銀屑病的免疫學(xué)機(jī)制與治療靶點(diǎn)①

吳 玥 王宏林

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海市免疫學(xué)研究所，上海200025)

銀屑病是一種慢性遷延、易反復(fù)發(fā)作的皮膚炎癥性疾病。世界衛(wèi)生組織(WHO)2016年報(bào)告全球銀屑病患病率在0.09%到11.43%之間[1]，我國(guó)發(fā)病率近25年間由0.12%增長(zhǎng)至1.49%——銀屑病已成為危害公共健康的常見(jiàn)疾病。皮膚作為人體抵抗感染與損傷的第一道屏障，其中含有大量來(lái)自表皮與真皮層的免疫細(xì)胞共同組成了皮膚相關(guān)淋巴組織(Skin-associated lymphoid tissue，SALT)，包括角質(zhì)形成細(xì)胞(Keratinocytes，KCs)、朗格漢斯細(xì)胞(Langerhans cells，LCs)、真皮樹(shù)突狀細(xì)胞(Dermal dendritic cells，DDCs)、巨噬細(xì)胞(Macrophages，Mφ)和T淋巴細(xì)胞等，這使SALT成為皮膚抵抗外源性及內(nèi)源性抗原的首要激發(fā)部位與免疫效應(yīng)點(diǎn)。銀屑病的炎癥過(guò)程主要通過(guò)DCs和T細(xì)胞介導(dǎo)，它們與KCs相互作用使病灶部位皮膚出現(xiàn)表皮角化過(guò)度伴角化不全、淋巴細(xì)胞大量浸潤(rùn)和廣泛血管生成的組織病理學(xué)特征。肉眼觀皮損形態(tài)為散在的、界限清楚的紅色丘疹或斑塊，覆蓋有銀白色鱗屑。然而銀屑病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，其發(fā)病與基因易感位點(diǎn)、感染、免疫反應(yīng)、內(nèi)分泌等多種因素有關(guān)。近年來(lái)，各國(guó)研究團(tuán)隊(duì)深入探究了固有免疫與適應(yīng)性免疫系統(tǒng)在其中的關(guān)鍵作用，靶向免疫系統(tǒng)的相應(yīng)療法取得了突破性進(jìn)展。本文重點(diǎn)綜述銀屑病免疫學(xué)機(jī)制中的關(guān)鍵免疫細(xì)胞及細(xì)胞分子作用，并概述目前的治療靶點(diǎn)，為進(jìn)一步的研究提供思路。

1 銀屑病中的免疫組分

慢性尋常型銀屑病患者最典型的皮膚病變即為斑塊，患者皮膚出現(xiàn)具有銀白色鱗屑的凸起紅斑，其中細(xì)胞類型與參與傷口修復(fù)的細(xì)胞類型相同，即KCs、T淋巴細(xì)胞、DCs、中性粒細(xì)胞與肥大細(xì)胞，提示銀屑病炎癥進(jìn)程與自身免疫相關(guān)。銀屑病中存在明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)象，Boyman等[2]采用人源化動(dòng)物模型，將患者非皮損處皮膚移植到AGR小鼠后引發(fā)了銀屑病樣炎癥表現(xiàn)，證實(shí)病變組織浸潤(rùn)著大量CD3+T細(xì)胞，且后者會(huì)隨著疾病的進(jìn)展逐漸積聚在皮膚表皮與真皮層。此外，大量CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)在斑塊表皮層，成為白細(xì)胞介素(Interleukin，IL)-17、IL-22、干擾素(Interferon，IFN)的重要來(lái)源。這些均提示銀屑病癥狀與免疫反應(yīng)密切相關(guān)，或由感染因素誘發(fā)。除主要的T細(xì)胞外，Zaba等[3]的研究顯示DCs亞群在病變皮膚中大量浸潤(rùn)，其數(shù)量相較健康皮膚出現(xiàn)30倍的增加，采取治療后可回歸正常水平。同時(shí)，Kim等[4]在上乳頭狀真皮中檢測(cè)到由DCs和CD4+T細(xì)胞組成的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)物，指出DCs與T細(xì)胞在銀屑病中的核心介導(dǎo)作用。此外，Keijsers等[5]觀察患者炎癥組織中聚集著大量中性粒細(xì)胞，它們高表達(dá)維A酸相關(guān)孤兒受體(Retinoic acid-related orphan receptor，ROR)γt、IL-17和抗菌肽(Antimicrobial peptides，AMPs)，同時(shí)炎癥部位高表達(dá)中性粒細(xì)胞趨化因子[Chemokine (C-X-C motif) ligand，CXCL]1、CXCL2和CXCL8。綜合來(lái)看，各個(gè)團(tuán)隊(duì)的研究數(shù)據(jù)均表明銀屑病中的免疫組分各司其職、相互牽連，通過(guò)直接或間接地與KCs相互作用來(lái)介導(dǎo)表皮的過(guò)度增生與皮膚的慢性炎癥。

