實習護生對護理行業(yè)的情感體驗不盡相同。部分護生雖有心理落差，但對護士角色存在認同(“感覺和未來又接近了一步……無愧于‘白衣天使’的稱號”[1])；部分護生對護理職業(yè)前景產(chǎn)生動搖(“希望能考取公務員，或者做護理教師”[7]，“我要開始做兩手準備……有合適崗位，我肯定會轉(zhuǎn)行”[8])。

2.2.4 男護生體驗

男護生作為護理行業(yè)的特殊群體，往往需要承受更多社會偏見。男護生在護理行業(yè)中的作用不容忽視，但受男尊女卑傳統(tǒng)觀念、婚姻家庭與就業(yè)沖突、病人及家屬不認同、社會忽視、性別差異等多方面因素影響，男護生在工作生活中會產(chǎn)生自卑、難堪、壓抑感(“病人及家屬看到我們的時候說‘小伙子，你怎么干的是護士的事’[15]‘就當個護士，養(yǎng)家難啊’[14]，因為我是一名男護士，我怕以后找不到合適的女朋友”[24])。

3 討論

3.1 實習護生的真實體驗

不同實習階段護生壓力感受不同。復雜的人際關(guān)系、傳統(tǒng)社會輿論、就業(yè)壓力等因素均會導致護生實習熱情消退，實習護生在不斷調(diào)適個體身心同時，也渴望得到外界支持。理想與現(xiàn)實間差距使實習護生產(chǎn)生落差感，并陷入對職業(yè)前景的思考，隨之產(chǎn)生對護理行業(yè)的不同情感體驗。

3.2 對臨床教學工作的建議

3.2.1 遴選優(yōu)秀的臨床帶教老師

通過整合分析發(fā)現(xiàn)：獲得實習護生尊重和喜愛的帶教老師必定德才兼?zhèn)?，不僅應具備扎實的專業(yè)知識、臨床能力、教學能力，還應具備一定的教學熱情和人文關(guān)懷能力。優(yōu)秀的臨床帶教老師應能有計劃、循序漸進的講授臨床實習要點；安排基礎(chǔ)護理操作同時能抓住機會鍛煉護生的?？撇僮骷寄?，如骨脊柱外科軸線翻身、重癥監(jiān)護室(ICU)封閉式吸痰；在護生出差錯時換位思考，以激勵方式引導護生；多與護生溝通，關(guān)心愛護學生；注重培養(yǎng)護生交流能力，以身作則引導護生妥善處理護患關(guān)系。教學醫(yī)院應根據(jù)教師準入標準篩選臨床帶教老師，通過時刻督導、定期培訓、適時獎勵帶動臨床帶教老師的教學熱情。

3.2.2 嚴格實行責任制帶教

整合結(jié)果顯示：護生在實習過程中常疲于進行大量基礎(chǔ)護理和與工作、學習無關(guān)的事情，導致其?？谱o理知識、技能掌握有所欠缺，可能與部分醫(yī)院或科室沒有嚴格執(zhí)行責任制帶教或?qū)嵭袀鹘y(tǒng)功能制帶教有關(guān)。在嚴格的責任制帶教模式下，實習護生需全程負責分管固定床位病人，有明確的工作職責。在自己分管病人的整體性護理過程中，實習護生不僅能獲得更多?？菩圆僮鳈C會，系統(tǒng)掌握?？萍膊∽o理技能，還能獲得更多與病人接觸機會，拉近護患關(guān)系，幫助實習護生贏得病人尊重和信賴，產(chǎn)生自我成就感。

3.2.3 為實習護生就業(yè)提供保障

學校應在實習后期，以實習點為單位定期搜集實習護生就業(yè)信息，為實習護生提供相關(guān)就業(yè)資訊和行業(yè)動態(tài)，強化護生就業(yè)指導；教學醫(yī)院應對護生就業(yè)需求給予包容、支持的態(tài)度，如實習后期，護生面臨就業(yè)問題，需到各大醫(yī)院或招聘會尋找就業(yè)機會，教學醫(yī)院應根據(jù)實際情況合理安排實習任務，人性化處理護生請假或調(diào)班需求。

3.2.4 鍛煉護生的溝通能力

整合結(jié)果表明：大多數(shù)護生在實習過程中有因欠缺溝通交流技巧而陷入尷尬境地的經(jīng)歷。建議實習院校一方面將“人際溝通”納入必修課程，采用案例分析、情景模擬、角色扮演、情景劇表演等多元化教學手段，幫助護生有效掌握溝通內(nèi)涵；另一方面增加實踐課比重，切實鍛煉護生臨床溝通能力[29-30]。在帶教過程中，帶教老師應有意識地向護生講授護患溝通經(jīng)驗，如明確回答病人詢問內(nèi)容、避開敏感話題、注意傾聽病人家屬意見、分享自身經(jīng)驗等[27]；利用病史采集、健康宣教等機會引導護生與病人主動交流，讓護生在實踐中成長。

3.2.5 定期開展團體心理輔導

在傳統(tǒng)護理職業(yè)偏見影響下，部分護生尤其是男護生在實習過程中可能產(chǎn)生自卑感。團體心理輔導是借助團體內(nèi)人際交互作用，使團隊內(nèi)成員相互傳遞正能量的一種心理輔導方式[30]，不僅能最大限度地改善護生自尊水平，還能提高護生人際溝通能力[31]。教學醫(yī)院及學校可通過組建實習生微信群、組織野外活動等方式，定期對實習護生開展團隊心理輔導。

3.3 局限性

鑒于中外人文社會背景存在差異，為避免研究結(jié)果交叉融合，本研究只納入國內(nèi)實習護生在臨床實習期間的認知、體驗、期望或需求相關(guān)研究文獻，國外實習護生真實體驗未予以研究。且本次納入的質(zhì)性研究均未考慮研究者對研究的潛在影響，有待日后進一步改進。

4 小結(jié)

本研究以Meta整合的形式較為系統(tǒng)地闡釋了我國護生在臨床實習期間的真實體驗，提示教學醫(yī)院應重視實習護生需求、感受，從遴選帶教老師、優(yōu)化帶教模式、減輕就業(yè)壓力、鍛煉溝通能力、開展心理輔導等方面入手，幫助實習護生順利完成角色轉(zhuǎn)變。