肺癌免疫治療的前景與挑戰(zhàn)

潘瑩瑩，周 斐，周彩存

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科，上海 200433

隨著靶向治療、免疫治療等在肺癌中的應(yīng)用，晚期肺癌的治療發(fā)生了日新月異的變化。靶向治療在非鱗狀非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）中取得了突破進(jìn)展，治療前需對(duì)腫瘤進(jìn)行驅(qū)動(dòng)基因突變和重排的檢測(cè)，其中至少應(yīng)包括表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）基因、ROS1、RET、MET Exon14和BRAF V600E等。針對(duì)驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者以及靶向治療失敗的患者可選擇免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）和標(biāo)準(zhǔn)的含鉑雙藥治療［1］。因此，筆者對(duì)近年來(lái)NSCLC免疫治療的進(jìn)展，特別是程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PDL1）的研究進(jìn)展進(jìn)行梳理，并對(duì)未來(lái)的展望進(jìn)行綜述。

1 免疫治療晚期NSCLC的困局

免疫治療的緩解率（overall response rate，ORR）較低是其短板。一線單藥治療選擇人群的ORR為45%（PD-L1≥50%，約為20%），二線治療ORR僅為20%，即使是聯(lián)合治療也只達(dá)到了47.6%。不僅如此，免疫治療同時(shí)也存在著疾病超進(jìn)展（6%～29%）和假性進(jìn)展（4.5%）的風(fēng)險(xiǎn)［2］。因此，臨床腫瘤學(xué)家一直期望將常規(guī)治療手段與免疫治療結(jié)合，以期提高療效。2018年是免疫聯(lián)合治療數(shù)據(jù)大爆發(fā)的一年。在前期Keynote-021G和IMpower150研究的基礎(chǔ)上，針對(duì)非鱗狀細(xì)胞NSCLC的Keynote189、IMpower130和IMpower132以及針對(duì)肺鱗癌的Keynote407和IM power131等多項(xiàng)Ⅲ期臨床研究均不同程度地提示化療與免疫聯(lián)合能提高NSCLC患者的ORR，顯著降低疾病進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)，且耐受性良好。目前，化療+免疫治療作為驅(qū)動(dòng)基因陰性的晚期NSCLC的一線治療選擇已被寫入美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南。但是，化療+免疫治療是否需要進(jìn)行人群選擇？化療作為免疫的助攻是否需要調(diào)整劑量？?jī)烧呤峭瑫r(shí)聯(lián)合抑或序貫治療？聯(lián)合時(shí)化療藥物及免疫藥物該如何選擇？這些問(wèn)題都值得關(guān)注和進(jìn)一步研究。

2 單藥治療及療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物

目前已發(fā)現(xiàn)多種療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物可預(yù)測(cè)PD-1/PD-L1抑制劑的療效，如PD-L1的表達(dá)水平、錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）基因表達(dá)狀態(tài)、腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden，TMB）等。

2.1 PD-L1表達(dá)

PD-L1是目前NCCN指南推薦的免疫治療相關(guān)腫瘤學(xué)標(biāo)志物。Keynote-024研究結(jié)果表明，在PD-L1 TPS大于50%的患者中，pembrolizumab一線單藥應(yīng)用對(duì)比化療可顯著改善患者無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS），降低了50%的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（10.3個(gè)月vs 6.0個(gè)月，HR=0.50，P＜0.001），且顯著提高了ORR（44.8% vs 27.8%）?；贙eynote-024研究結(jié)果，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)對(duì)于PD-L1表達(dá)率≥50%，且無(wú)明確驅(qū)動(dòng)基因突變的初診晚期NSCLC患者可以一線選擇pembrolizumab。而Keynote-042研究對(duì)比了pembrolizumab與含鉑雙藥治療晚期NSCLC［PD-L1陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性比例分?jǐn)?shù)（tumor proportion score，TPS）≥1%］的療效，發(fā)現(xiàn)在PD-L1陽(yáng)性（TPS≥1%）的患者中，pembrolizumab顯著延長(zhǎng)了總生存期（overall survival，OS）（16.7個(gè)月vs 12.1個(gè)月，HR=0.81，P=0.002），但是PD-L1高表達(dá)的亞組獲益更明顯（HR=0.69，P=0.000）。