2 銀屑病關(guān)鍵細(xì)胞的免疫學(xué)機(jī)制

2.1 角質(zhì)形成細(xì)胞 KCs是構(gòu)成皮膚表皮的主要細(xì)胞，能夠通過(guò)快速修復(fù)損傷來(lái)維持皮膚的機(jī)械屏障功能。在結(jié)構(gòu)完整的皮膚中，KCs釋放AMPs發(fā)揮基礎(chǔ)抗炎作用。同時(shí)，KCs作為固有免疫系統(tǒng)的一員表達(dá)多種模式識(shí)別受體(Pattern recognition receptors，PRRs)，如Toll樣受體(Toll-like receptors,TLRs)1-6、9，RIG樣受體等，使其以快速、非特異性的方式處理抗原向T細(xì)胞呈遞，并在炎癥恢復(fù)階段協(xié)調(diào)復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，是皮膚面對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激的初始應(yīng)答者與免疫調(diào)節(jié)者。

基底層的KCs在健康皮膚中具有活躍的增殖能力，通過(guò)表皮的棘層與顆粒層進(jìn)行終末分化，從棘層開(kāi)始分泌正常分化的標(biāo)志性角蛋白(Keratin，K)1、K10，最終在角質(zhì)層中失去細(xì)胞核而結(jié)束。經(jīng)歷了完整分化周期的KCs在角質(zhì)層中與鄰近細(xì)胞相互交疊、有序排列，構(gòu)成了強(qiáng)有力的皮膚屏障。而在銀屑病中，KCs面對(duì)多種炎性刺激時(shí)出現(xiàn)增殖途徑失調(diào)，以致在終末分化過(guò)程中保留了自身的細(xì)胞核而未能完成分化周期，同時(shí)伴有脂質(zhì)分泌及角質(zhì)透明顆粒減少，從而擾亂了皮膚正常屏障結(jié)構(gòu)。從分子水平觀察：表皮分化復(fù)合物(Epidermal differentiation complex,EDC)中核心蛋白酶和基因的表達(dá)同樣改變，晚期KCs分化標(biāo)志物如含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(Cysteinyl aspartate specific proteinase，Caspase)-14顯著下調(diào)，早期KCs分化標(biāo)志物外皮蛋白(Involucrin，IVN)等則有所上調(diào)，K1、K10表達(dá)明顯減少，K6、K16、K17在銀屑病皮損中出現(xiàn)異常高表達(dá)[6]，這些共同構(gòu)成了銀屑病中KCs過(guò)度增生與異常分化的特征性標(biāo)志。KCs的異常直接與銀屑病組織病理學(xué)特征相對(duì)應(yīng)：基底層大量KCs增殖失調(diào)導(dǎo)致患者表皮顯著增厚引發(fā)棘皮癥；增厚的角質(zhì)層中細(xì)胞核保留而產(chǎn)生角化不全；表皮突顯著延伸[7]；顆粒層消失后產(chǎn)生假性結(jié)節(jié)病。

發(fā)生異常增殖的KCs除產(chǎn)生顯著的組織學(xué)改變外，更在銀屑病起始、進(jìn)展階段與其他免疫細(xì)胞相互作用深化組織炎癥?；颊咂つw中KCs分泌大量AMPs[8]，如LL-37及S100A7/8/9等聚集在病變組織，與病毒核酸或細(xì)胞死亡釋放的自身核酸形成了抗原復(fù)合物啟動(dòng)促炎細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)。Lande等[9]證明銀屑病中DNA/LL37復(fù)合物與pDCs的TLR9結(jié)合后破壞了自身免疫耐受性，增加了Ⅰ型干擾素的表達(dá)。此外，LL-37亦能反過(guò)來(lái)作用于KCs，促使自身分泌釋放IL-36γ、IL-1α刺激鄰近表皮的KCs進(jìn)行增殖[10]。KCs在固有免疫階段這種過(guò)表達(dá)AMPs的特性使其一定程度上成為了誘導(dǎo)銀屑病中后續(xù)適應(yīng)性免疫反應(yīng)的抗原來(lái)源，通過(guò)鄰近真皮層的DCs呈遞給循環(huán)CD4+和CD8+T細(xì)胞，刺激T細(xì)胞活化。Gabay等[11]鑒定銀屑病中KCs分泌的IL-36γ、IL-1α可以誘導(dǎo)DCs表達(dá)IL-6，且KCs中的炎性小體與IL-18一起產(chǎn)生成熟的IL-1β而影響DCs介導(dǎo)的免疫應(yīng)答[12]，并促進(jìn)T輔助細(xì)胞(T helper cells，Th)17的分化，影響小鼠類銀屑病表型。KCs同時(shí)表達(dá)銀屑病中關(guān)鍵細(xì)胞因子的受體，以IL-17、IL-22和腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor，TNF)-α受體為代表。Krueger[13]的團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)IL-17激活了下游KCs中STAT-3通路的活化，誘導(dǎo)KCs分泌IL-19、IL-36，同樣作為STAT-3激活因子的IL-22也通過(guò)類似途徑進(jìn)一步增強(qiáng)KCs的效應(yīng)。因此KCs也能夠激活其他免疫細(xì)胞，而后者通過(guò)分泌細(xì)胞因子進(jìn)一步反饋并影響KCs的功能，進(jìn)入不斷增強(qiáng)而穩(wěn)固的炎癥回路。此外，KCs在銀屑病中亦分泌其他生長(zhǎng)因子影響真皮結(jié)締組織細(xì)胞，通過(guò)合成血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)、血小板衍生生長(zhǎng)因子(Platelet derived growth factor，PDGF)及促血管生成素(Angiopoietin，ANG)-2引起血管增生。

