非感染電極導(dǎo)線拔除的臨床進(jìn)展

董瀟男綜述，唐閩、張澍審校

據(jù)統(tǒng)計，在導(dǎo)線植入8～10年后，約28%的起搏器導(dǎo)線和40%的埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）導(dǎo)線出現(xiàn)功能異常[1]。除了起搏系統(tǒng)感染，臨床上常見的非感染因素導(dǎo)致電極導(dǎo)線拔除的原因主要包括：慢性疼痛、血管狹窄/栓塞、導(dǎo)線引起的致死性心律失常、廢棄導(dǎo)線、患者行核磁共振（MRI）檢查、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全和放療等。2017年美國心律學(xué)會（HRS）發(fā)布了最新的《心臟植入型電子裝置（CIED）導(dǎo)線管理專家共識》，為臨床電極導(dǎo)線的管理提供了新的依據(jù)[2]。本綜述旨在總結(jié)歸納非感染因素所致導(dǎo)線拔除的原因及相應(yīng)處理策略，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 慢性疼痛

臨床上，少數(shù)患者因起搏器植入術(shù)后慢性疼痛而進(jìn)行導(dǎo)線拔除，這部分患者大約占所有導(dǎo)線拔除患者的1%～3%[3-4]。2017年HRS專家共識將其列為Ⅱa類適應(yīng)證，指出導(dǎo)線或脈沖發(fā)生器植入所產(chǎn)生的嚴(yán)重疼痛，如引起患者強(qiáng)烈不適，經(jīng)內(nèi)外科治療均不能改善的，可進(jìn)行導(dǎo)線拔除[2]。造成慢性疼痛的可能原因有起搏器潛在感染、起搏器/導(dǎo)線過敏或神經(jīng)肌肉功能紊亂。慢性疼痛本質(zhì)上有可能是微生物緩慢增殖引起的慢性感染，但這種亞臨床感染和慢性疼痛的直接關(guān)系仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。CIED接觸性皮炎在臨床上也較多見，患者臨床表現(xiàn)不一，可為局部皮膚痛和壓痛以及特征性皮損等[5-6]。CIED接觸性皮炎可通過皮膚過敏試驗(yàn)確診，同時也要非感染證據(jù)支持。ICD植入術(shù)后患者最常出現(xiàn)肩部疼痛不適[7]。有研究報道，ICD植入3年后54%的患者出現(xiàn)慢性肩部疼痛和活動受限，且導(dǎo)線數(shù)量和疼痛程度密切相關(guān)[8]。肩部疼痛另一原因是胸廓出口綜合征，由于導(dǎo)線壓迫臂叢神經(jīng)和鎖骨下動靜脈，引起患者疼痛、麻木，限制肩部和手臂活動。

2 靜脈狹窄/閉塞

如患者出現(xiàn)不同情況的靜脈栓塞癥狀，可結(jié)合具體臨床狀況選擇是否拔除導(dǎo)線。最新專家共識將臨床上由于導(dǎo)線或?qū)Ь€結(jié)構(gòu)破損引起的靜脈血栓事件；上腔靜脈狹窄或閉塞影響導(dǎo)線植入；已存在導(dǎo)線干擾靜脈支架植入作為Ⅰ類拔除適應(yīng)證，推薦導(dǎo)線拔除。此外，對于有上腔靜脈狹窄或閉塞且癥狀不太嚴(yán)重的患者，如導(dǎo)線移除是患者整體治療方案的一部分，也列為了Ⅰ類推薦，選用導(dǎo)線拔除[2]。如患者導(dǎo)絲不能通過靜脈到達(dá)心腔，術(shù)中靜脈造影或血管內(nèi)超聲顯示靜脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，應(yīng)及時選擇導(dǎo)線拔除[9-10]。此時，導(dǎo)線拔除需考慮使用特殊工具如激光鞘或機(jī)械切割鞘，能更容易通過狹窄靜脈，拔除導(dǎo)線[11]。導(dǎo)線拔除可使靜脈通路重新通暢，同時保留了對側(cè)靜脈，減少總體導(dǎo)線數(shù)量。

