廈門市某三級甲等綜合性醫(yī)院外科護士靜脈血栓栓塞癥預(yù)防知信行調(diào)查

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靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)與肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)。護士是病人住院期間主要照護者，在病人血栓發(fā)生風(fēng)險早期評估，及時發(fā)現(xiàn)VTE高危病人，對病人針對性地實施健康宣教，提供預(yù)防措施中扮演著重要角色[1]。外科病人VTE發(fā)生風(fēng)險較內(nèi)科高，研究顯示：35 329例血栓發(fā)生高風(fēng)險病人中，19 842例病人(56.16%)為外科病人[2]，外科護士VTE知識、態(tài)度和行為對科內(nèi)病人VTE防治起著關(guān)鍵作用。知信行理論是基于心理學(xué)、 行為學(xué)的理論，它將人類行為改變分為獲取知識、 產(chǎn)生信念、形成行為3個過程[3]，通過對知識、信念和行為之間關(guān)系進行總結(jié)，為行為轉(zhuǎn)變和形成提供堅實理論依據(jù)。本研究對我院外科護士病人VTE預(yù)防知識-態(tài)度-行為(knowledge attitudes and practice，KAP)進行調(diào)查，旨在為今后開展護士培訓(xùn)、提高護理管理水平提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用橫斷面調(diào)查法，于2017年12月便利抽取廈門市某三級甲等綜合性醫(yī)院外科護士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護士執(zhí)業(yè)證書；②經(jīng)研究人員說明研究目的后愿意配合本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間處于公休、產(chǎn)假者；②外出學(xué)習(xí)、進修者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查問卷，請7名血管外科、骨科及護理資深專家、教授對問卷進行函詢，函詢專家均為女性，平均年齡45.3歲，平均工齡24.7年。經(jīng)計算，問卷內(nèi)容效度為0.90，專家判斷依據(jù)權(quán)為0.904，熟悉程度權(quán)為0.829，專家權(quán)威系數(shù)q為0.867，一般q≥0.70為可接受程度，故專家對此次評估內(nèi)容的權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。選取30名護士采用自行設(shè)計問卷進行預(yù)調(diào)查，計算得Cronbach′s α系數(shù)為0.86。根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果進一步修改，形成最終問卷。問卷內(nèi)容包括 5部分。①基本資料：包括年齡、性別、職稱、最高學(xué)歷及工作年限等9項社會人口學(xué)資料。②知識子問卷：包含VTE病因、預(yù)防措施、藥物、危險因素等10個條目,每個條目回答正確/完整計1分,不正確/不完整計0分，總分<6分為不及格，>8分為優(yōu)秀。③信念子問卷：共10 個條目,采用Likert 5級評分法，以“完全不同意、基本不同意、不確定、基本同意、完全同意”作答,依次計為1分～5分，滿分50分，≥40分代表基本同意及以上。④行為子問卷：共 16個條目,以“從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是”作答,依次計為1分～5分，滿分80分，≥64分代表大部分做到及以上。⑤附加題：包括護士既往參加學(xué)習(xí)情況、培訓(xùn)意愿、期望學(xué)習(xí)途徑,均為多選題,不計分。問卷得分率由問卷相應(yīng)部分實際得分除以相應(yīng)部分滿分獲得,平均得分率為各護士問卷相應(yīng)部分得分率取平均值獲得。得分(率)越高,表示護士知信行水平越高。

1.2.2 調(diào)查方法

本研究采用問卷調(diào)查法，由研究者發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象說明調(diào)查目的和填寫方法，告知問卷采用匿名方式填寫，調(diào)查對象需在集中時間(10 min)內(nèi)獨立完成。問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場收回。實際發(fā)放問卷235份，回收235份，有效問卷228份，有效回收率97.02%(研究者負(fù)責(zé)調(diào)查過程中監(jiān)督和結(jié)果核對；資料輸入前編碼、檢查；檢查后發(fā)現(xiàn)：條目漏填1份，對問題規(guī)律性回答6份，均予剔除，保證資料高質(zhì)量與完整性)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，知識、信念、行為之間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，知信行影響因素采用多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 外科護士一般資料(見表1)

表1 外科護士一般資料(n=228)

