腫瘤病人升白細(xì)胞藥物服用依從性影響因素的質(zhì)性研究

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我國(guó)腫瘤發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重影響人民生命安全[1]。放化療作為惡性腫瘤最主要的治療方式，可以有效提高病人生存率[2-3]，但放化治療過(guò)程中骨髓造血細(xì)胞分裂、增殖會(huì)受到抑制，導(dǎo)致周?chē)谐墒旒?xì)胞數(shù)量減少，白細(xì)胞、血小板等下降[4-5]，對(duì)此，臨床往往采取口服升白細(xì)胞藥物進(jìn)行針對(duì)性治療，解決骨髓抑制[6-7]，其服藥依從性高低直接影響著骨髓抑制治療效果。研究顯示：服藥依從性主要受病人疾病主觀感受及客觀經(jīng)歷影響[8]，本研究利用質(zhì)性研究方法對(duì)腫瘤病人升白細(xì)胞藥物服用依從性進(jìn)行分析，以期為提高病人升白細(xì)胞藥物服用依從性，制訂有效護(hù)理措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，選取2017年9月—2017年10月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤中心口服升白細(xì)胞藥物的病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已確診腫瘤；②服用升白細(xì)胞藥物且目前接受藥物治療>1個(gè)月；③Morisky服藥依從性量表[9]得分<6分；④知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙，溝通困難者；②有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。訪談人數(shù)以資料飽和為原則，即訪談直至沒(méi)有新的主題出現(xiàn)。最終選取12例口服升白細(xì)胞藥物腫瘤病人，其中，男6例，女6例；年齡(48.3±9.78)歲；文盲3例，小學(xué)3例，初中5例，高中1例。病人一般資料見(jiàn)表1。

表1 病人一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，依據(jù)半結(jié)構(gòu)式訪談提綱進(jìn)行訪談。該提綱由腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)和腫瘤專(zhuān)科護(hù)士自行設(shè)計(jì)，心理學(xué)家和護(hù)理部審核通過(guò)，其具體內(nèi)容為：①您認(rèn)為白細(xì)胞降低對(duì)您的治療影響大嗎？有何種影響？②您能告訴我您每天是怎么吃藥的嗎？③您覺(jué)得每天吃藥對(duì)您的生活有什么影響？④您認(rèn)為哪些因素會(huì)對(duì)您的服藥行為產(chǎn)生影響？⑤您是否認(rèn)為有其他方式可以替代吃藥而達(dá)到相同的升高白細(xì)胞的效果？如果有是什么方法呢？⑥您認(rèn)為哪些方法有助于您定時(shí)服藥？訪談?dòng)山?jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士(護(hù)師1人，主管護(hù)師1人)負(fù)責(zé)，調(diào)查前先向病人解釋研究目的、方法和內(nèi)容，征得病人知情同意后，以面對(duì)面、深度訪談方式進(jìn)行，每天訪談2例病人，每例病人訪談時(shí)間為30 min～40 min，訪談環(huán)境安靜、私密、不受打擾，訪談過(guò)程避免采用誘導(dǎo)式語(yǔ)言，鼓勵(lì)病人自由發(fā)揮，訪談時(shí)同步錄音。訪談結(jié)束后，反復(fù)聽(tīng)取訪談錄音、閱讀訪談?dòng)涗洠崛∨c主題相關(guān)的重要內(nèi)容，直至沒(méi)有新主題出現(xiàn)。

1.2.2 資料分析方法

采用Colaizzi七步法[10]，分析步驟：①反復(fù)聽(tīng)取訪談?dòng)涗?、閱讀訪談?dòng)涗洠虎谔崛∮兄匾饬x的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述。⑥總結(jié)出相似的主題；⑦求證回訪者，保證結(jié)果準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

