經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴開術治療良性前列腺增生的臨床療效分析

梁博，劉軍，姜明東，艾誠博，何躍，奉友剛，孫先禹，何俊

（1.四川省遂寧市中心醫(yī)院 泌尿外科，四川 遂寧 629000；2.川北醫(yī)學院，四川 南充 637000）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病[1]。選取12例應用經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴開術（transurethral columnar balloon catheter split of the prostate, TUSP）治療BDH，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2017年7月遂寧市中心醫(yī)院應用經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴開術治療的12例BDH。本組患者年齡62～94歲，平均76.5歲；9例患者有急性尿潴留史；術前國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score, IPSS）為9～33分，平均（19.4±4.6）分；生活質量指數(shù)評分（life quality score, QOL）為3～6分，平均（4.8±1.2）分；最大尿流率（maximum urinary flow rate, Qmax）為2～6 ml/s，平均（4.2±0.6）ml/s。術前經(jīng)直腸超聲檢查測得前列腺重量為50～100 g，平均66 g。納入標準：①IPSS評分8分以上；②QOL評分≥3分，③尿流動力學檢查明確為膀胱出口梗阻；④可取截石位；⑤前列腺體積暫不做限定；⑥無嚴重心肺功能障礙、出血性疾病及精神障礙。排除標準：前列腺癌、前列腺手術史及尿道狹窄。

1.2 方法

患者采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取截石位。直視下經(jīng)尿道置入27 F 12°電切鏡，觀察見前列腺及膀胱情況。退出電切鏡，依照前列腺的體積來選用不同型號的棒狀水囊擴裂導管（北京優(yōu)尼康通醫(yī)療科技有限公司）經(jīng)尿道置入膀胱，左手肛診引導下調整導管位置，將導管定位突置于前列腺尖部以遠、尿道外括約肌的遠端，通過壓力水泵向內(nèi)囊內(nèi)注入8 ml生理鹽水，牽拉導管以保持位置不變，繼續(xù)注水至壓力0.3 mPa，關閉內(nèi)囊管；壓力水泵接外囊管，向外囊內(nèi)注水使外囊壓力維持在0.3～0.35 mPa約5 min，放出內(nèi)外囊內(nèi)生理鹽水，拔出擴裂導管。再次置入電切鏡觀察，見尿道前列腺部12點處裂開，前列腺包膜纖維呈撕裂狀，局部脂肪陷入，創(chuàng)面細小動脈噴血，給予電凝止血，再次檢查術區(qū)無滲血，退出電切鏡。壓迫恥骨上膀胱區(qū)，排尿通暢，尿線粗，尿色淡紅，放手可止。留置22 F三腔氣囊導尿管，氣囊內(nèi)注水60 ml，用紗布條保持適當壓力牽引尿管，持續(xù)膀胱沖洗，觀察尿液引流通暢，色清。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者手術時間、尿管留置時間、術后住院時間、圍手術期并發(fā)癥。同時記錄患者手術前后的失血量、IPSS、QOL評分及Qmax。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者手術均獲成功，手術時間15～32 min，平均22.6 min。術后尿管留置3～5 d，平均3.6 d。術后住院時間4～7 d，平均5.6 d。術后發(fā)生輕度肉眼血尿1例，于術后1周內(nèi)內(nèi)消失。所有患者術后隨訪2～9個月，中位隨訪時間6個月，排尿困難癥狀較術前改善，無逆行射精、無性功能減退、無尿道狹窄、遲發(fā)性大出血及永久性尿失禁等癥狀發(fā)生?；颊呤中g前后血紅蛋白濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。患者手術前后IPSS比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；颊呤中g前后QOL比較,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。手術前后Qmax比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見附表。

附表 患者手術前后觀察指標比較 （n =12，±s）

附表 患者手術前后觀察指標比較 （n =12，±s）

（g/L） IPSS QOL評分 Qmax/（ml/s）術前組 124.6±2.2 19.4±4.6 4.8±1.2 4.2±0.6術后組 123.4±2.0 7.2±2.6 2.0±0.6 14.2±2.6 t值 1.398 7.998 7.230 -12.982 P值 0.175 0.000 0.000 0.000組別 血紅蛋白/

