慢阻肺穩(wěn)定期肺康復(fù)治療策略探討

夏曉黎 馬艷萍

2013年美國胸科學(xué)會(ATS)和歐洲呼吸病學(xué)會(ERS)官方共識中,肺康復(fù)定義為基于慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者的全面評估、個體化治療的一種綜合干預(yù),其中包括運動訓(xùn)練、教育和行為改變,旨在提高慢阻肺患者的生理和情感狀況，并且促進長期堅持增強健康的行為[1]。隨著空氣污染的加重，慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病更是呈逐年上升趨勢，且因該病病程長、易反復(fù)的特點，不僅給患者及家庭造成了巨大經(jīng)濟負(fù)擔(dān),而且使他們變得沮喪，失去康復(fù)信心，所以對于穩(wěn)定期的治療與管理更重要，為使患者盡可能健康地生活，減少疾病帶給他們的痛苦，不僅需要藥物治療，更需要配合長期肺康復(fù)治療。2018年慢阻肺全球創(chuàng)議(GOLD)修訂版也更加明確肯定了肺康復(fù)治療的重要地位，并呼吁進一步開展COPD肺康復(fù)干預(yù)策略研究[2]。

1. COPD肺康復(fù)方案的主要內(nèi)容

1.1 運動訓(xùn)練 該訓(xùn)練方法是肺康復(fù)療法的關(guān)鍵所在。在慢阻肺的自然病程中,大多數(shù)患者會表現(xiàn)出不同程度的骨骼肌功能失調(diào)及營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致慢阻肺患者運動能力及運動耐力下降，嚴(yán)重影響到患者的生存質(zhì)量。該訓(xùn)練方式大致分為3種：①上肢肌肉鍛煉：主要包括上肢測力計、彈力帶、重物阻力訓(xùn)練及投擲訓(xùn)練，可以增加肱二頭肌、肱三頭肌、胸肌的肌肉力量；同時可輔助增強呼吸肌耐力。②下肢肌肉鍛煉:下肢功能障礙是COPD患者運動受限的主要原因，在臨床中大多數(shù)CPOD患者會出現(xiàn)肌肉漸進性萎縮、日常行動受限。因此，該訓(xùn)練方法也應(yīng)貫穿于肺康復(fù)鍛煉始終，通常包括步行、功率自行車、跑步、平板運動、爬樓梯等鍛煉方法[3]。③全身鍛煉：比如我國傳統(tǒng)的八段錦、太極拳、太極劍，以及日常生活中的游泳、掃地、種花等各種休閑運動方式，在運動中調(diào)整呼吸，而且間接地緩解了患者的緊張、焦慮情緒，也值得在肺康復(fù)治療中提倡。

1.2 呼吸訓(xùn)練 作為肺康復(fù)治療的常規(guī)項目，該訓(xùn)練的循證醫(yī)學(xué)等級定義為B級，已廣泛運用于慢阻肺患者的肺康復(fù)訓(xùn)練中。旨在改善肺內(nèi)氣體交換，緩解患者呼吸困難癥狀，提升肺功能。目前主要的呼吸訓(xùn)練方法主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸以及呼吸體操等。在最近的一篇文獻中，有相關(guān)學(xué)者通過臨床試驗對比了慢阻肺常規(guī)藥物治療與肺康復(fù)治療的臨床療效后，也證實了通過呼吸功能鍛煉，在一定程度上可以增加患者呼吸肌力與耐力，改善呼吸困難、提高肺功能，值得廣大患者及社區(qū)進行開展，但具體的鍛煉方法也因人而異。不同程度的COPD患者應(yīng)制定不同的鍛煉方法，其規(guī)范化選擇以及相應(yīng)的療程也有待進一步的試驗論證。