2.2 樹(shù)突狀細(xì)胞 DCs來(lái)源于骨髓造血干細(xì)胞，是真皮微血管單位的一部分，其作為人體最重要的抗原提呈細(xì)胞(Antigen-presenting cells，APCs)，能夠影響T細(xì)胞的活化及慢性炎癥的發(fā)生發(fā)展，在銀屑病中與T細(xì)胞共同起到關(guān)鍵作用。目前對(duì)于人體皮膚內(nèi)的DCs有多種模糊的分類，如傳統(tǒng)DCs(conventional DCs，cDCs)、單核細(xì)胞來(lái)源DCs(monocyte-derived DCs，moDCs)等，本文按照髓系DCs(myeloid DCs，mDCs)和類漿細(xì)胞樣DCs(plasmacytoid DCs，pDCs)這兩種分類綜述它們?cè)阢y屑病中的機(jī)制。

2.2.1 髓系樹(shù)突狀細(xì)胞 mDCs是銀屑病通路中的關(guān)鍵細(xì)胞，與正常皮膚相比，Zaba等[14]檢測(cè)到銀屑病患者真皮組織中CD11c+mDCs數(shù)量出現(xiàn)近30倍的增加。位于皮膚真皮層的mDCs受到IFN-α、IL-6及KCs分泌的TNF刺激而活化，表達(dá)跨膜TLR8識(shí)別皮損組織中的RNA-LL-37復(fù)合物。Haniffa等[15]的結(jié)果表明mDCs在皮膚炎癥狀態(tài)下通過(guò)產(chǎn)生IFN-γ和IL-2刺激T細(xì)胞活化增殖，誘導(dǎo)后者產(chǎn)生IFN-γ、IL-17等細(xì)胞因子和趨化因子，從而作為促炎因子的直接和間接來(lái)源影響銀屑病的炎癥過(guò)程。然而，并不是所有的CD11c+DC細(xì)胞在銀屑病中均表達(dá)血液樹(shù)突狀細(xì)胞抗原(Blood dendritic cell antigen，BDCA)-1或BDCA-3，據(jù)此可以將其分為兩個(gè)不同的亞群。其一是BDCA-1/CD1c+的組織駐留DC，能夠作為IL-12的潛在來(lái)源影響Th1細(xì)胞的分化與效應(yīng)[16]。另一群為目前多受矚目的BDCA-1/CD1c-的炎癥性mDCs(inflammatory DCs，infDCs)，是銀屑病組織中IL-23的主要來(lái)源，具有獨(dú)特的炎癥誘導(dǎo)性質(zhì)。Segura等[17]的數(shù)據(jù)表明infDCs在銀屑病中可以產(chǎn)生IL-12p70與IL-23，選擇性誘導(dǎo)Th17細(xì)胞的分化及IL-17A的分泌，從而正向調(diào)節(jié)IL-23/IL-17-Th17細(xì)胞分子軸促進(jìn)炎癥進(jìn)展。其中，能夠產(chǎn)生TNF和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)的部分infDCs進(jìn)一步被定義為T(mén)ip-DCs，其在銀屑病中一方面釋放TNF誘導(dǎo)KCs表達(dá)細(xì)胞間黏附分子(Intercellular cell adhesion molecule，ICAM)-1并分泌促炎性細(xì)胞因子如IL-8、IL-6和IL-1，另一方面即iNOS產(chǎn)生的NO誘導(dǎo)血管舒張與組織炎癥。同時(shí)，根據(jù)Singh等[18]的研究可以得出，銀屑病這種由IL-23介導(dǎo)的炎癥需要DCs表達(dá)趨化因子受體[Chemokine (C-C motif) receptor，CCR]6，接受趨化因子刺激后介導(dǎo)單核細(xì)胞向炎癥組織遷移Tip-DCs，積極參與銀屑病炎癥進(jìn)程。