2.2 外科護士VTE預(yù)防知信行得分情況

2.2.1 知識方面

外科護士VTE預(yù)防知識子問卷得分(2.50±1.47)分，平均得分率為25.0%。各條目具體情況見表2、表3。

2.2.2 信念方面

外科護士VTE預(yù)防信念子問卷得分(41.49±6.12)分，基本同意及以上平均得分率為86.5%。各條目具體得分情況見表4。

2.2.3 行為方面

外科護士VTE預(yù)防行為子問卷得分(52.44±10.53)分，大部分做到及以上平均得分率為50.5%，各條目具體得分情況見表5。

表2 外科護士VTE預(yù)防知識子問卷各條目得分情況(n=228)

表3 外科護士VTE預(yù)防知識子問卷得分分級情況(n=228)

表4 外科護士VTE預(yù)防信念子問卷各條目得分情況(n=228)

表5 外科護士VTE預(yù)防行為子問卷各條目得分情況(n=228)

2.2.4 外科護士VTE預(yù)防知信行相關(guān)性(見表6)

2.3 外科護士VTE相關(guān)知識掌握自評情況(見表7)

2.4 外科護士既往參加學(xué)習(xí)情況

本次調(diào)查中有139名護士參加過VTE相關(guān)知識學(xué)習(xí)，詳見表8。

2.5 外科護士VTE預(yù)防知信行單因素分析(見表9)

2.6 外科護士VTE預(yù)防知信行多元線性回歸分析

以外科護士年齡、職稱、最高學(xué)歷、工作年限、護理的VTE例數(shù)、接受培訓(xùn)種類數(shù)為自變量，以外科護士VTE預(yù)防知信行總分為應(yīng)變量，在進入水準(zhǔn)α=0.10、剔除水準(zhǔn)β=0.15下進行多元線性回歸分析，結(jié)果見表10。

2.7 外科護士培訓(xùn)意愿及期望學(xué)習(xí)途徑(見表11)

3 討論

3.1 外科護士VTE預(yù)防知識掌握不全面

表6 外科護士VTE預(yù)防知信行相關(guān)性

表7 外科護士VTE相關(guān)知識掌握自評情況(n=228)

表8 外科護士獲得VTE相關(guān)知識來源

表9 外科護士VTE預(yù)防知信行單因素分析

外科護士VTE預(yù)防知識子問卷調(diào)查結(jié)果顯示：89.9%的護士考核不及格，其總體得分為(2.50±1.47)分，與滿分10分之比為0.25，即外科護士VTE相關(guān)知識掌握率為25.0%，表明外科護士對VTE相關(guān)知識掌握不理想，尤其是VTE危險因素(20.6%)、VTE病因(19.7%)、VTE機械性預(yù)防禁忌證(18.4%)、DVT預(yù)防措施(6.6%)、下肢DVT形成的臨床表現(xiàn)(1.3%)、PE臨床表現(xiàn)(1.3%)等條目護士得分率較低，相關(guān)知識欠缺。對護士VTE相關(guān)知識掌握自評情況進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：228名護士中有221名護士認(rèn)為自己沒有完全了解VTE預(yù)防相關(guān)知識，說明護士已認(rèn)識到自身掌握知識存在欠缺，不能滿足臨床工作需要。知信行理論中，信念是促進健康行為的關(guān)鍵，而知識水平是形成積極、正確態(tài)度，進而形成健康行為的基礎(chǔ)[4]。護士作為VTE預(yù)防工作主體，只有正確、及時掌握VTE預(yù)防相關(guān)知識，才能更好地在臨床護理過程中對DVT加以觀察和預(yù)防。我院外科系統(tǒng)2016年啟動血栓預(yù)防工作，重點開展血栓風(fēng)險評估及物理預(yù)防，2017年護理部外請專家對各科室骨干護士進行相關(guān)培訓(xùn)，但效果并不理想，可能的原因為：①培訓(xùn)內(nèi)容與臨床實際存在差異；②醫(yī)院尚未建立完整的知識培訓(xùn)質(zhì)量管理體系和監(jiān)管機制，知識培訓(xùn)深度和廣度不足；③護士學(xué)習(xí)積極性不高，部分護士認(rèn)為醫(yī)生是VTE預(yù)防和治療主導(dǎo)者，醫(yī)護合作體系形成前護士作用有限；④絕大多數(shù)護士為女性，其在家庭中承擔(dān)的責(zé)任較重，學(xué)習(xí)時間、精力有限。建議今后工作中：①合理調(diào)整護士培訓(xùn)內(nèi)容。課堂教授仍是護士獲取知識的主要途徑[5]，醫(yī)院在組織護士知識培訓(xùn)時應(yīng)注意增加培訓(xùn)內(nèi)容實用性；應(yīng)加強院校溝通，呼吁醫(yī)學(xué)院校加快護生知識體系更新，培養(yǎng)優(yōu)秀的護理后備力量。②建立、健全科室培訓(xùn)考核及激勵機制，護理部可在各科室設(shè)置護理聯(lián)絡(luò)員，配合護士長負(fù)責(zé)本科室護士的培訓(xùn)、考核工作；操作培訓(xùn)后可先對各科室護理聯(lián)絡(luò)員進行考核，再安排聯(lián)絡(luò)員進行科室間互查與督導(dǎo)；培訓(xùn)內(nèi)容有不妥之處，護理聯(lián)絡(luò)員可積極上報，護理管理者根據(jù)上報結(jié)果合理調(diào)整培訓(xùn)方案。③不斷強調(diào)護士在VTE預(yù)防和處置中的重要作用，堅持“患者安全第一”理念，激發(fā)護士學(xué)習(xí)熱情。