但是，值得注意的是，即使是PD-L1表達(dá)陰性的患者仍然對(duì)PD-1/PD-L1抑制劑有反應(yīng)［3］，因此，PD-L1表達(dá)并不是最佳的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物［4］。這可能是因?yàn)镻D-L1的表達(dá)具有瘤內(nèi)異質(zhì)性。既往研究表明，PD-L1在同一組織的切片中表達(dá)可不一致［5-7］，而且PD-L1在相同組織的不同區(qū)域的表達(dá)變化多達(dá)4倍［8］。與此同時(shí)，研究［9］還發(fā)現(xiàn)使用PD-L1 IHC 28-8 pharmDx，在每例30個(gè)多樣本中觀察到6%的不一致，進(jìn)一步驗(yàn)證了PD-L1表達(dá)的異質(zhì)性。不僅如此，PD-L1的表達(dá)還會(huì)隨著治療而發(fā)生動(dòng)態(tài)變化［10］，因此，單點(diǎn)單次采樣可能并不能全面評(píng)估腫瘤的PD-L1表達(dá)。

另外，PD-L1作為免疫治療的標(biāo)志物既有益處也面臨著挑戰(zhàn)。在臨床應(yīng)用中既要考慮治療前后對(duì)PD-L1表達(dá)的影響，也要考慮到PD-L1表達(dá)陰性的人群。中國(guó)的臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師同樣面臨PD-L1常規(guī)檢測(cè)的挑戰(zhàn)。首先，臨床醫(yī)師必須理解PD-L1檢測(cè)在NSCLC治療中的指導(dǎo)意義，并且熟悉伴隨診斷和補(bǔ)充診斷的區(qū)別，同時(shí)能夠熟練解讀PD-L1檢測(cè)報(bào)告。而對(duì)于病理科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，在進(jìn)行PD-L1檢測(cè)時(shí)必須嚴(yán)格要求PD-L1檢測(cè)組織標(biāo)本的質(zhì)量和來(lái)源，但是目前尚無(wú)抗體獲得中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批準(zhǔn)用于臨床檢測(cè)，也無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的免疫組織化學(xué)診斷結(jié)果的判讀標(biāo)準(zhǔn)及PD-L1報(bào)告規(guī)范，所以亟待建立一套更加合適的診斷與報(bào)告流程，用于更廣泛的PD-L1檢測(cè)。

2.2 TMB和新抗原

TMB是腫瘤攜帶的突變量的量度，具有大量突變的腫瘤更可能產(chǎn)生異常蛋白質(zhì)或新抗原，而新抗原與T細(xì)胞活化的增加有關(guān)。理論上，患者TMB越高，腫瘤免疫原性越強(qiáng)，從免疫治療中獲益可能越多［11-14］。研究發(fā)現(xiàn)，黑色素瘤、肺癌、膀胱癌和胃腸道腫瘤TMB較高［15］。

2017年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine，NEJM）的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在接受PD-1或PD-L1抑制劑治療的27個(gè)瘤種患者中，ORR與TMB水平成呈正相關(guān)［16］。2018年，前瞻性設(shè)計(jì)的Checkmate-227研究［17］結(jié)果表明，相對(duì)傳統(tǒng)化療，高TMB患者（≥10 mut/Mb）使用nivolumab聯(lián)合ipilimumab的ORR明顯增加（42.6% vs 26.9%），中位PFS顯著延長(zhǎng)（7.2個(gè)月vs 5.5個(gè)月，HR=0.58，P＜0.001）。同時(shí)，2018年美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)年會(huì)（American Association for Cancer Research，AACR）年會(huì)Hellmann等［17］報(bào)道的Checkmate-568研究和Checkmate-227研究的TMB亞組分析表明，TMB≥10 mut/Mb的患者具有更好的中位PFS，Checkmate-568研究的中位PFS為7.1和2.6個(gè)月，而Checkmate-227為7.2和3.2個(gè)月。也有研究表明，基于血液檢測(cè)的血液TMB（blood TMB，bTMB）可作為atezolizumab臨床獲益的預(yù)測(cè)分子標(biāo)志物［18］。Gandara等［18］對(duì)基于組織學(xué)和血液中的TMB進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，血液和組織檢測(cè)的陽(yáng)性一致率為64%（95% CI：54%～74%），而陰性一致率達(dá)到了88%（95% CI：83%～92%）。研究者認(rèn)為腫瘤異質(zhì)性和計(jì)算機(jī)方法學(xué)的差異以及標(biāo)本獲取時(shí)間的差異可能導(dǎo)致了這一結(jié)果。因?yàn)榻M織學(xué)標(biāo)本來(lái)源于單點(diǎn)活檢，而血液標(biāo)本含有較多循環(huán)DNA。而bTMB＞0.5%僅有單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP），但是組織TMB（tissue TMB，tTMB）＞0.5%還包含單核苷酸融合、插入、刪失等變化。有關(guān)TMB的檢測(cè)方法、cut-off值等問(wèn)題的答案尚待進(jìn)一步探索。