2.2.2 漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞 pDCs是一種類似漿細(xì)胞形態(tài)的稀有循環(huán)細(xì)胞群，有別于mDCs。pDCs不表達(dá)髓系抗原CD11c和CD33，主要通過(guò)TLR7和TLR9分別識(shí)別單鏈RNA與DNA而產(chǎn)生大量Ⅰ型IFNs及TNF對(duì)抗病毒與其他微生物感染[19]。pDCs與其特征性細(xì)胞因子IFN-α在銀屑病中十分關(guān)鍵，或處于誘發(fā)皮膚斑塊的上游通路。當(dāng)機(jī)體處于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)時(shí)，自身皮膚死亡細(xì)胞釋放的核酸可以快速被組織核酸酶降解，使pDCs對(duì)這類核酸保持耐受性[9]。在銀屑病中，Lande等[9]的研究表明活化的KCs表達(dá)LL-37等AMPs，后者將非抗原性自身核酸轉(zhuǎn)化為pDCs的強(qiáng)效激活因子，破壞了pDCs對(duì)自身核酸的耐受性，引起IFN-α的過(guò)量釋放，從而誘導(dǎo)Th1、Th17細(xì)胞功能及mDCs的IFN-α依賴性成熟。Conrad等[20]表明運(yùn)用抗BDCA-2抗體阻斷pDCs相關(guān)的IFN-α信號(hào)傳導(dǎo)或抑制IFN-α釋放后，可以有效遏制后續(xù)炎癥的進(jìn)展，靶向IFN-α有益于銀屑病的治療。同時(shí)，活化的pDCs亦釋放TNF來(lái)提高mDCs中IL-23的表達(dá)水平。Albanesi等[21]鑒定來(lái)源自真皮血管成纖維細(xì)胞的抗菌肽chemerin在銀屑病皮損中大量表達(dá)，其是促進(jìn)pDCs遷移至真皮損傷區(qū)域的關(guān)鍵刺激物，使pDCs在皮損組織中進(jìn)一步募集。

2.3 T淋巴細(xì)胞 早期多認(rèn)為銀屑病是由KCs增殖失調(diào)而介導(dǎo)的疾病，由此發(fā)展的療法均以抑制KCs增殖、殺傷過(guò)多的KCs為目標(biāo)如藥物氨蝶呤等。直到1979年，Mueller等[22]偶然發(fā)現(xiàn)應(yīng)用環(huán)孢菌素A可以有效干預(yù)疾病進(jìn)程，深刻啟發(fā)了其他研究者。Gottlieb等[23]運(yùn)用DAB389IL-2試劑在不影響KCs細(xì)胞的前提下，特異性耗竭活化的T細(xì)胞而改善了皮膚斑塊。至此銀屑病的核心機(jī)制開(kāi)始由KCs模式轉(zhuǎn)移至T淋巴細(xì)胞模式。

皮膚含有大量T細(xì)胞，約1×106個(gè)/cm2,而總體數(shù)量可以達(dá)到體循環(huán)的兩倍[24]。在面對(duì)抗原刺激時(shí)，T細(xì)胞活化，分泌IFN-γ、IL-17、IL-22和TNF等多種炎癥性細(xì)胞因子作用于KCs，使后者進(jìn)一步通過(guò)自分泌或旁分泌產(chǎn)生IL-1、IL-6、IL-20、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(Transforming growth factor，TGF)-β等細(xì)胞因子，LL-37等AMPs來(lái)活化與募集淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生免疫級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)。各國(guó)家的科研團(tuán)隊(duì)廣泛探究了CD4+T細(xì)胞亞群在銀屑病中的作用機(jī)制，具有關(guān)鍵影響的主要為T(mén)h1、Th17、Th22與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cells，Tregs)。表皮層中存在與Th細(xì)胞產(chǎn)生相同細(xì)胞因子的CD8+T細(xì)胞群，分別為T(mén)c1、Tc17和Tc22，由于其關(guān)鍵定位及良好的靶向療效[25]，近期越來(lái)越多的研究開(kāi)始轉(zhuǎn)向探尋CD8+T細(xì)胞在銀屑病中的機(jī)制。

健康皮膚中的初始CD4+T細(xì)胞主要定位于真皮層，受到T細(xì)胞抗原受體(T cell receptor,TCR)與促炎因子的雙信號(hào)刺激后在特定環(huán)境下向不同亞型的效應(yīng)性Th細(xì)胞分化。IFN-γ和IL-12引發(fā)Th1細(xì)胞的分化，繼而自身高表達(dá)IFN-γ、TNF-α與IL-2來(lái)介導(dǎo)局部炎癥反應(yīng)相關(guān)的免疫應(yīng)答。Th2細(xì)胞的分化由IL-4介導(dǎo)，通過(guò)分泌IL-5、IL-6和IL-10刺激B細(xì)胞增殖并產(chǎn)生IgG1和IgE抗體，主要與體液免疫相關(guān)。這種Th1/Th2分化模式由Mosmann和Coffman[26]首次提出，奠定了包括銀屑病在內(nèi)的許多免疫疾病的初始研究方向。

