薛霖 綜述,熊長明 審校
肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等,其中PTE 為肺栓塞的最常見類型[1-2]。計算機斷層攝影肺動脈造影(CTPA)和核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像在PTE 的診斷和隨訪中均具有重要的價值,但這兩項檢查各有優(yōu)、缺點,在臨床應用中應作出恰當選擇。
CTPA 可直觀地顯示肺動脈內血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度。前瞻性肺栓塞診斷學研究——PIOPED Ⅱ研究顯示,CTPA 對急性PTE 診斷的敏感度為83%,特異度為96%[3]。目前CTPA 已成為確診PTE 的首選檢查方法,PTE 的直接征象為肺動脈內充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征),或呈完全充盈缺損,遠端血管不顯影;間接征象包括肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張,中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。CTPA 對肺及肺外的其他胸部病變具有重要的診斷和鑒別診斷價值。
早在1964 年,肺V/Q 顯像就開始被用于PTE的診斷[4]。肺灌注顯像是利用99Tcm標記的大顆粒聚合人血清蛋白(99Tcm-MAA)經(jīng)靜脈注入后一過性地嵌頓在肺毛細血管內,其放射性分布與血流灌注成正比這一原理來檢測栓塞肺段。肺通氣顯像是利用99Tcm標記的二乙三胺五乙酸(99Tcm-DTPA)經(jīng)呼吸道吸入并沉降于各級氣道及肺泡壁上,其放射性分布與相應部位氣道通暢程度成正比。肺V/Q 顯像典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配[5]。傳統(tǒng)的肺V/Q 平面顯像對PTE 的檢出率為50%~80%[6],且“不能確定”的結果較常見[7]。近年來,單光子發(fā)射CT(SPECT)技術應用于肺V/Q 顯像,提高了肺V/Q 顯像對PTE 診斷的陽性率[8]。Miles 等[9]對100 例疑診PTE 患者進行了SPECT 與CTPA 的對比研究,結果表明,SPECT 與CTPA 的符合率均為95%,SPECT 診斷急性PTE 的敏感度為83%,特異度為98%。王鐵等[6]的研究表明,肺V/Q 平面顯像與CTPA 的符合率為86%,而SPECT 與CTPA 的符合率為96%。隨著核素技術的改進,其診斷的敏感度和特異度均明顯提高。
對于疑診急性PTE 的患者,應首先考慮行CTPA 檢查,而當存在CTPA 檢查禁忌(如對比劑過敏、腎功能不全等)時,可以選擇肺V/Q 顯像作為確診手段。另外,對于育齡婦女,肺V/Q 顯像對乳腺組織的影響遠遠低于CTPA。
血栓栓塞肺動脈后,血栓不溶、機化、肺血管重構致血管狹窄或閉塞,最終可引起肺動脈高壓、右心室肥厚和右心衰竭,稱為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)。CTEPH 是急性PTE 的一種遠期并發(fā)癥。急性PTE 患者經(jīng)過3 個月以上規(guī)范抗凝治療后,影像學證實存在肺動脈栓塞,右心導管檢查證實肺動脈平均壓(mPAP)≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),且除外血管炎、肺動脈肉瘤等疾病后,可診斷CTEPH。
CTPA 對CTEPH 的栓塞病變部位、阻塞程度以及右心結構功能評估等有較高價值,同時有助于鑒別其他肺血管狹窄和閉塞性病變。但由于CTPA 對于肺段以下為主的栓塞性病變敏感性較差,陰性不能完全排除CTEPH 的診斷[10]。而肺V/Q 顯像可以準確反映肺動脈血流灌注狀況,對CTEPH 的診斷敏感度>97%,目前是指南推薦的CTEPH 首選篩查手段,如果肺V/Q 顯像陰性,可基本排除CTEPH[11]。
抗凝治療為急性PTE 的基礎治療手段,一旦確診需立即啟動抗凝治療,抗凝治療的標準療程為至少3 個月[12]。若患者3 個月抗凝治療后血栓危險因素仍持續(xù)存在,為降低其復發(fā)率,需要繼續(xù)進行抗凝治療,即延展期抗凝治療[12]。PTE 患者停止抗凝治療后不僅復發(fā)率逐年增高,而且還有發(fā)生CTEPH 的風險,但延長抗凝療程可能增加出血風險[13-15]。因此,采用適宜的評估方法預測PTE 的復發(fā)以及CTEPH 發(fā)生的風險,有助于指導確定肺栓塞抗凝治療時程,在出血和復發(fā)之間尋求風險與獲益的最佳平衡點至關重要。