理論上，只有少數(shù)突變會(huì)產(chǎn)生新抗原從而被抗原遞呈細(xì)胞識(shí)別，且目前新抗原主要基于生物信息學(xué)預(yù)測(cè)。Luksza等［19］最近發(fā)現(xiàn)新抗原的Fitness模型（同時(shí)包含MHC分子和T細(xì)胞識(shí)別信號(hào)信息）可以很好地預(yù)測(cè)免疫治療的效果。

2.3 腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor-infiltrating lymphocyte，TIL）

TIL是進(jìn)入腫瘤微環(huán)境介導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)的免疫細(xì)胞，如細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞［20-24］。根據(jù)免疫細(xì)胞浸潤(rùn)情況，腫瘤可被分為不同的類型，TIL的水平與免疫微環(huán)境的炎癥程度密切相關(guān)［20-23］。TIL可通過(guò)免疫組織化學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)、微滴式數(shù)字PCR等手段進(jìn)行檢測(cè)［22，25］。目前，關(guān)于TIL作為免疫治療預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物的研究正在開(kāi)展中。在黑色素瘤中回顧性研究PD-1抑制劑療效和TIL的相關(guān)性［26］，通過(guò)免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)患者腫瘤組織中TIL水平，發(fā)現(xiàn)CD8+TIL數(shù)量與PD-1抑制劑的療效具有相關(guān)性，但CD4+TIL數(shù)量與PD-1抑制劑的療效未見(jiàn)相關(guān)性。Teng等［27］的研究根據(jù)TIL和PD-L1表達(dá)情況將腫瘤分為4類：TypeⅠ為TIL+PD-L1+，Type Ⅱ?yàn)門IL+PD-L1-，Type Ⅲ為TIL-PD-L1+，Type Ⅳ為TIL-PD-L1-?；诔醪窖芯堪l(fā)現(xiàn)Type Ⅰ型更易于從PD-1/PD-L1抑制劑治療中獲益，但需更多研究數(shù)據(jù)支持。

2.4 腸道菌群的差異

Sivan等［28］的研究發(fā)現(xiàn)，PD-1/PD-L1療效與腸道內(nèi)雙歧桿菌顯著相關(guān)，可能是定植在腸道內(nèi)特定區(qū)域內(nèi)的雙歧桿菌調(diào)節(jié)了樹(shù)突狀細(xì)胞的功能或釋放可溶性因子，從而系統(tǒng)地發(fā)揮作用并導(dǎo)致樹(shù)突狀細(xì)胞（dentric cell，DC）功能的改善。2018年，美國(guó)MD Anderson癌癥中心的研究者在黑色素瘤患者中發(fā)現(xiàn)，免疫療法有反應(yīng)的患者腸道中細(xì)菌類型更加多樣化，而響應(yīng)和不響應(yīng)免疫療法的患者體內(nèi)腸道細(xì)菌類型也存在顯著差異［29］，但具體的作用機(jī)制及這種機(jī)制是否符合其他瘤種的特點(diǎn)尚待進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。

2.5 STK11/LKB1突變

KRAS是肺腺癌中最常見(jiàn)的致癌驅(qū)動(dòng)因子。Skoulidis等［30］報(bào)道，STK11/LKB1（KL）或TP53（KP）計(jì)算定義了KRAS突變腺癌的不同亞組［KL組、KP組、K-only組（僅KRAS突變）］。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，亞組之間使用PD-1抑制劑的ORR具有顯著差異，在Checkmate-057Ⅲ期研究中應(yīng)用nivolumab的患者為0.0%、57.1%和18.2%（P=0.047），抵抗癌癥（Stand Up To Cancer，SU2C）隊(duì)列中有效率分別為KL（7.4%）、KP（35.7%）和K-only（28.6%）（P＜0.001），且KL組具有較短的PFS（P＜0.001）和OS（P=0.002），研究結(jié)果提示STK11/LKB1突變是KRAS突變肺腺癌PD-1抑制劑原發(fā)耐藥的主要驅(qū)動(dòng)因素，提示免疫治療效果不佳。

2.6 T細(xì)胞炎癥基因表達(dá)譜（gene expression profile，GEP）

最近的研究表明，干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）是癌癥和宿主細(xì)胞中PD-L1表達(dá)的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素。Ayers等［31］使用來(lái)自pembrolizumab治療患者的基線腫瘤樣本的RNA分析基因表達(dá)譜，發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞炎癥GEP含有與抗原呈遞、趨化因子表達(dá)、細(xì)胞毒活性和適應(yīng)性免疫抗性相關(guān)的IFN-γ應(yīng)答基因，并且這些對(duì)臨床獲益是非常重要的。與此同時(shí)，Cristescu等［32］的研究發(fā)現(xiàn)在多種瘤種中，TMB和GEP雙高表達(dá)的患者應(yīng)用pembrolizumab后PFS優(yōu)于TMB或GEP表達(dá)低，亦或雙低的患者隊(duì)列，提示T細(xì)胞GEP可能是免疫治療效果的預(yù)測(cè)因子。