銀屑病患者中炎癥性Th1細(xì)胞顯著增加，Luan等[27]提取皮損處的CD4+T細(xì)胞上清液鑒定其中存在過(guò)表達(dá)的IFN-γ、TNF-α和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)，通過(guò)上調(diào)KCs表達(dá)趨化因子、ICAM向皮膚炎癥部位持續(xù)募集淋巴細(xì)胞。Th1細(xì)胞自身又受到mDCs與KCs分泌的趨化因子如CXCL9、CXCL10和CXCL11的持續(xù)募集與遷移，繼而與KCs相應(yīng)受體結(jié)合，激活STAT-1和NF-κB信號(hào)通路。與此同時(shí)，Mashiko等[28]鑒定具有抗炎作用的Th2 細(xì)胞及相關(guān)因子在銀屑病患者中表達(dá)低下。這種Th1/Th2分化失衡與銀屑病的炎癥過(guò)程密切相關(guān)。然而，Harden等[29]采用中和抗體直接阻斷與Th1直接相關(guān)的 IFN-γ療效甚微。對(duì)此，Sofen[30]和Kopp[31]等采用銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)進(jìn)行評(píng)估，在不影響IFN-γ活性時(shí)使用抗IL-23p19的Guselkumab使所有患者在最高劑量下PASI下降率均超過(guò)75%，療效顯著。這提示我們Th1細(xì)胞相關(guān)的IFN-γ或許在銀屑病的起始和致病階段發(fā)揮重要作用，但在慢性炎癥維持階段不再是核心因子。

隨著在實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎小鼠模型中發(fā)現(xiàn)并表征了新的Th細(xì)胞亞群，銀屑病的研究重心也開(kāi)始向IL-23/IL-17-Th17細(xì)胞分子軸轉(zhuǎn)移，遺傳學(xué)的研究成果進(jìn)一步強(qiáng)化了Th17細(xì)胞在銀屑病中起核心作用的觀點(diǎn)[20]。Th17細(xì)胞以產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-17A而命名，TGF-β加上IL-6或IL-21使初始CD4+T細(xì)胞向Th17亞群分化，IL-23作為其生長(zhǎng)穩(wěn)定因子影響IL-17的正常分泌過(guò)程。銀屑病皮損處浸潤(rùn)著大量Th17細(xì)胞，Lewis等[32]分離、計(jì)數(shù)患者斑塊組織中的Th17細(xì)胞，比例達(dá)到CD4+Th細(xì)胞的49%～93%。Th17細(xì)胞在銀屑病中通過(guò)分泌IL-17A、IL-17F、IL-26與TNF發(fā)揮效應(yīng)，與KCs構(gòu)成前饋炎癥網(wǎng)絡(luò)，激活STAT-1和NF-κB信號(hào)通路，誘導(dǎo)KCs分泌更多的促炎因子。其中，IL-17是刺激KCs合成S100A7的強(qiáng)誘導(dǎo)物，并通過(guò)促進(jìn)KCs分泌IL-8來(lái)向斑塊組織募集中性粒細(xì)胞與Mφ，形成蒙羅小膿腫。而IL-17與TNF則可共同刺激KCs高表達(dá)CCL20[33]，從而募集活化CD11c+mDCs及鄰近CCR6+T17細(xì)胞，并誘導(dǎo)皮膚引流淋巴結(jié)中T細(xì)胞向Th17與Tc17的方向分化。然而目前尚不知曉Th17細(xì)胞是否必須與其他效應(yīng)T細(xì)胞共同作用才能完整發(fā)揮其功能。

Th22細(xì)胞的特征性細(xì)胞因子IL-22同樣是KCs增生的強(qiáng)誘導(dǎo)物。Belle等[34]采用IL-22缺陷小鼠或用抗IL-22抗體處理后再施用咪喹莫特(Imiquimod，IMQ)誘導(dǎo)，觀察其鱗狀皮膚損傷幾乎完全不存在，S100A7、K14等KCs標(biāo)志物顯著降低。這也是IL-17與IL-22在影響銀屑病下游途徑時(shí)的差異所在，IL-17更具促炎性而IL-22則主要干擾KCs的分化。值得一提的是，IL-22在銀屑病中來(lái)源十分廣泛，除Th22細(xì)胞外還包括自然殺傷細(xì)胞(Natural killer cell，NK)、γδT細(xì)胞、淋巴組織誘導(dǎo)細(xì)胞(LTi)和3型固有淋巴細(xì)胞(Innate lymphoid cells，ILCs)等固有免疫細(xì)胞，而Mashiko等[35]通過(guò)分離患者皮損組織體外培養(yǎng)后表明IL-22的主要來(lái)源為CD3-c-Kit+細(xì)胞，進(jìn)一步鑒定為c-Kit+FcεRI+肥大細(xì)胞。