楊瓊芳等[16]的研究評估159 例PTE 患者采用CTPA 聯(lián)合肺V/Q 顯像(抗凝3 個月后CTPA 和肺V/Q顯像均陰性,則停止抗凝)與單純采用CTPA(抗凝3 個月后CTPA 陰性,則停止抗凝)指導抗凝治療終點,比較兩組患者的肺栓塞復發(fā)率。結果表明,與單純用CTPA 相比,采用CTPA 聯(lián)合肺V/Q 顯像指導抗凝治療終點時,患者停止抗凝治療1 年時PTE的復發(fā)率明顯降低(7.5% vs 22.8%,P<0.05),而兩組患者抗凝治療期間的出血率無明顯差異(8.75% vs 3.80%,P>0.05),說明采用CTPA 聯(lián)合肺V/Q 顯像的方法指導、確定PTE 抗凝治療終點對降低PTE 的復發(fā)率具有重要的臨床價值。CTPA 在發(fā)現(xiàn)肺動脈段以上的血栓方面具有明顯優(yōu)勢,而肺V/Q 顯像對于發(fā)現(xiàn)亞段PTE 具有優(yōu)勢,兩者相互補充。但楊瓊芳等[16]的研究隨訪時間有限,對于停止抗凝治療5年、10 年的PTE 復發(fā)率仍有待長期隨訪研究。
在Poli 等[17]的單中心前瞻性研究中,236 例初次診斷肺栓塞的患者接受至少3 個月的抗凝治療后,其中139 例停用口服抗凝藥后進行肺灌注顯像評估殘余肺灌注缺損程度,觀察殘余肺灌注缺損是否與靜脈血栓栓塞(VTE)復發(fā)相關。結果表明,殘余肺灌注缺損與VTE 復發(fā)無關。而Planquette 等[18]對310 例初次診斷肺栓塞患者至少3 個月抗凝治療后進行肺V/Q 顯像檢查,評估殘余肺血管阻塞(RPVO)程度,校正其他危險因素后發(fā)現(xiàn),RPVO 是VTE 復發(fā)的獨立危險因素。
REVERSE 研究為多中心前瞻性隊列研究,納入307 例無誘因的初發(fā)肺栓塞患者,在抗凝治療5~7 個月后進行肺V/Q 顯像評估殘余肺栓塞程度,探討VTE 復發(fā)的風險;經(jīng)過平均18 個月的隨訪,結果表明,與無殘余肺栓塞的患者相比,有0.1%~4.9%殘余肺栓塞的患者中VTE復發(fā)風險增倍,有0.5%~9.9%殘余肺栓塞的患者中VTE 復發(fā)風險增加1.1 倍,有10%及以上殘余肺栓塞的患者中VTE復發(fā)風險增加4.3 倍[19]。多中心前瞻性隊列研究——SCOPE 研究也得出了類似結論,647 例初發(fā)肺栓塞患者在抗凝治療6 個月后進行肺灌注顯像評估殘余肺阻塞;3 年隨訪結果顯示,殘余肺阻塞為VTE 復發(fā)及CTEPH 形成的獨立危險因素[20]。
Poli 等[17]的研究結果與其他學者不同,考慮可能原因有:樣本量較小;另外,與其他研究相比,Poli 等的研究中患者并未在一定時限的抗凝治療后全部停用抗凝藥,因此納入標準與其他研究存在不同[17-20]。
上述研究表明,急性PTE 患者抗凝后采用肺V/Q 顯像評估殘余肺血管阻塞,對VTE 復發(fā)和(或)CTEPH 形成具有重要預測價值。
有學者還探討了CTPA 評估的殘余肺血管阻塞與VTE 復發(fā)率的關系。Golpe 等[21]對91 例肺栓塞患者進行抗凝治療至少6 個月,在發(fā)生肺栓塞后第6 個月通過CTPA 檢查來評估殘余血栓。經(jīng)過(2.91±0.99)年隨訪,結果表明,肺栓塞患者抗凝治療后6 個月采用CTPA 評估的殘余血栓程度對患者的遠期不良預后無預測價值。另一項多中心前瞻性隊列研究也得出相似結論,他們對157 例急性肺栓塞患者抗凝治療6 個月后進行CTPA 檢查來評估殘余血栓,經(jīng)過2.5 年隨訪后發(fā)現(xiàn),肺栓塞患者抗凝治療后6 個月采用CTPA 評估的殘余血栓與患者VTE 的復發(fā)風險無關[22]。這些研究表明,急性PTE抗凝后采用CTPA 評估殘余血栓對于預測VTE 復發(fā)的價值不大。
CTPA 和肺V/Q 顯像是PTE 診斷和隨訪中的重要影像技術,對于確診PTE 以及指導抗凝時程具有重要價值。多數(shù)醫(yī)院已普及CTPA 技術,隨時可以進行檢查,特別適合于急診,推薦作為急性PTE 的首選檢查方法;肺V/Q 顯像可以反映肺血流灌注異常,特別適合于外周型肺栓塞的診斷,過敏反應少見,放射性較低,推薦應用于CTEPH 的診斷以及急性PTE 抗凝過程中的定期復查。在PTE 抗凝過程中肺V/Q 顯像評估的殘余肺血管阻塞程度對于預測VTE 復發(fā)和(或)CTEPH 發(fā)生具有重要的價值,有助于指導確定抗凝治療的療程。