創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑應(yīng)用的護(hù)理時(shí)效分析

徐 立，李子文，湯淑敏，王登臺(tái)，胡 敏*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院急診科,上海 200433; 2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院放射科,上海 200433)

創(chuàng)傷已成為當(dāng)今世界公共的健康危害問(wèn)題，其致死率約占全球死亡率的12%[1]。在我國(guó)近年來(lái)創(chuàng)傷死亡率位列死亡原因的第五位，人數(shù)超過(guò)80萬(wàn)[2]。研究顯示[3]，受傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)在急診搶救室救治期間，30%創(chuàng)傷患者因腦、胸、腹等血管破裂或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷導(dǎo)致死亡。因此創(chuàng)傷患者入院后，最短的時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)檢查并明確診斷，以獲得確定性治療是提升搶救成功率的關(guān)鍵[4]。雖然創(chuàng)傷救治是一門極具社會(huì)價(jià)值的新型專業(yè)[5]，但國(guó)內(nèi)尚未形成能夠指導(dǎo)院內(nèi)急救的創(chuàng)傷救治體系和創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)模式[6]。本院創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)根據(jù)目前科室的人力資源和物資條件，制訂符合救治理念的創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑，用以保障創(chuàng)傷患者入院后能夠在最短的時(shí)間內(nèi)獲得診斷性檢查及治療。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2016年全年進(jìn)入搶救室符合美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷分級(jí)最高級(jí)Ⅰ級(jí)的209例創(chuàng)傷患者為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)施創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑進(jìn)行早期救治；回顧性選取2015年全年Ⅰ級(jí)多發(fā)傷患者218例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①循環(huán)系統(tǒng)中表現(xiàn)出各種類型的休克癥狀者；②呼吸系統(tǒng)中表現(xiàn)需要建立人工氣道或已建立人工氣道者；③GCS評(píng)分≤8分；④體表情況中表現(xiàn)為頭部、軀干、腹股溝刺傷，胸部開(kāi)放傷或連枷胸[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外院已檢查并救治過(guò)，目前病情相對(duì)穩(wěn)定者；②入院到創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)間≥12小時(shí)者。

1.2研究方法

1.2.1 創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑的建立與實(shí)施 創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)通過(guò)專家會(huì)議根據(jù)患者的呼吸及大動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在制定出三類套餐醫(yī)囑[8]：呼吸及大動(dòng)脈搏動(dòng)均消失的套餐醫(yī)囑A、大動(dòng)脈搏動(dòng)存在及呼吸異常(或消失)的套餐醫(yī)囑B、呼吸及大動(dòng)脈搏動(dòng)均存在的套餐醫(yī)囑C。實(shí)施創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑的團(tuán)隊(duì)人員包括預(yù)檢護(hù)士、搶救室醫(yī)護(hù)人員。整個(gè)創(chuàng)傷搶救護(hù)理團(tuán)隊(duì)有3名護(hù)士組成，包括TN1(trauma nurse 1)創(chuàng)傷責(zé)任護(hù)士，TN2(trauma nurse 2)創(chuàng)傷循環(huán)護(hù)士，TN3(trauma nurse3)創(chuàng)傷氣道護(hù)士。TN1護(hù)士由每日復(fù)蘇班護(hù)士擔(dān)任，TN2護(hù)士和TN3護(hù)士分別由搶救班護(hù)士擔(dān)任。急診護(hù)理督導(dǎo)員指導(dǎo)所有護(hù)士的創(chuàng)傷評(píng)估及具體專項(xiàng)操作培訓(xùn)，不定期進(jìn)行考核和模擬練習(xí)。每日早交班時(shí)護(hù)理督導(dǎo)員指派當(dāng)日搶救班護(hù)士承擔(dān)TN2和TN3護(hù)士的角色。創(chuàng)傷護(hù)士角色職責(zé)及內(nèi)容均張貼在復(fù)蘇室內(nèi)。