2.7 DNA甲基化特征

近期，1項(xiàng)多中心研究［33］提示使用抗PD-1藥物治療的Ⅳ期NSCLC患者的EPIMMUNE特征（基于微陣列DNA甲基化標(biāo)簽的表觀組學(xué)譜）與PFS（HR=0.01，P=0.007）和OS（HR=0.08，P=0.001）的改善相關(guān)。EPIMMUNE陽(yáng)性特征與PD-L1表達(dá)、CD8+細(xì)胞的存在或突變負(fù)荷無(wú)關(guān)，而EPIMMUNE陰性腫瘤富含腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞、癌癥相關(guān)成纖維細(xì)胞和衰老內(nèi)皮細(xì)胞。在FOXP1驗(yàn)證隊(duì)列中，F(xiàn)OXP1的未甲基化狀態(tài)與PFS（HR=0.415，P=0.006）和OS（HR=0.409，P=0.009）改善相關(guān)，基于微列陣DNA甲基化程度與NSCLC患者免疫治療OS和PFS呈正相關(guān)，提示FOXP1基因去甲基化程度可用于預(yù)測(cè)免疫治療效果。

2.8 影像組學(xué)

一項(xiàng)回顧性多隊(duì)列研究［34］中，使用4個(gè)獨(dú)立的晚期實(shí)體腫瘤患者隊(duì)列，通過(guò)結(jié)合對(duì)比增強(qiáng)CT圖像和來(lái)自腫瘤活檢組織的RNA-seq基因組數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證和預(yù)測(cè)免疫治療反應(yīng)的放射學(xué)特征，以評(píng)估CD8+腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)果顯示，在接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的患者中，高基線放射學(xué)評(píng)分的患者達(dá)到3個(gè)月緩解的比例較高（與疾病進(jìn)展或穩(wěn)定相比，P=0.025）或更高比例的疾病穩(wěn)定在6個(gè)月（與疾病進(jìn)展相比，P=0.049）。高基線放射學(xué)評(píng)分與OS率的改善也相關(guān)，單因素分析（高放射學(xué)評(píng)分組中位OS為24.3個(gè)月，95% CI：18.63～42.10；低放射學(xué)評(píng)分組為11.5個(gè)月，HR=0.58，95% CI：0.39～0.87；P=0.008）和多因素分析（HR=0.52，95% CI：0.35～0.79，P=0.002）提示，影像組學(xué)方法評(píng)估TIL及對(duì)免疫治療的效果可以起到預(yù)測(cè)作用。除此之外，來(lái)自血漿的循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）中檢測(cè)到的體細(xì)胞突變可以是疾病進(jìn)展、對(duì)治療的反應(yīng)以及原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性病變的克隆性的指標(biāo)。因此，ctDNA分析可以為腫瘤負(fù)荷的縱向監(jiān)測(cè)提供有價(jià)值的非侵入性和腫瘤特異性標(biāo)志物。有研究［35］探討了使用ctDNA預(yù)測(cè)durvalumab（一種抗PD-L1療法）的生存率，使用靶向測(cè)序?qū)﹃?duì)列患者在ctDNA中評(píng)估了73種基因中體細(xì)胞突變的變體等位基因頻率（variant allele frequency，VAF），結(jié)果在96%的患者檢測(cè)到體細(xì)胞變異。而VAF的變化先于影像學(xué)反應(yīng)，6周時(shí)VAF降低的患者腫瘤體積減少更多，PFS和OS更長(zhǎng)，但循環(huán)ctDNA與影像組學(xué)對(duì)療效的預(yù)測(cè)需要更多數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證。

目前有多種有關(guān)免疫治療效果的預(yù)測(cè)分子，但到底哪種才是最佳的腫瘤學(xué)標(biāo)志物還需要更多的臨床數(shù)據(jù)去探索和驗(yàn)證，未來(lái)需要對(duì)腫瘤微環(huán)境和免疫基因進(jìn)行綜合評(píng)估，以做出精確的選擇并確立聯(lián)合治療策略。

3 免疫聯(lián)合治療的策略

免疫治療研究在過(guò)去的幾年中取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，免疫治療的策略也逐漸從二線單藥治療轉(zhuǎn)為一線治療、聯(lián)合治療的方向［36］。