1.3 排痰訓(xùn)練[4]COPD患者因為氣道炎癥反應(yīng)，大多數(shù)患有慢性支氣管炎病史，從而在季節(jié)更替的時候出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、喘息等相應(yīng)的癥狀。若不能及時有效地排痰，會加重肺部感染，出現(xiàn)缺氧、甚至呼吸衰竭等表現(xiàn)。因此，在臨床工作中廣大醫(yī)務(wù)工作者要積極做好宣教，鼓勵患者在日常生活中進行有效的咳嗽、排痰訓(xùn)練。訓(xùn)練時盡量坐直身體，深吸氣，雙手按壓在腹部，身體傾斜位，進行連續(xù)性咳嗽，并收縮腹肌，用力將肺深處的痰液咳出；也可使用叩擊拍打法，由患者家屬協(xié)助，五指并攏，將手掌微屈成弓背形，在吸氣和呼氣的同時有節(jié)奏地叩擊患者前胸后背，也可在患者霧化吸入治療后進行咳嗽排痰訓(xùn)練。通過這一簡單易行且有效的咳嗽排痰訓(xùn)練方法，可以促進患者分泌物引流，減輕患者肺部炎癥，也間接提高了患者的生活質(zhì)量，尤其是慢阻肺穩(wěn)定期患者減少急性發(fā)作次數(shù)、穩(wěn)定肺功能將獲益更多，建議在臨床廣泛開展，積極推廣應(yīng)用[5]。

1.4 家庭氧療 長期家庭氧療不同于普通的簡單吸氧，其實質(zhì)是盡可能地保證患者的活動能力，使患者在日常生活中進行氧療，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后，是已被證實為可以降低慢阻肺低氧血癥患者病死率的一種治療方法。通過長期家庭氧療，改善低氧血癥，降低肺動脈壓，降低血液黏稠度，從而改善心肺功能。建議長期家庭氧療經(jīng)鼻導(dǎo)管低流量持續(xù)吸入氧氣，流量控制在1.0～2.0L/min,每日吸氧時間在15小時以上將會更好地獲益[6]。

1.5 無創(chuàng)通氣 COPD的主要特征是阻塞性氣流受限、氣道阻力增加，從而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥以及呼吸肌疲勞等一系列問題。有學(xué)者通過相關(guān)臨床研究指出，無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)可輔助患者呼吸，糾正低氧血癥、高碳酸血癥，同時減少呼吸肌做功，有效緩解呼吸肌疲勞，增加運動耐量，降低穩(wěn)定期慢阻肺急性發(fā)作頻率，改善心肺功能，提高生活質(zhì)量[7]。但對于無創(chuàng)正壓通氣能否提高呼吸耐力及肌力，也有部分學(xué)者持懷疑態(tài)度，需要更進一步的臨床論證。

1.6 健康教育 宣傳教育也是COPD患者康復(fù)治療過程的重要組成部分。健康教育主要包括COPD的臨床基礎(chǔ)知識、吸煙的危害、相關(guān)藥物的使用、肺康復(fù)治療的方法及長期堅持的重要性[8]。及時有效的健康教育不僅可以提高患者及家屬對慢阻肺的認(rèn)識和基本診斷，而且可以增強康復(fù)治療的信心，提高生活質(zhì)量。健康教育應(yīng)該貫穿于肺康復(fù)治療的始終，患者及家屬都應(yīng)該積極參與進來。

1.7 心理干預(yù) COPD患者在穩(wěn)定期仍有不同程度的運動耐力、肌肉強度不協(xié)調(diào)，容易出現(xiàn)肌肉萎縮，因此患者有可能會產(chǎn)生極為不適的情緒感知。另一方面，COPD癥狀長期反復(fù)發(fā)作，明顯加重患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮、精神緊張等心理障礙，從而不積極配合治療。因此在臨床工作中，我們也應(yīng)重視COPD患者的心理治療，通過交流、誘導(dǎo)、激勵等心理支持，幫助患者克服心理障礙、樹立良好心態(tài)，積極主動地配合康復(fù)治療，提高慢阻肺肺康復(fù)治療的依從性[9]。