3 討論

BPH是一種進展性的臨床良性疾病，部分患者最后仍需外科手段干預以緩解下尿路癥狀及其對生活質量的影響和并發(fā)癥。經(jīng)典的外科手術方式有經(jīng)尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate,TURP）、經(jīng)尿道前列腺切開術及開放性前列腺摘除術。而TURP仍是目前BPH治療的“金標準”[2]，在術后臨床癥狀、尿流動力學及生活質量改善等方面效果確切。但TURP并非完美，一些術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。歐洲一項對比20671例TURP和2 452例開放性前列腺摘除術的研究結果顯示，TURP術后90 d，1、5及8年的手術并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.7%、2.8%、12.7%及20%，與開放手術相近，而術后需再次手術的風險高于開放手術[3]。隨著前列腺體積增加，TURP術后出血及電切綜合癥等嚴重手術并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸增加，從＞30 g的1%～2%增加到＜60 g的3%～9%，尤其在體積＜60 g的前列腺增生患者中，其再次手術的風險也隨之增加[4]。而目前TURP術的缺點包括：①腺體殘留較多，相關術后隨訪證實其尿流率的改善和術后5～8年復發(fā)率均劣于開放手術，而其術后復發(fā)率高于開放手術[5]；②術中反復切割、止血，出血量增加，視野不清、增加手術時間；③術中出血多、術后出血、尿失禁及電切綜合癥等嚴重并發(fā)癥；④我國將TURP適應證限制在≤80 g的前列腺增生患者[1]，對＞80 g前列腺增生患者，原則上不適合行TURP。

各種外科手術方式的療效與TURP接近或相似，但該手術方式的適用癥和并發(fā)癥有差異。作為TURP替代治療方式，目前用于臨床的治療方式包括經(jīng)尿道前列腺電汽化術、經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of the prostate, HOLEP）、經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術、經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術及經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術等[2，6]，而HOLEP被認為是BPH治療的新金標準[7-8]，以上各種治療方式均能改善BPH患者的下尿路癥狀。本研究應用北京優(yōu)尼康通醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的棒狀水囊擴裂導管行TUSP，目前已有報道應用該產(chǎn)品行TUSP治療良性前列腺增生患者[9-10]，但仍未見臨床廣泛應用研究和普及。

郭應祿等[11]研發(fā)的TUSP應用于臨床，該水囊擴裂導管具有耐高壓特點，保證前列腺包膜擴開的強度。水囊為棒狀且具有一定長度，保證尿道膜部到膀胱頸部的前列腺外科包膜全程從前方鈍性裂開，同時兩側腺葉張開，實現(xiàn)前列腺尿道壓力向包膜外釋放而排尿通暢。同時該研究還表明，術后裂開的前列腺組織呈炎性浸潤，平滑肌纖維變性及膠原含量減少使其無法回縮，周圍組織嵌入裂開的前列腺包膜處，裂開的腺體無法閉合，從而在尿道內(nèi)口形成一個上寬下窄的腔隙實現(xiàn)尿道的長期通暢。TUSP優(yōu)點體現(xiàn)在[9-10，12]：①手術時間短、創(chuàng)傷小，特別適合高危老年患者；②手術保留前列腺，對性生活影響小，本組未發(fā)現(xiàn)逆行射精及明顯性功能減退者；③術中前列腺部尿道創(chuàng)面較小（與電切比較，手術保留尿道大部分黏膜），發(fā)生黏連及狹窄機會較??；④手術學習曲線短，操作5～10例后可熟練掌握。

本組病例多為高齡的老年男性患者，平均年齡76.5歲，但行TUSP術中過程平穩(wěn)，均能耐受手術，所有患者術中術后也未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。本組所有患者TUSP術后排尿困難癥狀較術前改善，術后發(fā)生輕度肉眼血尿1例，均于術后1周內(nèi)消失。

綜上所述，對BPH的治療，TUSP是一種安全有效、可供選擇的保留器官的微創(chuàng)手術方式，其創(chuàng)傷小、操作簡單、風險小、學習曲線短、效果確切、術中出血量少、手術和術后住院時間短、恢復快及術后并發(fā)癥發(fā)生率低等，值得臨床應用推廣。但目前業(yè)內(nèi)對該技術的了解還很欠缺；另外，由于本研究病例較少，隨訪時間較短，長期效果有待于進一步隨訪、觀察。