3.1 非鱗狀細(xì)胞NSCLC的免疫聯(lián)合化療

Keynote-189研究是一項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，旨在評(píng)估含鉑雙藥聯(lián)合或不聯(lián)合pembrolizumab治療任意PD-L1表達(dá)水平的非鱗狀細(xì)胞NSCLC患者的療效和安全性。結(jié)果顯示，pembrolizumab組與安慰劑組患者預(yù)計(jì)12個(gè)月的生存率分別為69.2%和49.4%，pembrolizumab組與安慰劑組患者中位PFS分別為8.8和4.9個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.52，95% CI：0.43～0.64；P＜0.001）。Pembrolizumab組與安慰劑組患者預(yù)計(jì)12個(gè)月的PFS分別為34.1%和17.3%。亞組分析結(jié)果顯示，無(wú)論P(yáng)D-L1 TPS評(píng)分＜1%、＞50%還是1%～49%亞組，pembrolizumab組中患者均有顯著的生存獲益。

而2018年世界肺癌大會(huì)（World Conference on Lung Cancer，WCLC）大會(huì)上報(bào)道的IMpower132研究也達(dá)到主要研究終點(diǎn)，在意向性治療（intent to treat，ITT）人群中，化療聯(lián)合atezolizumab組的PFS、ORR和緩解持續(xù)時(shí)間（duration of response，DOR）都優(yōu)于化療組，PFS分別為7.6和5.2個(gè)月（HR=0.60，95% CI：0.49～0.72，P＜0.001）。PFS亞組分析結(jié)果顯示，聯(lián)合組大部分亞組人群都顯示出生存獲益，尤其亞裔人群的PFS獲益更明顯（HR=0.42）。

3.2 鱗狀細(xì)胞NSCLC的免疫聯(lián)合化療

Keynote-407研究是針對(duì)肺鱗癌的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，探索pembrolizumab/安慰劑聯(lián)合化療在肺鱗癌患者中的療效。結(jié)果顯示，pembrolizumab聯(lián)合治療組的中位OS為15.9個(gè)月，安慰劑對(duì)照組OS為11.3個(gè)月（HR=0.64，95% CI：0.49～0.85，P＜0.001）。無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)水平如何，總體生存獲益是一致的。 而IMpower131研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白紫杉醇+卡鉑化療聯(lián)合atezolizumab的中位PFS達(dá)到6.3個(gè)月，顯著優(yōu)于化療組（5.6個(gè)月，P=0.000）。大體上看，PD-L1陽(yáng)性的患者人群PFS優(yōu)于PD-L1表達(dá)陰性患者，而在前者之中進(jìn)一步分析PD-L1高表達(dá)與低表達(dá)之間的差異，發(fā)現(xiàn)PD-L1高表達(dá)患者的中位PFS可長(zhǎng)達(dá)10.1個(gè)月，而低表達(dá)組僅有6.0個(gè)月，表達(dá)陰性組僅為5.7個(gè)月。且PD-L1表達(dá)陰性、低表達(dá)、高表達(dá)組，應(yīng)用化療聯(lián)合atezolizumab的ORR數(shù)值逐漸升高，分別為44%、52%和60%，尤其是在PD-L1高表達(dá)組應(yīng)用化療聯(lián)合免疫治療，其中位的DOR長(zhǎng)達(dá)18.7個(gè)月，并且其中有超過(guò)一半的患者還在持續(xù)緩解，意味著PD-L1高表達(dá)的患者，不僅一線治療的有效率最高，而且一旦獲得有效，其腫瘤可持續(xù)緩解較長(zhǎng)時(shí)間。

3.3 免疫治療聯(lián)合化療以及抗血管治療

免疫治療聯(lián)合化療以及抗血管治療也取得了不俗的成績(jī)。IMpower150研究在2018年美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）上更新了OS數(shù)據(jù)，增加atezolizumab的使用可明顯延長(zhǎng)OS，四藥聯(lián)合組和化療組的中位OS分別為19.2和14.7個(gè)月（P=0.016），雖然atezolizumab聯(lián)合化療組較化療組的中位OS有所延長(zhǎng)，分別為19.4和14.7個(gè)月，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.204）。基于研究的結(jié)果，目前對(duì)于晚期NSCLC的一線治療，無(wú)論鱗癌或者非鱗癌，聯(lián)合治療已成為具有明確優(yōu)勢(shì)的治療方案。

3.4 免疫聯(lián)合免疫治療

Checkmate-227［17］研究將未經(jīng)治療的晚期或復(fù)發(fā)NSCLC隨機(jī)分為4組：nivolumab、nivolumab+ipilimumab、nivolumab+含鉑雙藥化療、含鉑雙藥化療組，最近更新的PFS數(shù)據(jù)已經(jīng)達(dá)到研究終點(diǎn)。研究結(jié)果顯示，對(duì)于TMB高的NSCLC患者（＞10 mut/Mb），nivolumab聯(lián)合ipilimumab治療相比于化療有更多的PFS獲益（7.2個(gè)月vs 5.4個(gè)月，HR=0.58，95% CI：0.41～0.81，P=0.000）。該項(xiàng)研究同時(shí)也證實(shí)TMB是一個(gè)重要且可靠的生物標(biāo)志物，在初治的晚期NSCLC患者應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)。