與Th細(xì)胞不同，Tregs表達(dá)Foxp3、CTLA4、TLRs和CD103，是維持自身抗原耐受的異質(zhì)性T細(xì)胞子集，占外周CD4+T細(xì)胞的1%～5%，通過(guò)釋放抑制性細(xì)胞因子及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡來(lái)發(fā)揮效應(yīng)。對(duì)于Tregs在銀屑病中是否存在數(shù)量變化仍有爭(zhēng)議，一些研究發(fā)現(xiàn)其數(shù)量在急性病程中有所下降[36]，而Sugiyama等[37]鑒定Tregs在尋常型銀屑病患者中的比例與對(duì)照無(wú)差異。目前Tregs在銀屑病中的機(jī)制尚未完全闡明，CTLA4及Foxp3的表達(dá)受到TNF的影響而減少，提示我們Tregs的發(fā)育、功能或在銀屑病中受損。CD4+CD25+Foxp3+Tregs與Th17細(xì)胞的分化共同受TGF-β影響，兩者間存在很強(qiáng)的可塑性，Bovenschen等[38]發(fā)現(xiàn)患者來(lái)源的Tregs在TGF-β和IL-6的作用下很容易分化為T(mén)h17細(xì)胞并伴有Foxp3表達(dá)減少，與銀屑病的嚴(yán)重程度相關(guān)。Chen等[39]通過(guò)體外培養(yǎng)患者來(lái)源的CD4+T細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)IL-21表達(dá)水平較高，其能促進(jìn)Th17的分化增殖，并能同時(shí)抑制Tregs的分化，引起Th17/Tregs失衡。在Schmidt等[40]的誘導(dǎo)試驗(yàn)中，視黃酸能夠促進(jìn)Tregs分化，這與銀屑病的視黃酸療法相對(duì)應(yīng)，從而為我們提供了或許可以通過(guò)促進(jìn)Tregs發(fā)育及效應(yīng)功能來(lái)抑制Th17細(xì)胞、緩解疾病的新方向。

目前關(guān)于每種T細(xì)胞類型在銀屑病中的相對(duì)重要性仍存在爭(zhēng)議，但銀屑病是一種持續(xù)進(jìn)展而反復(fù)波動(dòng)的疾病，患者皮膚和血液中Th1、Th17和Th22的量在疾病的不同階段有所差異[41]，因此很可能在疾病發(fā)生、進(jìn)展、維持和緩解期中免疫細(xì)胞的優(yōu)勢(shì)類型存在轉(zhuǎn)變，或可通過(guò)單細(xì)胞測(cè)序等手段進(jìn)一步探究。

2.4 固有類T淋巴細(xì)胞 皮膚固有類T淋巴細(xì)胞由γδT細(xì)胞與自然殺傷T細(xì)胞(Nature killer T cells，NKT)組成，在皮膚炎癥反應(yīng)和促進(jìn)傷口愈合中執(zhí)行固有免疫功能，是銀屑病的關(guān)鍵參與者。

γδT細(xì)胞是人體成熟T細(xì)胞中的特殊亞群，約占外周T細(xì)胞的5%，與αβT細(xì)胞表達(dá)不同的TCR。γδT細(xì)胞在外周接受刺激后約90%分化為產(chǎn)生IFN-γ和IL-17的細(xì)胞。其中相對(duì)數(shù)量較多的Vδ1+γδT細(xì)胞群是IFN-γ、TNF-α和CCR8配體CCL1的來(lái)源，Kelsen等[42]在采用抗TNF-α制劑Infliximab后觀察到患者γδT細(xì)胞數(shù)量下降或維持穩(wěn)定。γδT細(xì)胞與Th17細(xì)胞同樣表達(dá)IL-23R與CCR6，使其能夠響應(yīng)外周IL-1β與IL-23的刺激而產(chǎn)生IL-17，從而在銀屑病中發(fā)揮重要作用。Yoshiki等[43]對(duì)消除LCs的小鼠加以IMQ誘導(dǎo)，γδT細(xì)胞來(lái)源的IL-17A及CCR6表達(dá)下降，而WT小鼠存在CCR6+γδTCRmid+Vγ4+T細(xì)胞浸潤(rùn)及大量IL-17A。Mabuchi等[44]對(duì)CCR6 KO小鼠進(jìn)行IMQ誘導(dǎo)后，真皮γδT細(xì)胞在造模處數(shù)量顯著減少，皮損癥狀相應(yīng)減輕。

NKT細(xì)胞同時(shí)表達(dá)TCR及NK細(xì)胞標(biāo)志CD16、CD56、CD161，在固有免疫與適應(yīng)性免疫中起調(diào)節(jié)作用。Nickoloff等[45]將人健康皮膚移植到SCID小鼠，注射來(lái)源自患者的免疫細(xì)胞后引起小鼠產(chǎn)生銀屑病樣斑塊，在其皮損組織中首次提出這類細(xì)胞群。通過(guò)三重?zé)晒饬魇郊?xì)胞術(shù)對(duì)浸潤(rùn)T細(xì)胞的分選結(jié)果[46]，表明斑塊處存在表達(dá)CD16、CD56、CD94或NKG2A的子集，大多為雙陰性(CD4-CD8-)的NKT細(xì)胞。Nickoloff等[47]進(jìn)一步將患者來(lái)源的CD94+/CD161+NKT細(xì)胞與CD1d+KCs共培養(yǎng)，引起IFN-γ的大量產(chǎn)生并刺激KCs高表達(dá)CD1d，而CD1d亦是NKT細(xì)胞的恒定刺激物。除與KCs相互作用外，Goto等[48]曾在小鼠模型中發(fā)現(xiàn)活化的NKT細(xì)胞分泌IL-17和IL-22，輔助Th17細(xì)胞在銀屑病中發(fā)揮作用。此外，NKT細(xì)胞表達(dá)CXCR3、CCR5和CCR6等趨化因子受體，促進(jìn)自身向炎癥部位的募集。然而目前，NKT細(xì)胞在人銀屑病中的機(jī)制仍未明確，它們?cè)诒砥づcCD1d+KCs直接相互作用，在真皮層則與CD1d+DCs和單核細(xì)胞有關(guān)。

