從《傷寒雜病論》談盜汗熱與虛的核心病機(jī)

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海 200040

盜汗，在中醫(yī)學(xué)中既指一種癥狀，也指一種疾病，其特點是睡時出汗，醒來汗止。查閱《中醫(yī)大辭典》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等教材，認(rèn)為盜汗之名出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，其云：“男子平人，脈虛弱細(xì)微者，善盜汗也”，故后世認(rèn)為盜汗多屬虛勞，如《丹溪心法》、《景岳全書》、《臨證指南醫(yī)案》等均持有此觀點。現(xiàn)代醫(yī)家也多以陰虛內(nèi)熱、心血不足證型論治更為常見[1]。從《傷寒雜病論》可見，與盜汗相關(guān)的條文共有5條，3條出自《傷寒論》的三陽病篇，太陽、陽明、少陽各1條，另2條則出自《金匱要略》，盜汗一詞并非只見于《血痹虛勞病脈證并治》一篇，筆者以《傷寒雜病論》為基礎(chǔ)，結(jié)合胡希恕提出的“六經(jīng)來自八綱”理論與對盜汗病機(jī)的認(rèn)識，探討盜汗的中醫(yī)病機(jī)與治療。

1 盜汗條文梳理

參考《六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》[2]、《胡希恕<金匱要略>學(xué)習(xí)筆記》[3]，對《傷寒雜病論》5條盜汗條文解讀如下。

《傷寒論》134條云：“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛，發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。”胡希恕認(rèn)為“頭痛、發(fā)熱、微盜汗出，已有轉(zhuǎn)屬陽明之勢，而反惡寒者，則表還未解也。”由此可見，本條文所述之病情當(dāng)歸屬太陽陽明合病。

《傷寒論》201條云：“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時，但浮者，必盜汗出?！焙Ｋ≌J(rèn)為“此就脈診以說明太陽轉(zhuǎn)屬陽明的進(jìn)程……若脈但浮而不實，為津耗表虛，雖表未解，未至濈然汗出，但必時有盜汗”。馮世綸注解“盜汗常見于太陽病合病陽明病時，而脈但浮不緊，是因表虛里熱盛”，并指出可選用大青龍湯、桂枝二越婢一湯等治療。由此可見，本條文所述之病情亦當(dāng)歸屬于太陽陽明合病。

《傷寒論》268條云：“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗?！蹦亢蟿t汗即指盜汗，胡希恕認(rèn)為“浮大脈上于關(guān)上，雖謂為三陽合病，其實浮、大均主熱主虛，而現(xiàn)于關(guān)上，正為少陽熱盛津虛之應(yīng)，故重點仍在少陽，常以小柴胡加石膏湯治肺結(jié)核之盜汗屢驗”。由此可見，本條文所述之病情當(dāng)歸屬于少陽陽明合病。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“男子平人，脈虛弱細(xì)微者，善盜汗也?！焙Ｋ≌J(rèn)為“脈虛弱細(xì)微者，氣血俱不足也，審臟無它病，必其人喜盜汗也”。段治鈞注解“這有兩種情況，一是其人先天不足，一是常盜汗出損其津血所致”?！督饏T要略》本條文前指出桂枝加龍骨牡蠣湯，后世醫(yī)家認(rèn)為可按此方治之[4]。

《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此勞氣也?！贝藯l文描述了黃汗的證治，胡希恕認(rèn)為“食后即汗出，又身常暮臥盜汗出，謂為勞氣者，言其極虛也”。本條文指出桂枝加黃芪湯為黃汗治療之方。

2 盜汗的核心病機(jī)

從以上條文的解讀可以看出，《傷寒雜病論》中盜汗有兩大特點。一是多有熱，以合病陽明為主，陽明在六經(jīng)中歸屬于里陽證，寒熱屬性屬熱，熱的產(chǎn)生是因為邪氣正氣交爭表現(xiàn)出來的熱性癥狀。二是虛為盜汗的另一核心病機(jī)。從胡希恕對辨證論治的解讀可知，虛指人虛，實指病實，病還未解，而人的精力已有所不支，機(jī)體的反映顯示出一派虛衰的形象者，即稱之為虛證[5]。因此這里的虛一是指熱迫津液汗出抗邪，邪氣未去導(dǎo)致的汗出精氣外溢使精氣津液虧損，二是指虛勞。

其實，從這個角度看，后世常見的陰虛內(nèi)熱、心血不足等證型，仍不離熱與虛的病機(jī)。再通過仔細(xì)研讀《傷寒雜病論》，其論述汗出的范圍十分廣泛，除有自汗、盜汗分類之外，尚有汗出、大汗、多汗、微汗、頭汗、手足汗等描述，其中在厥陰病中因虛與熱導(dǎo)致汗出的描述，此汗出臨床中亦常可表現(xiàn)為盜汗。