3.5 免疫聯(lián)合組蛋白去乙?；敢种苿╤istone deacetylase inhibitor，HDACI）

HDACI即組蛋白去乙酰化酶抑制劑，通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)組蛋白的乙?；潭?，提高p21等基因的表達(dá)水平等途徑，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞分化和（或）凋亡。2018年WCLC上報(bào)道的免疫治療聯(lián)合HDACI研究顯示，ORR為10%（95% CI：4%～19%），中位持續(xù)緩解時(shí)間5.3個(gè)月，展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。

3.6 免疫治療聯(lián)合IDO1抑制劑

吲哚胺2,3-雙加氧酶1抑制劑（indoleamine 2,3-dioxygenase 1 inhibitors，IDO1）［37］是一類能降解色氨酸的酶，色氨酸對(duì)于CTL來(lái)說(shuō)是關(guān)鍵的“燃料”。然而，一些腫瘤會(huì)分泌IDO1，清除微環(huán)境中的色氨酸，讓CTL“挨餓”，阻止免疫系統(tǒng)對(duì)癌細(xì)胞進(jìn)行有效的攻擊。Epacadostat是一個(gè)高效、高選擇性的IDO1抑制劑。ECHO-202/KEYNOTE-037研究［38］是開(kāi)放的1/2期研究，評(píng)估epacadostat 聯(lián)合pembrolizumab治療晚期NSCLC的療效和安全性（NCT02178722）?？傮w而言，ORR和疾病控制率（disease control rate，DCR）分別為29%和50%。在TPS≥50%且既往接受過(guò)0～1線治療的患者中，ORR為22%（2/9）；在TPS＜50%且既往接受過(guò)0～1線治療的患者中，ORR為22%（5/23）。IDO1陽(yáng)性和IDO1陰性的腫瘤患者，ORR分別為24%（6/25）和19%（3/16）。患者的中位PFS為4.0個(gè)月（90%CI：2.1～6.2個(gè)月）；6、12和18個(gè)月的PFS率分別為43%（33%～53%）、31%（22%～40%）和17%（10%～26%）。≥3度的治療相關(guān)不良事件（treatment-related adverse effect，TRAE）發(fā)生率為27%；3例患者因?yàn)門RAEs中止治療；無(wú)患者因?yàn)門RAE終致死亡。結(jié)果提示聯(lián)合方案的耐受性好，在NSCLC患者中顯示出有前景的療效。

4 免疫治療的耐藥機(jī)制及對(duì)策

隨著PD-1/PD-L1抑制劑越來(lái)越多地被批準(zhǔn)用于臨床，隨之而來(lái)的就是耐藥問(wèn)題，這包括原發(fā)耐藥和獲得性耐藥。腫瘤免疫治療耐藥與靶向治療/化療耐藥相比有其獨(dú)有的特征，最直接的原因是T細(xì)胞缺乏識(shí)別。Sharma等［39］總結(jié)了導(dǎo)致原發(fā)性或適應(yīng)性耐藥的內(nèi)在因素，包括缺乏抗原突變、腫瘤抗原表達(dá)缺失、HLA表達(dá)缺失、抗原加工機(jī)制改變、信號(hào)通路的改變（MAPK、PI3K、WNT和IFN）和組成性PD-L1表達(dá)改變；與獲得性耐藥相關(guān)的內(nèi)在因素包括靶抗原的喪失、HLA、干擾素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的改變以及T細(xì)胞功能的喪失，而腫瘤微環(huán)境的改變包括CTLA-4、PD1和其他免疫檢查點(diǎn)，T細(xì)胞衰竭和表型改變，免疫抑制細(xì)胞群（Treg、MDSC和2型巨噬細(xì)胞），以及腫瘤微環(huán)境中的細(xì)胞因子和代謝物釋放［CSF-1、色氨酸代謝物、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGFβ）和腺苷］。

4.1 原發(fā)性耐藥：PTEN表達(dá)缺失

PTEN可抑制PI3K通路，后者在腫瘤增殖和存活等一些關(guān)鍵細(xì)胞加工處理過(guò)程中起到調(diào)節(jié)作用，PTEN基因的缺失可以增加多種瘤種PI3KAKT通路的活性。有研究發(fā)現(xiàn)，在30%的黑色素瘤患者中，PTEN基因的缺失和免疫檢查點(diǎn)抑制劑的耐藥有關(guān)［39-40］。癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）的黑色素瘤數(shù)據(jù)庫(kù)中，PTEN基因缺失和IFN-γ基因表達(dá)的下降、顆粒酶B和CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的減少顯著相關(guān)。與有T細(xì)胞炎性浸潤(rùn)的腫瘤相比，PTEN基因刪除和突變?cè)跊](méi)有T細(xì)胞炎性浸潤(rùn)的腫瘤中發(fā)生頻率更高。