1.8 中醫(yī)康復(fù)療法 在慢阻肺康復(fù)治療中，中醫(yī)主要通過辨證論治，調(diào)整患者臟腑陰陽平衡，緩解患者的臨床癥狀，從而改善患者生活質(zhì)量，且具有良好的依從性。而隨著近年來中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的廣泛應(yīng)用及開展，慢阻肺中西結(jié)合肺康復(fù)治療也應(yīng)嘗試推廣及應(yīng)用，但有關(guān)該模式相關(guān)研究較少，其優(yōu)、缺點有待臨床進一步探討研究。

2.肺康復(fù)治療效果評價

2.1 運動試驗 在對COPD患者進行常規(guī)藥物治療及肺呼吸康復(fù)治療前后，對比觀察患者6min內(nèi)的最大行走距離。2018年汪愛云[11]等對該方面的治療效果進行了隨機對照研究，選取116例(男性70例，女性46例)慢阻肺緩解期患者作為研究對象，并隨機分為觀察組和對照組。對照組給予常規(guī)藥物治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予肺呼吸康復(fù)治療，指導(dǎo)患者進行吹氣球訓(xùn)練，定時排痰，以及進行太極、有氧操、慢走等全身耐力訓(xùn)練。結(jié)果顯示：肺呼吸康復(fù)治療患者的6min步行試驗步行距離為(432±62)m，對照組患者的6min步行試驗步行距離為(321±46)m，從此可以看出，肺康復(fù)治療可以提高患者的運動耐力，改善生活質(zhì)量[10]。

2.2 肺功能檢查 該檢查是診斷慢阻肺的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是判斷是否存在持續(xù)氣流受限的客觀重要指標(biāo)，通常情況下使用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70可確定為持續(xù)氣流受限。有相關(guān)報道證實，對66例(男性30例，女性36例)COPD患者進行肺康復(fù)治療，有可比性的隨機分為對照組與治療組，對照組給予常規(guī)藥物治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受家庭氧療、體育鍛煉、呼吸訓(xùn)練等肺康復(fù)療法，兩組的肺功能指標(biāo)對比如下：對照組治療前FVC(1550.9±49.00)ml,FEV143.9%±2.3%，治療后FVC(1550.9±49.00)ml，F(xiàn)EV144.7%±2.8%。治療組治療前FVC(1549.5±51.0)ml,FEV142.6%±2.5%，治療后FVC(1762.7±47.0)ml,FEV154.3%±2.9%。從這些數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，治療組的FVC與FEV1顯著優(yōu)于對照組，即肺康復(fù)療法對慢阻肺患者的治療有明顯效果[11]。

2.3 其他 對比患者治療前后的血氣分析指標(biāo)、呼吸困難程度評分(mMRC)、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分、營養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量(如：生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、情緒角色、社會功能)等方面進行評分，從而判斷兩種治療方法前后的差異及效果對比。韓其政等[12]就無創(chuàng)正壓通氣在慢阻肺肺康復(fù)治療中的應(yīng)用進展做了相關(guān)說明，明確指出無創(chuàng)通氣聯(lián)合肺康復(fù)(NPPV+PR)綜合治療的優(yōu)勢，在進行綜合性肺康復(fù)治療期間給予夜間無創(chuàng)通氣，可持續(xù)改善患者呼吸困難，提高運動耐力及生活質(zhì)量。

3.小結(jié)

綜上所述，COPD穩(wěn)定期的肺康復(fù)治療是一種多學(xué)科、多領(lǐng)域共同參與的綜合性治療，它包含運動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽排痰訓(xùn)練、家庭氧療、無創(chuàng)通氣、健康教育、心理干預(yù)及中西醫(yī)結(jié)合等多種治療方法，旨在改善呼吸困難，提高患者的生活質(zhì)量和身心狀態(tài)[13]。然而，COPD穩(wěn)定期的康復(fù)治療仍缺乏統(tǒng)一規(guī)范的操作，研究科學(xué)合理的康復(fù)措施及評價體系，建立完善的肺康復(fù)綜合干預(yù)程序已經(jīng)刻不容緩。