分析訪談結(jié)果，將腫瘤病人升白細(xì)胞藥物服用依從性影響因素歸納為3方面：病人自身因素、社會(huì)家庭因素、藥物因素。

2.1 病人自身因素

2.1.1 知識(shí)缺乏

知識(shí)缺乏是導(dǎo)致病人服藥依從性差的重要因素之一。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)：升白細(xì)胞藥物不僅能治療骨髓抑制，還能預(yù)防放化療引起的骨髓抑制[11]。由于病人不了解骨髓抑制相關(guān)知識(shí)，認(rèn)為只有白細(xì)胞低于正常時(shí)，才需要預(yù)防用藥；部分病人盲目相信偏方和食療作用，認(rèn)為食療更有效、更安全；還有部分病人服藥劑量不佳時(shí)，會(huì)自行加量。病人4：“醫(yī)生告訴我白細(xì)胞不夠，給我開(kāi)了藥，我沒(méi)上過(guò)學(xué)，聽(tīng)其他人(病友)說(shuō)，細(xì)胞不夠，得吃，不然沒(méi)法用化療藥?！辈∪?：“我能吃能睡，又沒(méi)癥狀，這個(gè)藥(升白細(xì)胞藥物)我不想吃了?！辈∪?：“我閨女上網(wǎng)查的，說(shuō)要多吃紅棗，多喝魚(yú)湯、蜂蜜等，花錢(qián)買(mǎi)這些東西，比吃藥好多了”。

2.1.2 負(fù)面情緒

研究發(fā)現(xiàn)抑郁與服藥依從性密切相關(guān)[12]。腫瘤病人經(jīng)常出現(xiàn)情緒低落、悲觀、失望，特別是病情變化會(huì)加重病人恐懼、絕望心理，嚴(yán)重者甚至拒絕治療[13]。病人1：“我不看病了，看也白看，又治不好?！辈∪?：“我怎么會(huì)得這個(gè)病，治療這么長(zhǎng)時(shí)間，現(xiàn)在還是渾身沒(méi)勁。”病人8：“有這個(gè)病1年多了，這一年不是吃這藥就是吃那藥，都成藥罐子了，一說(shuō)吃藥就郁悶，就想發(fā)火”。

2.2 社會(huì)家庭因素

2.2.1 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

腫瘤治療包括手術(shù)、化療、放療等，治療費(fèi)用較高，且部分病人因疾病影響，身體素質(zhì)減弱，不能承受原本工作壓力，收入減少，進(jìn)一步加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。病人2:“這病又治不好，還花這么多錢(qián)，啥時(shí)候是個(gè)頭?！辈∪?：“以前家里老人、孩子都靠我掙錢(qián)養(yǎng)家，現(xiàn)在有了這個(gè)病，也不能出去打工了，只能在老家找點(diǎn)輕松的活?！贝送猓t(yī)療費(fèi)用支付方式對(duì)病人服藥依從性有重要影響，其中公費(fèi)病人服藥依從性高于有醫(yī)療保險(xiǎn)病人，有醫(yī)療保險(xiǎn)病人服藥依從性高于自費(fèi)病人[14]。病人5：“這個(gè)升白細(xì)胞藥多少錢(qián),貴不？給報(bào)銷(xiāo)不？盡量給我開(kāi)一些可以報(bào)銷(xiāo)的藥?！辈∪?：“我是自費(fèi)，看病都是自己掏錢(qián)，細(xì)胞偏低一點(diǎn)沒(méi)事，我多吃點(diǎn)(白細(xì)胞)就上來(lái)了”。

2.2.2 家人及社會(huì)支持

家人及朋友的理解與支持對(duì)病人服藥依從性有重要影響。病人8：“吃藥都是女兒提醒，都成習(xí)慣了，有時(shí)她出門(mén)在外，偶爾也會(huì)打電話提醒我吃藥?！辈∪?：“我每次住院，都是老伴陪我一起去，兒子在外地工作，不能每次回來(lái)，老伴年紀(jì)也大了，有時(shí)候也會(huì)忘記提醒我吃藥。”病人10：“醫(yī)生不讓我太勞累，可家人認(rèn)為我總不工作也不是辦法，不能光靠1個(gè)人(工作)。”病人12：“每次出院都不敢找朋友談心，總感覺(jué)他們會(huì)用異樣眼光看我，漸漸地就和朋友疏遠(yuǎn)了”。

2.3 藥物因素

2.3.1 藥物不良反應(yīng)