2.5 巨噬細(xì)胞 基于發(fā)育起源，LCs是表皮層中具有DC特性的巨噬細(xì)胞[49]，以包含在細(xì)胞器Birbeck顆粒中的Langerin蛋白為特征，其在健康表皮中以未成熟形式存在于基底和基底上層，受到炎癥刺激時(shí)迅速成熟，遷移至淋巴結(jié)向T細(xì)胞進(jìn)行抗原提呈來(lái)維持組織穩(wěn)態(tài)。目前多認(rèn)為關(guān)于LCs在人類銀屑病中的角色與KCs和IL-23/IL-17-Th17細(xì)胞分子軸之間相互作用有關(guān)。Nakajima等[50]最近的研究表明KCs的STAT3通路的激活引起IL-1α分泌增多，刺激了LCs的活化增殖，且KCs活化后高表達(dá)CCL2、CCL20來(lái)募集LCs向皮損組織遷移，而LCs通過(guò)E-鈣黏蛋白又能夠促進(jìn)KCs的增殖，從而與KCs互作。Lee等[51]通過(guò)消除LCs的人源Langerin-白喉毒素亞基A(human Langerin-diphtheria toxin subunit A，huLang-DTA)小鼠加以IMQ誘導(dǎo)后發(fā)現(xiàn)銀屑病樣癥狀顯著減輕，IL-23、IL-17A與IL-22的表達(dá)出現(xiàn)相應(yīng)下降，表明LCs通過(guò)分泌IL-23在對(duì)誘發(fā)小鼠銀屑病樣炎癥中起到不可或缺的作用。然而，Seneschal等[52]在共培養(yǎng)表皮CD1a+LCs和T細(xì)胞時(shí)發(fā)現(xiàn)LCs或通過(guò)誘導(dǎo)CD3+CD4+CD25hiFoxp3+Tregs起到抑制炎癥的作用，這與Kitashima等[53]最新研究的結(jié)果一致。至此，LCs在銀屑病中對(duì)于炎癥進(jìn)展的影響仍存在矛盾性的結(jié)果，還需進(jìn)一步探究。

除表層中的LCs外，其他Mφ位于真皮層，以表達(dá)CD163為特異性標(biāo)志，在炎癥狀態(tài)下經(jīng)TNF-α、IFN-γ或細(xì)菌脂多糖(LPS)刺激而活化，是皮膚免疫系統(tǒng)重要的防御組分。在銀屑病這種富集TNF-α的環(huán)境中，Stuart等[54]通過(guò)分析差異表達(dá)基因證實(shí)了Mφ的基因表達(dá)位于主要地位，為患者皮膚斑塊中數(shù)量最多的免疫細(xì)胞之一。CD163+Mφ在銀屑病皮損處數(shù)量顯著增加，Masemann 等[55]使用ihTNFtg小鼠模型表明銀屑病中Mφ效應(yīng)性分泌IL-23、IL-12、TNF與iNOS，與Th17之間存在協(xié)同效應(yīng)。另一群FXIIIA+組織駐留皮膚Mφ在銀屑病中通過(guò)分泌TNF-α來(lái)影響KCs表達(dá)IL-8和ICAM，同時(shí)分泌IL-10、TGF-b及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)來(lái)調(diào)節(jié)纖維增殖和血管生成[56]。這些研究均表明Mφ在銀屑病炎癥的誘導(dǎo)與進(jìn)展中起到重要作用。

3 免疫靶向治療

臨床早期使用氨蝶呤、地蒽酚等藥物殺傷增殖異常的KCs來(lái)治療輕度銀屑病，然而往往存在顯著毒性且治療范圍有限。對(duì)于皮膚廣泛受損的中至重度銀屑病患者，曾使用窄帶紫外線B /補(bǔ)骨脂素紫外線A(NB-UVB/PUVA)光療促進(jìn)KCs凋亡，卻易伴有皮膚囊泡、黑色素瘤等其他皮膚損傷。隨著人們對(duì)銀屑病免疫機(jī)制的深入研究及靶向生物制劑的不斷發(fā)展，治療方向逐漸由KCs轉(zhuǎn)為特異性靶向銀屑病中的關(guān)鍵免疫組分。第一代免疫靶向藥Alefacept和Efalizumab廣譜靶向T細(xì)胞活化途徑而不影響T細(xì)胞效應(yīng)。Alefacept阻斷CD2介導(dǎo)的T細(xì)胞活化并潛在作用于DCs，有效耗竭外周效應(yīng)性記憶T細(xì)胞[57]。Efalizumab為CD11a的單克隆抗體，阻斷患者T細(xì)胞的活化、遷移，然而在使用Efalizumab進(jìn)行長(zhǎng)期治療期間多次出現(xiàn)病情反復(fù)或加劇的情況[58]，目前已將其從市場(chǎng)上召回。現(xiàn)階段多針對(duì)銀屑病中起核心作用的Th1、Th17細(xì)胞及其衍生出的關(guān)鍵細(xì)胞因子如TNF、IL-17A、IL-23和IL-12等進(jìn)行窄譜靶向藥研究，多項(xiàng)藥物進(jìn)入臨床Ⅲ期試驗(yàn)或已進(jìn)入臨床應(yīng)用。