4.2 原發(fā)/獲得性耐藥：JAK1或JAK2基因突變

有研究［41-42］發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致原發(fā)性耐藥的遺傳變異與兩個(gè)信號(hào)通路有關(guān)。第一個(gè)通路的改變導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞缺乏對(duì)干擾素-γ的響應(yīng)，涉及JAK1和JAK2編碼基因的突變?nèi)笔?。第二個(gè)通路的改變與CTL相關(guān)，具體涉及到的是β-2-微球蛋白（beta-2-microglobulin，B2M）編碼基因的突變。

4.3 獲得性耐藥

4.3.1 B2M基因突變

Gettinger等［43］利用14個(gè)ICI耐藥肺癌樣本的隊(duì)列來(lái)研究編碼HLA Ⅰ類抗原加工和表達(dá)機(jī)制（antigen processing machinery，APM）組分或干擾素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的基因改變是否介導(dǎo)免疫治療獲得性耐藥，在隊(duì)列中未檢測(cè)到復(fù)發(fā)性突變或拷貝數(shù)變化。但在一個(gè)病例中發(fā)現(xiàn)，B2M純合性缺失可導(dǎo)致腫瘤中缺乏細(xì)胞表面HLAI類表達(dá)。在從ICI耐藥腫瘤建立的另外兩個(gè)PDX中也發(fā)現(xiàn)了B2M的下調(diào)。在肺癌小鼠模型中CRISPR介導(dǎo)的敲除B2M可導(dǎo)致對(duì)PD-1抑制劑耐藥，證明了其在ICI耐藥中的作用。這些結(jié)果表明，HLAI類APM破壞可介導(dǎo)肺癌中ICI耐藥。

4.3.2 新抗原的丟失

Anagnostou等［44］探索了NSCLC患者獲得性耐藥期間腫瘤新抗原的演變過(guò)程。在對(duì)匹配的耐藥腫瘤的基因組變化進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致耐藥克隆中7～18個(gè)假定的突變相關(guān)新抗原發(fā)生了丟失。由消除的新抗原產(chǎn)生的肽在自體T細(xì)胞培養(yǎng)物中引發(fā)克隆T細(xì)胞擴(kuò)增，表明它們產(chǎn)生功能性免疫應(yīng)答。通過(guò)消除腫瘤亞克隆或通過(guò)缺失改變的染色體區(qū)域發(fā)生新抗原丟失，并且與T細(xì)胞受體克隆性的變化相關(guān)。這些分析有助于對(duì)免疫檢查點(diǎn)阻斷期間突變圖譜動(dòng)態(tài)的深入了解，并且對(duì)靶向腫瘤新抗原的免疫療法的發(fā)展具有意義。這項(xiàng)工作首次表明，ICI獲得性耐藥可能與突變的動(dòng)態(tài)演變相關(guān)聯(lián)，其中一些突變可編碼T細(xì)胞可識(shí)別的腫瘤新抗原。

4.3.3 獲得性耐藥的臨床特征

Gettinger等［45］評(píng)估了26例PD-1抑制劑獲得性耐藥（acquired resistance，AR）患者。AR的中位發(fā)生時(shí)間為313 d；2年OS率為70%（95%CI：0.53～0.92）。20例（77%）患者發(fā)生淋巴結(jié)進(jìn)展，包括11例僅淋巴結(jié)進(jìn)展的患者。23例（88%）患者的復(fù)發(fā)僅限于1個(gè)（54%）或2個(gè)（35%）部位。14例（54%）患者繼續(xù)進(jìn)行PD-1抑制劑治療。在疾病進(jìn)展后，3例患者使用相同的PD-1抑制劑再次治療，2例患者再次起效。15例（58%）患者在發(fā)生AR后接受局部治療，11例患者在局部治療后繼續(xù)使用PD-1抑制劑，這15例患者的2年OS率為92%。以上結(jié)果提示患者在接受PD-1抑制劑治療后發(fā)生耐藥通常為局部進(jìn)展，局部治療可能在AR發(fā)生后發(fā)揮作用。