創(chuàng)傷患者入急診后，預(yù)檢護(hù)士需要快速識(shí)別Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷患者，并陪同患者入搶救室，與搶救室TN1護(hù)士進(jìn)行交班。在搶救室醫(yī)師評(píng)估患者后，選擇套餐醫(yī)囑。①入室時(shí)患者呼吸心跳均消失時(shí)立即執(zhí)行套餐醫(yī)囑A：預(yù)檢護(hù)士連接心電監(jiān)護(hù)，聯(lián)系輔助科室進(jìn)行床邊檢查；TN1護(hù)士進(jìn)行胸外按壓；TN2護(hù)士快速建立兩路以上的大靜脈通路，執(zhí)行采血、補(bǔ)液、止血、輸血等醫(yī)囑，同時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行止血包扎固定；TN3護(hù)士進(jìn)行氣道維護(hù)，配合醫(yī)師建立高級(jí)人工氣道通氣；搶救醫(yī)師接手胸外按壓后，TN1護(hù)士立即書(shū)寫搶救記錄及通知各科相關(guān)醫(yī)師緊急會(huì)診；等到患者病情平穩(wěn)后及時(shí)進(jìn)行CT檢查。②入室時(shí)患者大動(dòng)脈搏動(dòng)存在，呼吸異常(或消失)立即執(zhí)行套餐醫(yī)囑B：TN1連接心電監(jiān)護(hù)后進(jìn)行搶救記錄的書(shū)寫，聯(lián)系輔助科室進(jìn)行床邊檢查；TN2護(hù)士快速建立兩路以上的大靜脈通路，執(zhí)行采血、補(bǔ)液、止血、輸血等醫(yī)囑，同時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行止血包扎固定；TN3護(hù)士進(jìn)行氣道維護(hù)，配合醫(yī)師建立高級(jí)人工氣道通氣；等到呼吸順暢后，立即行CT檢查。③患者大動(dòng)脈搏動(dòng)存在及呼吸正常時(shí)執(zhí)行套餐醫(yī)囑C：TN1連接心電監(jiān)護(hù)后進(jìn)行搶救記錄的書(shū)寫；TN2護(hù)士快速建立兩路以上的大靜脈通路，執(zhí)行采血、補(bǔ)液、輸血等醫(yī)囑，同時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行止血包扎固定；TN3護(hù)士保持患者呼吸道通暢，吸氧；立即安排患者進(jìn)行CT檢查。

1.2.2 創(chuàng)傷相關(guān)數(shù)據(jù)的收集 課題小組通過(guò)文獻(xiàn)檢索，小組討論確認(rèn)收集的資料包括患者的一般資料和相關(guān)護(hù)理時(shí)效指標(biāo)。其中一般資料包括：性別、年齡、受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、修正創(chuàng)傷評(píng)分(revised trauma score，RTS)[9]。專家會(huì)議根據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的三大致死因素(失血性休克、氣道梗阻、張力性氣胸)以及生命體征允許下達(dá)成盡早CT檢查的共識(shí)，選擇院內(nèi)創(chuàng)傷急救相關(guān)護(hù)理時(shí)效指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，對(duì)比指標(biāo)包括：高級(jí)氣道建立的時(shí)間[10]、血型送檢時(shí)間、第一次輸血時(shí)間以及第一次CT檢查的時(shí)間[11-15]。對(duì)照組回顧2015年創(chuàng)傷患者病程，記錄患者相應(yīng)的一般資料及緊急救治時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1兩組Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷患者一般資料比較兩組患者在性別、年齡、受傷時(shí)間、受傷機(jī)制及RTS上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2兩組Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷患者相關(guān)護(hù)理時(shí)效指標(biāo)比較兩組患者在血型送檢時(shí)間、第一次CT檢查時(shí)間、第一次緊急輸血時(shí)間以及緊急高級(jí)氣道建立時(shí)間等護(hù)理時(shí)效方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 兩組Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷患者一般資料的對(duì)比[n(%)]

1) 為χ2值；2)為t值。

表2 兩組Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷患者相關(guān)護(hù)理時(shí)效指標(biāo)對(duì)比(min，x±s)

3 討 論

3.1創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑的建立明確創(chuàng)傷護(hù)士的分工及職責(zé)在長(zhǎng)期的創(chuàng)傷救治過(guò)程中，本院組成包括責(zé)任護(hù)士、氣道護(hù)士和循環(huán)護(hù)士在內(nèi)的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)。針對(duì)團(tuán)隊(duì)中護(hù)士的不同分工和職責(zé)進(jìn)而建立特色的創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑。責(zé)任護(hù)士在整個(gè)套餐醫(yī)囑中除監(jiān)護(hù)患者外，還承擔(dān)匯報(bào)創(chuàng)傷主任、通知各臨床急會(huì)診、聯(lián)系輔助科室床邊檢查及輸血科緊急輸血、處理各種緊急醫(yī)囑的任務(wù)，全面負(fù)責(zé)患者后續(xù)的醫(yī)囑處理及轉(zhuǎn)歸護(hù)送情況。氣道護(hù)士根據(jù)套餐醫(yī)囑重點(diǎn)進(jìn)行患者的氣道管理，輕癥患者立即給予氧氣吸入，清除口鼻腔分泌物，防止誤吸；重癥患者立即進(jìn)行氣道開(kāi)放，面罩給氧，協(xié)助醫(yī)師建立高級(jí)氣道。循環(huán)護(hù)士根據(jù)不同套餐醫(yī)囑建立多路靜脈通道，選擇合適的溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇，抽取套餐中所需的血液以綠色通道進(jìn)行送檢，緊急情況下協(xié)助進(jìn)行藥物維持治療。套餐醫(yī)囑的建立讓參與創(chuàng)傷救治護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的每名成員更加明確自己的角色及搶救中賦予的職責(zé)，對(duì)應(yīng)急狀態(tài)下的年輕護(hù)士創(chuàng)傷急救工作更具有指導(dǎo)性的作用。

