不同學(xué)業(yè)階段臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)忠誠感分析

姜文迪，楊 柳，董 薇， 許翔杰，戴志鑫

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員四隊，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)心理與精神衛(wèi)生學(xué)系航海心理學(xué)教研室，上海 200433；3.國防大學(xué)政治學(xué)院，上海 200433；4.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室，上海 200433)

中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會先后進行五次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研，均有過半的醫(yī)師認為醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”甚至“極為惡劣”；第四次調(diào)研中，95.66%的醫(yī)師認為自己的付出與報酬不相符，其中“很不相符”的高達51%。這些調(diào)查結(jié)果提示：醫(yī)師職業(yè)環(huán)境沒有得到根本改善。醫(yī)學(xué)生是未來醫(yī)務(wù)工作的接棒者，承擔(dān)整個社會救死扶傷的重任。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象采用分層抽樣和整群抽樣相結(jié)合的方法選取某軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)五年制不同年級本科學(xué)生共270人(包含在校生和實習(xí)生)進行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷270份，實際回收有效問卷250份，有效回收率為92.6%；被調(diào)查對象包括基礎(chǔ)學(xué)業(yè)階段學(xué)員96人、專業(yè)學(xué)習(xí)階段學(xué)員96人、臨床實習(xí)階段32人、實習(xí)結(jié)束階段26人。其中基礎(chǔ)學(xué)業(yè)階段學(xué)員和專業(yè)學(xué)習(xí)階段學(xué)員樣本來源于在校學(xué)員的隨機抽樣；臨床實習(xí)階段學(xué)員和實習(xí)結(jié)束階段學(xué)員樣本選擇第一附屬醫(yī)院學(xué)員進行整群抽樣。樣本具有隨機性和代表性。

1.2調(diào)查方法和內(nèi)容研究在查閱醫(yī)師職業(yè)忠誠度和醫(yī)學(xué)生教育相關(guān)文獻資料基礎(chǔ)上，對臨床醫(yī)師、本校教師、醫(yī)學(xué)生等相關(guān)人員進行半結(jié)構(gòu)化訪談，并進行臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)忠誠度情況問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：個人信息、人格、職業(yè)認同、職業(yè)忠誠、職業(yè)倦怠、個人職業(yè)定位以及對未來職業(yè)的從業(yè)態(tài)度等共6個分量表。經(jīng)課題組專家評議和預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，內(nèi)容效度良好，各量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α詳見后文，第六個量表匯總半結(jié)構(gòu)化訪談中涉及的問題,以量表的方式呈現(xiàn)。預(yù)調(diào)查中抽選不同學(xué)業(yè)階段學(xué)員進行問卷調(diào)查和半結(jié)構(gòu)化訪談，其結(jié)果具有區(qū)分度，具備進一步擴大樣本量調(diào)查的可行性。填寫問卷前，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明，填寫要求于問卷起始醒目位置進行說明。

1.2.1 “大五”人格簡式量表 采用由 Costa和McCrae(1992) 編制的大五人格簡式量表(NeuroticismExtraversion Openness Five—Factor Inventor，NEO—FFI) 進行測量。由25個條目組成，采用5 級評分分別統(tǒng)計神經(jīng)質(zhì)、外向性、經(jīng)驗開放性、宜人性、盡責(zé)性。研究表明，“大五”人格簡式量表在中國人群心理學(xué)研究中廣泛使用并具有良好的置信度[1]。量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α在0.83(宜人性)到0.91(盡責(zé)性)之間，平均值為0.878。

1.2.2 抑郁-焦慮-壓抑自評量表(DASS-21) 由Lovibond等編制[2]，利用一套實施和評分一致的測量系統(tǒng)來區(qū)分和界定抑郁、焦慮和壓力等常見的情緒障礙，為臨床診斷提供輔助的心理測量學(xué)指標，也為相關(guān)研究提供快速而有效的評測。由21個條目組成，抑郁、焦慮、壓力三個分量表各含7個條目，采用四級評分方式，評估負性情緒癥狀。量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α=0.948；3個維度的α系數(shù)分別為0.856，0.856，0.898。