病人服藥過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐、失眠等不良反應(yīng)。部分升白細(xì)胞藥物會(huì)對(duì)臟器造成一定損害，如服用復(fù)方皂礬丸時(shí)，需注意監(jiān)測(cè)肝功能變化[15]。部分病人擔(dān)心藥物不良反應(yīng)對(duì)身體造成危害，不愿服藥，還有部分病人無(wú)法耐受不良反應(yīng)，服藥依從性較低。病人2：“是藥三分毒，即使是中成藥(對(duì)身體)也有影響，所以能不吃就不吃。”病人7：“我一吃這個(gè)升白細(xì)胞藥就想吐，晚上睡不著覺(jué)，你給我退了吧?！辈∪?：“我吃藥時(shí)間久，復(fù)查血(常規(guī))后，醫(yī)生又把藥量增加了，我覺(jué)得這個(gè)藥效果不好，不想吃了”。

2.3.2 用藥方案復(fù)雜

服藥時(shí)間、劑量、用法不一致使病人在服藥過(guò)程中出現(xiàn)記憶偏差或擔(dān)憂。病人10：“護(hù)士給我說(shuō)過(guò)怎么吃，當(dāng)時(shí)記住了，到點(diǎn)又忘記了，主要是吃的藥太多，不是忘了吃這個(gè)，就是忘了吃那個(gè)?！辈∪?：“我血壓高，前2 d又感冒，每天都得吃降壓藥、感冒藥，我怕這個(gè)藥和它們一起吃不好”。

3 應(yīng)對(duì)策略

3.1 加強(qiáng)健康教育

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)合理選擇服藥依從性健康教育方式，提高健康教育效果。如發(fā)放健康教育相關(guān)資料、開(kāi)展護(hù)患交流會(huì)、利用醫(yī)院壁報(bào)欄宣傳等。同時(shí)應(yīng)注意不同病人應(yīng)采取不同健康教育方式進(jìn)行藥物作用及服藥依從性重要性講解：對(duì)文化程度較低的病人，可開(kāi)展健康教育沙龍[16]；對(duì)出院病人，可借助網(wǎng)絡(luò)、電話等定期隨訪；對(duì)年輕病人，可通過(guò)微信平臺(tái)跟蹤提醒；對(duì)年齡較大或記憶力減退病人，可上門(mén)隨訪。

3.2 簡(jiǎn)化用藥方案

盡可能簡(jiǎn)化用藥方案，可在一定程度上提高病人依從性[17]。在不影響療效的情況下，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人自身經(jīng)濟(jì)狀況，盡可能減少病人每天服藥次數(shù)或減少每次服藥量；醫(yī)生也應(yīng)根據(jù)病人生活習(xí)慣安排病人服藥時(shí)間。病人可通過(guò)設(shè)置鬧鐘，提醒自己在固定時(shí)間服藥；護(hù)士可通過(guò)配置頓服小藥盒，保證病人用藥次數(shù)和劑量。此外，電子發(fā)藥盒的使用[18]，也會(huì)提高服藥依從性。

3.3 建立家庭社會(huì)支持系統(tǒng)

家人及朋友的經(jīng)濟(jì)及情感支持對(duì)提高病人服藥依從性有積極作用，應(yīng)鼓勵(lì)病人家屬及照顧者參與病人疾病治療過(guò)程，告知其骨髓抑制表現(xiàn)、危害及治療方法，指導(dǎo)其及時(shí)給予病人心理疏導(dǎo)，消除病人焦慮等不良情緒，提高病人自我管理意識(shí)。對(duì)經(jīng)濟(jì)收入較低、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例較低的病人，應(yīng)積極調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)，通過(guò)成立志愿者服務(wù)團(tuán)隊(duì)組織募捐、與社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)合作等方式，為病人尋求經(jīng)濟(jì)支持。

4 小結(jié)

口服升白細(xì)胞藥物依從性差已成為阻礙腫瘤病人升白細(xì)胞治療效果的重要因素，為更好地保證治療效果，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人及其家屬認(rèn)知水平、理解能力，進(jìn)行個(gè)體化用藥指導(dǎo)，還應(yīng)加強(qiáng)健康教育、簡(jiǎn)化用藥方案、建立家庭社會(huì)支持系統(tǒng)等。但針對(duì)出院病人如何進(jìn)行更有效的健康指導(dǎo)，開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，提高病人生活質(zhì)量，還需要護(hù)理人員進(jìn)一步研究。