3.2創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑的建立是創(chuàng)傷患者緊急救治的時(shí)間保障創(chuàng)傷患者的救治時(shí)間是救治成功的關(guān)鍵，創(chuàng)傷如何縮短各個(gè)環(huán)節(jié)的救治時(shí)間一直以來(lái)都是創(chuàng)傷救治的追求目標(biāo)。創(chuàng)傷醫(yī)囑的建立是以團(tuán)隊(duì)形式為基礎(chǔ)，參與救治的護(hù)理人員分工合作，每名護(hù)士更加明確自己的職責(zé)，例如在創(chuàng)傷救治小組中擔(dān)任氣道護(hù)士角色的操作者，接觸到患者后，立即進(jìn)行氣道評(píng)估，患者氣道未梗阻，呼吸舒暢的患者只要給予氧氣輔助吸入；若患者發(fā)生誤吸、呼吸停止或微弱時(shí)可立即準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開(kāi)的物品，配合醫(yī)師緊急建立人工氣道，緊急氣管插管的時(shí)間由2015年的(12.36±5.20)分鐘減少到2016年的(3.38±1.13)分鐘，明顯縮短呼吸困難患者高級(jí)氣道建立的時(shí)間，緩解患者缺氧的狀況。盡早止血，輸注紅細(xì)胞懸液、血漿甚至全血是成功救治嚴(yán)重創(chuàng)傷至失血性休克患者的關(guān)鍵，然而輸血前的各項(xiàng)核對(duì)流程對(duì)于及時(shí)輸注血液又是一項(xiàng)制約因素，在創(chuàng)傷醫(yī)囑建立后，循環(huán)護(hù)士在建立靜脈通道之后直接留取血常規(guī)、生化、血?dú)?、肝功能、凝血全套、血型等以綠色通道送檢。若患者入院時(shí)已出現(xiàn)失血性休克癥狀，匯報(bào)創(chuàng)傷主任之后，護(hù)士可直接聯(lián)系輸血科，提取創(chuàng)傷備用萬(wàn)能血，血型送檢時(shí)間由2015年的(17.48±4.00)分鐘縮短到(3.84±1.22)分鐘，緊急輸血時(shí)間由2015年的(17.69±3.17)分鐘縮短到2016年的(7.28±2.37)分鐘，為患者的循環(huán)建立與恢復(fù)爭(zhēng)取有效的時(shí)間。創(chuàng)傷責(zé)任護(hù)士接診患者后第一時(shí)間呼叫各?？凭o急會(huì)診，在患者生命體征允許下，立即陪同患者行CT檢查，第一次的CT檢查時(shí)間由原先的(20.94±4.84)分鐘縮短到2016年的(12.36±4.16)分鐘，為后期患者的治療爭(zhēng)取更多的有利時(shí)間。套餐醫(yī)囑的建立可以更好地讓參與搶救的創(chuàng)傷護(hù)士快速明確自身的角色及職責(zé)，最大效率地發(fā)揮每個(gè)人的優(yōu)勢(shì)，更能突出團(tuán)隊(duì)合作及時(shí)、高效的特點(diǎn)。

3.3不足在進(jìn)行資料收集過(guò)程中，課題組發(fā)現(xiàn)，接診創(chuàng)傷患者后，預(yù)檢護(hù)士會(huì)直接匯報(bào)創(chuàng)傷主任，通知心電圖、B超、床邊胸片。在創(chuàng)傷患者入搶救室后，責(zé)任護(hù)士根據(jù)套餐醫(yī)囑再次匯報(bào)及通知相關(guān)輔助科室進(jìn)行檢查，預(yù)檢護(hù)士與創(chuàng)傷責(zé)任護(hù)士交接不夠詳細(xì)后就會(huì)重復(fù)工作，影響團(tuán)隊(duì)合作。對(duì)于已經(jīng)完善檢查轉(zhuǎn)院治療的患者，創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)不能夠很好地靈活運(yùn)用，仍然完全執(zhí)行套餐醫(yī)囑，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。創(chuàng)傷護(hù)士在勝任崗位之前，若沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和理解套餐醫(yī)囑，實(shí)戰(zhàn)操作過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)套餐醫(yī)囑使用不熟練、漏醫(yī)囑的狀況，影響護(hù)理時(shí)效。

4 小 結(jié)

創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑的出現(xiàn)及使用，在目前創(chuàng)傷患者的救治過(guò)程中取得良好的效果，尤其是在血型送檢的時(shí)間、第一次CT檢查的時(shí)間、第一次緊急輸血的時(shí)間、緊急氣管插管的時(shí)間等方面均有明顯的改善，為提升整個(gè)創(chuàng)傷救治的護(hù)理時(shí)效及救治質(zhì)量提供可靠的依據(jù)。