3 厥陰致盜汗

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”由此可知，陰證當(dāng)無熱。然“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，厥陰病的提綱又明確指出厥陰有熱，看似矛盾。馮世綸指出“厥陰病提綱不存在原則性大問題”“單純的表陰證和里陰證……可毫無熱癥”，厥陰病屬半表半里的陰證，“即厥陰病可出現(xiàn)上熱，但它是上熱下寒，以寒為本”“半表半里陰證卻很少見到無上熱者”[6]。同時指出柴胡桂枝干姜湯屬厥陰病治劑[7]。筆者認(rèn)為，由于厥陰病的陰證屬性，以虛寒為病根，夜間人體衛(wèi)陽入里，陽氣聚集于體內(nèi)，更易使寒郁化熱，此時肌表不固，則出現(xiàn)盜汗，此非實熱，而是虛陽上亢的上熱，又因此虛熱熱少，蒸騰津液外泄也少，所以僅局部少量汗出，可用柴胡桂枝干姜湯和解。雖《傷寒論》未云厥陰有盜汗，但從臨床實踐看，此類頭汗出以盜汗形式出現(xiàn)者不在少數(shù)。另外，胡希恕在運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯時多合以當(dāng)歸芍藥散，以治血虛濕盛，這也表明柴胡桂枝干姜湯證多伴有虛證，又與盜汗有虛的病機(jī)不謀而合。

4 病案舉隅

患者王某，男，74歲，2019年2月8日因肺部感染經(jīng)住院治療后，逐漸出現(xiàn)夜間2～3點身熱汗出，汗出后胸悶、心悸、自覺乏力，口干欲飲，晨起口苦明顯，腰酸，雙足涼，胃納可，不耐寒涼食物，二便可。舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩罩黃，脈沉。診斷為盜汗病，證型為厥陰上熱下寒，血虛濕阻。治當(dāng)清上溫下、養(yǎng)血利濕，方取柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散化裁。處方：柴胡12 g，桂枝10 g，干姜6 g，天花粉12 g，黃芩10 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸12 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，白芍30 g，川芎10 g，蒼術(shù)10 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，麻黃根 30 g。7劑，每日1劑，水煎濃汁400 mL，分2次溫服。10天后復(fù)診，經(jīng)中藥治療后好轉(zhuǎn)，仍有少量上半身盜汗伴胸悶，汗出身熱，無口干口苦，胃部噯氣，略隱痛，下肢涼，胃納可。舌淡紅，苔白膩罩黃，脈沉，左關(guān)脈略弦。處方：柴胡15 g，桂枝12 g，干姜 9 g，天花粉 15 g，生龍骨 30 g，生牡蠣 30 g，黃芩 12 g，炙甘草 9 g，麻黃根 27 g，黨參12 g，生白術(shù) 12 g，白茯苓 15 g，枳實 6 g，陳皮 30 g，菟絲子 30 g，制半夏 9 g，瓜蔞子 6 g,瓜蔞皮 6 g。7劑。治療后，隨訪患者盜汗已除。

本案是厥陰病導(dǎo)致的虛熱汗出，按六經(jīng)八綱分析，患者表證不明顯，口干、汗出身熱為上熱表現(xiàn)，口苦、胸悶心悸考慮病在半表半里，結(jié)合乏力、腰酸、足涼、不耐寒涼食物等，考慮半表半里厥陰病夾有血虛濕阻，方取柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散治療取效。

5 小結(jié)

盜汗首見于《傷寒雜病論》，對于盜汗的證治研究也需從研究《傷寒雜病論》開始，通過筆者臨證體會，結(jié)合胡希恕、馮世綸對辨證論治與盜汗的認(rèn)識，根據(jù)正邪相爭呈現(xiàn)的癥狀反應(yīng)可見，熱與虛是盜汗的兩大關(guān)鍵病機(jī)，熱有實熱與虛熱，虛有精氣津液虛與虛勞。這既符合仲景學(xué)說的特點，又與后世觀點有相通之處。治療上仍應(yīng)堅持辨證論治，認(rèn)清是何種熱、何種虛，選用大青龍湯、桂枝二越婢一湯、小柴胡加石膏湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加黃芪湯、柴胡桂枝干姜湯等，使病與方相應(yīng)乃服之。最后需要指出的是，本文基于胡希恕的“六經(jīng)來自八綱”理論為主進(jìn)行探討，因筆者臨證經(jīng)驗有限，還有待研究者斧正。