3 廢棄導(dǎo)線

廢棄導(dǎo)線是非感染因素致導(dǎo)線拔除的常見原因。導(dǎo)線廢棄的主要原因有導(dǎo)線功能異常、絕緣層破裂、導(dǎo)線召回、對側(cè)植入起搏器、起搏器升級或更換等。電極導(dǎo)線廢棄后，會對心臟和血管產(chǎn)生機(jī)械刺激引起致死性心律失常，可使靜脈狹窄或閉塞，三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，危及生命。

然而，臨床上因廢棄電極導(dǎo)線引起患者不適或死亡的病例較少見到。但據(jù)統(tǒng)計，拔除導(dǎo)線中的近38%為廢棄電極導(dǎo)線，在兒童和青年患者中尤為多見[11-12]。有證據(jù)顯示，拔除廢棄導(dǎo)線可使患者死亡風(fēng)險降低，但同時也存在較高的手術(shù)風(fēng)險[1,13]。因此，目前很難界定何時拔除廢棄導(dǎo)線患者獲益更大。但可以肯定的是，如果患者體內(nèi)保留多根電極導(dǎo)線，不管是廢棄的還是正在使用的，均是造成感染的潛在危險因素；同時由于多根電極導(dǎo)線的存在，也會影響新電極導(dǎo)線的植入。專家共識指出，患者在上腔靜脈同側(cè)植入＞4根導(dǎo)線，或上腔靜脈已存在＞5根導(dǎo)線時，也應(yīng)及時拔除不必要的導(dǎo)線[10,14-15]。而對于設(shè)計缺陷或功能喪失的導(dǎo)線，如存留患者體內(nèi)有潛在風(fēng)險，應(yīng)給予拔除[16-17]。在某些特定的情況下（尤其是年輕患者），考慮到導(dǎo)線的預(yù)估壽命，也需拔除功能正常、非召回的起搏器或除顫器的導(dǎo)線，但這種情況比較少見[1]。因此在臨床上，如拔除廢棄電極導(dǎo)線，需全面衡量手術(shù)風(fēng)險（包括術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)）和患者病情，力爭在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥前，盡早拔除廢棄電極導(dǎo)線。

4 擬行磁共振檢查

證據(jù)表明，大多數(shù)非MRI兼容的起搏器患者亦可安全行MRI檢查，但要注意的是，在MRI檢查前需充分評估風(fēng)險和獲益，尤其是起搏器依賴或者電池電量不足的患者[13]。目前，有多種抗核磁起搏系統(tǒng)通過美國食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證，可在MRI環(huán)境下重新編程并安全運(yùn)行[18]。然而，由于抗核磁技術(shù)較新，相當(dāng)一部分非MRI兼容的起搏系統(tǒng)仍廣泛使用。最新HRS專家共識將CIED患者行MRI檢查列為拔除導(dǎo)線的適應(yīng)證，但推薦程度較弱，為Ⅱb類推薦[2]。主要原因是由于植入非抗核磁起搏器的患者，在體內(nèi)無廢棄導(dǎo)線的情況下，也可安全進(jìn)行MRI檢查；同時對于CIED患者體內(nèi)存留廢棄導(dǎo)線、心外膜導(dǎo)線、結(jié)構(gòu)破損的導(dǎo)線或磁場＞1.5 t等情況下能否安全進(jìn)行MRI檢查的現(xiàn)有臨床證據(jù)強(qiáng)度不高[19]。因此，擬行MRI檢查起搏器植入后的患者，需充分考量MRI檢查的獲益與導(dǎo)線拔除的風(fēng)險。

5 導(dǎo)線穿孔

導(dǎo)線穿孔是導(dǎo)線植入后的急性期并發(fā)癥。但隨著導(dǎo)線植入時間延長，延遲電極穿孔發(fā)生的幾率大大增加[20]。由于大多數(shù)延遲穿孔為微穿孔，需結(jié)合影像進(jìn)行判斷，通常不引起明顯的臨床癥狀，無需特殊處理。但如電極穿孔引起劇烈疼痛、心包填塞或其他并發(fā)癥，則需立即進(jìn)行導(dǎo)線拔除[2]。