其中TNF是多種炎癥性疾病的有效靶點(diǎn)，在銀屑病中同樣展現(xiàn)出良好的治療效果。TNF在患者皮損組織中增加IL-23的產(chǎn)生并與下游通路NF-κB的活化相關(guān)，靶向TNF對(duì)IL-23/IL-17-Th17細(xì)胞分子軸及KCs的增殖有明顯的抑制作用，由此研發(fā)了3種 針對(duì)TNF-α活性的拮抗劑——TNF-α受體融合蛋白Etanercept及單克隆抗體Infliximab、Adalimu-mab。其中Etanercept率先通過(guò)Ⅲ期臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其療效[59]。Infliximab對(duì)sTNF和tmTNF均具有高親和力，能夠有效減少患者皮損部位的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)并使KCs增殖分化回歸正常[60]。Adalimumab通過(guò)拮抗TNF-α可迅速減少患者皮損組織中DCs的數(shù)量[61]，其安全性高于早期藥物甲氨蝶呤。此外，近年來(lái)多種拮抗TNF-α的生物仿制藥如Ixifi(Infliximab-qbtx)等進(jìn)入研發(fā)階段，這或許是增加患者獲得生物制劑治療機(jī)會(huì)的新方法。

對(duì)于銀屑病中的核心細(xì)胞因子IL-17，抗IL-17與IL-17RA的抗體Secukinumab、Ixekizumab和Brodalumab療效顯著，在臨床Ⅲ期試驗(yàn)中第12周達(dá)到PASI評(píng)分下降達(dá)到75%的患者比例分別為83%、89%、85%，短期安全性良好[62]。其中，Secukinumab 和 Ixekizumab 為靶向IL-17A的人源化單克隆抗體[63]，Brodalumab則是首個(gè)人源抗IL-17受體(IL-17RA)的IgG2單克隆抗體[64]，通過(guò)拮抗IL-17RA來(lái)阻斷銀屑病中涉及IL-17的多個(gè)通路。此外，新型單抗Bimekizumab選擇性靶向IL-17A與IL-17F[65]，或成為銀屑病患者新的用藥選擇。銀屑病中IL-23主要來(lái)源于DCs，具有獨(dú)特的p19亞基和與IL-12共有的p40亞基，靶向IL-12 p40的制劑可同時(shí)影響兩者的效應(yīng)。Ustekinumab 為靶向IL-12/IL-23 p40的人源化IgG1抗體[66]，阻止IL-23、IL-12與IL-12Rβ1的相互作用而影響IL-12/Th1和IL-23/Th17途徑，相較部分TNF抑制劑療效更持久。目前正在研發(fā)單獨(dú)針對(duì)IL-23 p19亞基的特異性抗體Tildrakizumab、Guselkumab和Risankizumab。Guselkumab的早期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明單獨(dú)充分抑制IL-23 p19可迅速改善銀屑病相關(guān)癥狀[67]，甚至優(yōu)于IL-17阻滯劑的療效，現(xiàn)階段正進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)評(píng)估，具有繼續(xù)研發(fā)的價(jià)值。

綜合來(lái)看，現(xiàn)階段治療銀屑病的靶點(diǎn)多為炎癥通路中的單個(gè)免疫細(xì)胞或細(xì)胞因子，然而由此也可能會(huì)引起其他代謝通路失調(diào)或出現(xiàn)減藥后“反跳”現(xiàn)象，還需尋找安全性更高、療效更持久的靶點(diǎn)及小分子藥物。

4 總結(jié)展望

銀屑病是慢性遷延、反復(fù)發(fā)作的皮膚炎癥性疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)其發(fā)病機(jī)制深入研究并取得了突破性進(jìn)展，對(duì)其發(fā)病模式的認(rèn)知已逐漸由KCs向淋巴細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子轉(zhuǎn)移，RNA病毒的感染或成為銀屑病發(fā)病的始動(dòng)因素，從而指向其炎癥過(guò)程與感染、免疫反應(yīng)密切相關(guān)。銀屑病核心參與者包括皮膚中T細(xì)胞、DCs和細(xì)胞因子IL-17、IL-23與TNF，由此研發(fā)了多種免疫靶向藥物在不同的臨床階段均取得了一定成效。然而，Tregs等許多免疫細(xì)胞亞群或分子在銀屑病中的具體作用機(jī)制仍未闡明或存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步的探究。且動(dòng)物模型仍具有一定的局限性，在實(shí)際研究中無(wú)法完全代表人體銀屑病表型。因此，銀屑病的免疫學(xué)研究與治療任重而道遠(yuǎn)，還有大量基礎(chǔ)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)工作需要我們共同努力。