5 腫瘤超進(jìn)展和腫瘤假性進(jìn)展

在免疫治療的過(guò)程中，除了各種原因造成的疾病進(jìn)展以外，還存在著超進(jìn)展和假性進(jìn)展現(xiàn)象。腫瘤超進(jìn)展是免疫治療過(guò)程中一種新發(fā)現(xiàn)的進(jìn)展模式。Champiat等［46］對(duì)131例接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的患者進(jìn)行分析，其中12例（9.1%）患者發(fā)生超進(jìn)展，超進(jìn)展與年齡顯著相關(guān)，超進(jìn)展在大于65歲的患者中發(fā)生率為19%，超進(jìn)展與腫瘤負(fù)荷、治療線數(shù)無(wú)相關(guān)性，而且PD-1抑制劑和PD-L1抑制劑在超進(jìn)展的發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而最近JAMA Oncol上報(bào)道的另一更大樣本的研究則提示，超進(jìn)展發(fā)生率高達(dá)13.8%（56/406），超進(jìn)展的發(fā)生與治療前超過(guò)2個(gè)轉(zhuǎn)移部位相關(guān)，發(fā)生超進(jìn)展的隊(duì)列OS更差［2］。有研究［47-48］表明，小鼠雙微體同源基因（murine double minute homolog，MDM）2/MDM4擴(kuò)增以及表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變可能是超進(jìn)展發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。研究者對(duì)4例有足夠的組織標(biāo)本進(jìn)行基因分析的超進(jìn)展患者分析發(fā)現(xiàn)，MDM2/MDM4基因擴(kuò)增、EGFR基因擴(kuò)增以及11號(hào)染色體13區(qū)帶相關(guān)基因（CCND1、FGF3、FGF4和FGF19）擴(kuò)增，是尤為常見(jiàn)的基因變異。此后作者對(duì)做過(guò)基因分析的696例患者的資料進(jìn)行了分析，有26例（4%）患者攜帶MDM2/MDM4擴(kuò)增，26例（4%）患者攜帶EGFR基因擴(kuò)增，25例（4%）攜帶11號(hào)染色體13區(qū)擴(kuò)增，其中有10例患者接受過(guò)PD-1抗體治療。3例MDM2/MDM4擴(kuò)增患者接受了PD-1抑制劑治療，2例出現(xiàn)疾病爆發(fā)進(jìn)展。2例EGFR擴(kuò)增患者接受了PD-1抑制劑治療，1例出現(xiàn)疾病爆發(fā)進(jìn)展。7例11號(hào)染色體13區(qū)擴(kuò)增的患者接受了PD-1抑制劑治療，3例出現(xiàn)疾病爆發(fā)進(jìn)展。

假性進(jìn)展同樣是免疫治療過(guò)程中較為獨(dú)特的緩解模式。Tanizaki等［49］報(bào)道了2例nivolumab治療后出現(xiàn)假性進(jìn)展的病例，CT顯示肝轉(zhuǎn)移病變最初進(jìn)展但隨后在連續(xù)nivolumab給藥期間后縮小，同時(shí)血清癌胚抗原水平也下降。1例肝轉(zhuǎn)移灶的組織學(xué)評(píng)估顯示，纖維化組織含有CD3、CD4或CD8陽(yáng)性的TIL，但沒(méi)有活腫瘤細(xì)胞。目前尚無(wú)有效分子標(biāo)志物可識(shí)別假性進(jìn)展，但Lee等［50］最近的研究顯示，在黑色素瘤中，ctDNA可預(yù)測(cè)假性進(jìn)展，靈敏度達(dá)90%（95%CI：68%～99%）、特異度達(dá)100%（95% CI：60%～100%）。

6 結(jié)語(yǔ)

PD-L1作為腫瘤學(xué)標(biāo)志物仍存在諸多不足，TMB、MSI已經(jīng)或正在獲批，但需要前瞻性大樣本研究確認(rèn)，其他腫瘤學(xué)標(biāo)志物，如TIL以及微生物組等，需要更多臨床數(shù)據(jù)支持。未來(lái)免疫治療的療效預(yù)測(cè)腫瘤學(xué)標(biāo)志物更加需要整合腫瘤、腫瘤微環(huán)境、外周血、宿主特征、表觀遺傳學(xué)、影像組學(xué)等多參數(shù)指標(biāo)。而關(guān)于免疫治療的耐藥、超進(jìn)展、假性進(jìn)展的機(jī)制及腫瘤學(xué)標(biāo)志物仍處于繼續(xù)探索中，對(duì)未來(lái)精準(zhǔn)免疫治療具有重要意義。目前免疫單藥治療和聯(lián)合治療的相關(guān)研究都取得了不斐的進(jìn)展，尤其是聯(lián)合治療在提高免疫治療效果、擴(kuò)大獲益人群、克服耐藥方面將發(fā)揮重要作用，但聯(lián)合治療方案的選擇、聯(lián)合作用的機(jī)制及腫瘤學(xué)標(biāo)志物的選擇仍需進(jìn)一步探索。