6 導(dǎo)線致嚴(yán)重三尖瓣反流

起搏系統(tǒng)尤其是ICD右心室導(dǎo)線會在一定程度上引起三尖瓣反流，但大多患者沒有臨床癥狀。由于導(dǎo)線跨過三尖瓣，影響瓣膜正常結(jié)構(gòu)，造成瓣葉無法閉合，導(dǎo)致三尖瓣功能不全。但有關(guān)導(dǎo)線植入和三尖瓣反流嚴(yán)重程度的研究結(jié)果不一，有報道發(fā)現(xiàn)，24.2%導(dǎo)線植入患者中出現(xiàn)三尖瓣1度以上關(guān)閉不全。研究報道，18.3%患者出現(xiàn)三尖瓣2度以上關(guān)閉不全[21]。目前，已知三尖瓣反流相關(guān)危險因素有高齡、ICD導(dǎo)線、導(dǎo)線位置（后瓣或隔瓣）、導(dǎo)線跨過腱索。

Polewczyk等[22]報道，對于癥狀明顯的三尖瓣反流患者，導(dǎo)線拔除可使63%的患者降低三尖瓣反流程度，75%的患者臨床狀況得到改善。相反，Nazmul等[23]報道，右心室導(dǎo)線拔除后，三尖瓣反流程度沒有獲得改善。 因此，可考慮靜脈和（或）開胸導(dǎo)線拔除，同時行三尖瓣成形術(shù)，這樣使患者獲益更大[2]。

7 導(dǎo)線致心律失常

有報道發(fā)現(xiàn)，ICD術(shù)后患者因電極導(dǎo)線刺激反復(fù)發(fā)生難治性室性心律失常，且在導(dǎo)線拔除后癥狀消失[24]。專家共識也將導(dǎo)線引起的致死性心律失常作為導(dǎo)線拔除的Ⅰ類適應(yīng)證。需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是，臨床上需首先判斷頻發(fā)室性早搏/室性心動過速是否來源于右心室電極導(dǎo)線的刺激，如為電極導(dǎo)線刺激引起，應(yīng)立即拔除。

8 擬行腫瘤放療

根據(jù)最新HRS專家共識，對于擬行放療的起搏器植入患者，應(yīng)首先判斷CIED裝置是否位于放療靶區(qū)，且在必要時進(jìn)行位置調(diào)整[25]，包括將脈沖發(fā)生器移至對側(cè)、導(dǎo)線做經(jīng)胸壁隧道接入、對側(cè)新植入起搏系統(tǒng)、廢棄現(xiàn)有導(dǎo)線或拔除現(xiàn)有導(dǎo)線。但目前尚無證據(jù)表明CIED位置調(diào)整和導(dǎo)線拔除會減少起搏器系統(tǒng)所接受的放療射線劑量[25]，因此推薦等級較弱。此外，許多研究表明，CIED最大可耐受2 Gy射線劑量，且CIED失效的最強(qiáng)預(yù)測因子是暴露在＞10 mV射線環(huán)境中，而非累計射線劑量[25]。

9 總結(jié)與展望

綜上所述，對感染因素以外的電極導(dǎo)線進(jìn)行拔除時需采取個體化治療策略，全面考量心臟外科、電生理專家和導(dǎo)線拔除者以及患者家屬的意見。積極評估患者狀況，充分權(quán)衡患者手術(shù)風(fēng)險和臨床獲益。滿足導(dǎo)線拔除Ⅰ類適應(yīng)證時，應(yīng)積極果斷拔除；達(dá)到Ⅱ類適應(yīng)證的患者，包括無功能導(dǎo)線、召回的導(dǎo)線或者可能產(chǎn)生并發(fā)癥的導(dǎo)線以及多根電極導(dǎo)線等，在拔除時需要更加謹(jǐn)慎。在今后的臨床工作中，我們需更加深入了解起搏器術(shù)后的非感染并發(fā)癥，掌握導(dǎo)線拔除的指證，使患者獲益。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突