表10 外科護士預(yù)防VTE知信行多元線性回歸分析結(jié)果

表11 外科護士培訓(xùn)意愿及期望學(xué)習(xí)途徑(n=228)

3.2 外科護士VTE預(yù)防工作認(rèn)可度較高

全球32個國家調(diào)查結(jié)果顯示：超過一半的國家住院病人有發(fā)生VTE的風(fēng)險，且外科病人VTE發(fā)生風(fēng)險高于內(nèi)科[2]。本研究結(jié)果顯示：外科護士VTE預(yù)防信念子問卷得分(41.49±6.12)分，基本同意及以上平均得分率為86.5%，但仍有部分護士對VTE預(yù)防工作重要性認(rèn)識不到位，如對自己所在科室是VTE發(fā)生高風(fēng)險科室、有必要將VTE預(yù)防工作納入質(zhì)量專項檢查，開展靜脈血栓發(fā)生率和現(xiàn)患率等基線調(diào)研是必要的等條目存在不認(rèn)同或不確定。這一方面可能與護理管理者日常工作中缺乏引導(dǎo)有關(guān)；另一方面也可能與臨床護士普遍對質(zhì)量專項檢查、基線調(diào)研存在緊張、焦慮等不良情緒，擔(dān)心檢查結(jié)果與質(zhì)量控制分掛鉤有關(guān)。對此，我院護理部通過更新檢查方式，將發(fā)現(xiàn)問題轉(zhuǎn)為輔導(dǎo)為主，有利于實現(xiàn)以檢促進的目的，改變護士對質(zhì)量檢查的傳統(tǒng)印象和體驗。

3.3 外科護士VTE預(yù)防措施執(zhí)行率較低

英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南明確推薦所有住院病人均應(yīng)使用危險因素評估表，并根據(jù)危險因素分級采取相應(yīng)預(yù)防措施[6]。如今，Caprini風(fēng)險評估模型的靜脈血栓風(fēng)險識別作用已在不同病人中得到驗證[7-8]。而如何通過有效的護理評估提前預(yù)防或減少VTE發(fā)生,成為當(dāng)前需要優(yōu)先思考的問題。高寧等[9]通過設(shè)計并在臨床應(yīng)用信息模塊,使病人VTE評估正確率提高。我院外科系統(tǒng)在各科室推行Caprini血栓風(fēng)險評估量表并將其嵌入信息系統(tǒng)與護理計劃決策聯(lián)動，護士只需建立電子評估表并填寫，保存時系統(tǒng)自動計算分?jǐn)?shù)及風(fēng)險等級，并自動彈出不同風(fēng)險等級對應(yīng)的護理診斷和措施，有利于解決護理評估不理想及措施不到位等問題。本研究顯示：外科護士VTE預(yù)防行為子問卷得分(52.44±10.53)分，大部分做到及以上平均得分率為50.5%，但工作中大部分及以上時間能做到用評估表進行VTE風(fēng)險評估的護士僅占5.7%，遠(yuǎn)低于金玉娟等[5]調(diào)查結(jié)果，表明我院外科護士VTE預(yù)防行為還有很大進步空間，今后可結(jié)合責(zé)任制整體護理開展工作，通過責(zé)任組組長監(jiān)督和指導(dǎo)提高措施實施率。

20世紀(jì)80年代國外學(xué)者開始研究DVT的預(yù)防措施。目前已由多個國際相關(guān)指南建議采取前瞻性的預(yù)防措施對VTE高危人群進行指導(dǎo)[10]。2012年美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)公布第9版《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》(ACCP-9)，其結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對彈力襪或間歇充氣加壓裝置的適用時機進行詳細(xì)推薦。本研究中，大部分及以上時間能做到在病情允許時指導(dǎo)病人穿彈力襪、病情允許時給病人使用間歇充氣加壓裝置的護士僅占22.4%和33.8%，與金玉娟等[5，11]研究結(jié)果一致，可能與護士普遍認(rèn)為自身對VTE預(yù)防用物了解少、臨床工作繁忙、擔(dān)心增加工作量及未配備儀器等有關(guān)。建議科室根據(jù)實際情況購買所需儀器，便于更好地開展護理工作。此外，本研究中病情允許時督促病人早期下床活動大部分及以上時間能做到的護士比例較高，可能與院領(lǐng)導(dǎo)高度重視、積極推行快速康復(fù)工作有關(guān)。

3.4 外科護士VTE預(yù)防知信行相關(guān)性

研究結(jié)果顯示：知識與信念、知識與行為、信念與行為均呈正相關(guān)?！爸判小苯Y(jié)構(gòu)中，“知”是基礎(chǔ)，指知識、學(xué)習(xí)；“信”是動力，指信念、態(tài)度；“行”是目標(biāo)，指產(chǎn)生促進健康的行為、消除危害健康的行為的改變過程。知信行理論顯示：人行為改變是從知識傳播開始，逐步建立積極、正確的信念與態(tài)度，再向行為轉(zhuǎn)變發(fā)展的過程[4]。為實現(xiàn)目標(biāo)，就要達到“知信行”內(nèi)在和諧統(tǒng)一[12]。外科護士應(yīng)積極提高自身VTE防控知識、信念和行為水平，轉(zhuǎn)變VTE防控認(rèn)知態(tài)度，通過VTE防控知識培訓(xùn)，改變VTE預(yù)防行為。

3.5 知識來源有限，便捷的學(xué)習(xí)途徑是護士學(xué)習(xí)的首選途徑

知識不斷更新與積累對護士參與預(yù)防行為起著重要作用[13]。本研究顯示：228名外科護士中，有89名護士未接受過任何形式的VTE預(yù)防相關(guān)知識培訓(xùn)，表明臨床護理人員VTE相關(guān)培訓(xùn)覆蓋面不足，與徐園等[14]研究結(jié)果一致；73.4%的護士接受過1種方式培訓(xùn)，表明目前臨床開展的教育培訓(xùn)較為單一。培訓(xùn)意愿及期望學(xué)習(xí)途徑研究顯示：97.8%的護士認(rèn)為有必要開展培訓(xùn)，說明護士有較高的知識儲備意愿，為后期培訓(xùn)提供有利條件；78.1%的護士期望通過科室內(nèi)培訓(xùn)獲取相關(guān)知識，50.4%的護士期望通過網(wǎng)絡(luò)獲取相關(guān)知識，可能與臨床護理工作繁忙、人力資源不足及家庭因素等使護士轉(zhuǎn)而尋求便捷的學(xué)習(xí)途徑有關(guān)。護理管理者可組織骨干護士與醫(yī)生共同關(guān)注?？谱o理發(fā)展前沿內(nèi)容，針對性地在全院開展培訓(xùn)工作；建議在人力調(diào)配允許情況下選派護士外出學(xué)習(xí)，培養(yǎng)骨干力量。

3.6 VTE預(yù)防知信行影響因素

研究結(jié)果顯示：護士護理的VTE例數(shù)與其VTE預(yù)防知信行總分呈正相關(guān)，與吳倩等[15]研究結(jié)果一致。一定的護理經(jīng)驗有利于護士對知識理解度加深，幫助護士將理論合理轉(zhuǎn)化為實踐，提高病人VTE預(yù)防護理效果。本研究中，外科護士年齡、職稱、最高學(xué)歷、工作年限、知識獲取途徑等均對VTE預(yù)防知信行影響較小，可能與培訓(xùn)不到位，護士整體知識掌握不全面有關(guān)。今后可嘗試現(xiàn)場教學(xué)，相關(guān)科室可分批選派護士參加床邊教學(xué)或個案查房，提高學(xué)習(xí)效果。

4 局限性

由于人力和物力有限,本研究僅以廈門市1所三級甲等綜合性醫(yī)院外科護士為研究對象。今后可采取多中心合作方式對多個城市、多家不同等級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院各專業(yè)護士進行多方位綜合評價,全面了解我國護士VTE預(yù)防知信行狀況。