1.2.3 多維疲勞問卷(MFI-20) 由20個條目組成的自評疲勞量表，包括綜合疲勞性、體力疲勞、活動減少、動力下降以及腦力疲勞五個因素，每個因素包含4個條目，每個條目采用五級評分[3]。疲勞表述的正向計分，不疲勞表述的反向計分，分數(shù)越高表示疲勞程度越大。量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α=0.853。

1.2.4 簡易應(yīng)對方式問卷 由20個條目組成，每個條目采用四級評分方式。積極應(yīng)對維度由12個條目組成，重點反映積極應(yīng)對的特點；消極應(yīng)對維度由8個條目組成，重點反映消極應(yīng)對的特點[4]。量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α=0.783，積極和消極應(yīng)對傾向的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.838，0.843。

1.2.5 Maslach工作倦怠問卷(Maslach Burnout Inventory,MBI) 由美國社會心理學(xué)家Maslach和Jaskson聯(lián)合開發(fā)，包含三個緯度：情緒衰竭、去人性化和個人成就感[5]。MBI經(jīng)過廣泛的應(yīng)用和檢驗，具有良好的內(nèi)部一致性信度、再測信度、結(jié)構(gòu)效度、構(gòu)想效度等。由15個條目組成，每個條目采用七級評分方式，得分低表示工作狀態(tài)良好，得分越高，表示工作倦怠程度越大。量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α=0.758，3個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.905，0.872，0.938。

1.2.6 半結(jié)構(gòu)化訪談 按照本次研究主題進行訪談，內(nèi)容涉及職業(yè)認同、職業(yè)忠誠、職業(yè)倦怠、個人職業(yè)定位以及對未來職業(yè)的從業(yè)態(tài)度等。

1.3數(shù)據(jù)處理填寫問卷前，受試對象按照要求填寫問卷并完成半結(jié)構(gòu)化訪談，未完成的不被納用，視為廢卷。運用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，主要使用的方法包括統(tǒng)計描述、卡方檢驗、相關(guān)性分析等。

2 結(jié) 果

本研究重點為找出與軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員職業(yè)忠誠感相關(guān)的因素，為后續(xù)進行進一步整合和多元分層回歸分析和多重中介效應(yīng)模型提供良好的基礎(chǔ)。研究分析的樣本為所進行調(diào)查的所有階段全部數(shù)據(jù)，每個分量表分別計分進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，再對不同量表得出的結(jié)果進行相關(guān)性研究，從整體情況和不同學(xué)業(yè)階段進行分組研究對比。

2.1軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員未來職業(yè)忠誠度(主要指應(yīng)對傾向)總體狀況調(diào)查結(jié)果顯示，軍醫(yī)學(xué)員中積極應(yīng)對總分大于2.30的共182人，占總?cè)藬?shù)的72.8%，提示絕大多數(shù)學(xué)員能積極地面對自己職業(yè)；積極總分在1.78～2.30范圍內(nèi)共49人，占總?cè)藬?shù)的19.6%，這部分學(xué)員以可疑消極面對自己職業(yè)；消極反應(yīng)總分以大于1.59的有19人，占總?cè)藬?shù)的7.6%，這部分學(xué)員則以消極形式應(yīng)對(圖1)。在專業(yè)學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)階段，軍醫(yī)學(xué)員的職業(yè)積極性呈下降趨勢，到實習(xí)結(jié)束后又有所回升(圖2、圖3)

圖1 軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員未來職業(yè)忠誠度總體情況

圖2 軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員未來職業(yè)忠誠度各階段狀況

圖3 軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員未來職業(yè)忠誠度各分組情況

2.2軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員疲勞倦怠情況不同學(xué)業(yè)階段學(xué)員對醫(yī)學(xué)事業(yè)的忠誠度有所不同，年級越高越傾向于消極應(yīng)對，越容易出現(xiàn)綜合性疲勞的情況。適應(yīng)性與應(yīng)對傾向呈現(xiàn)負相關(guān)，適應(yīng)性越高的醫(yī)學(xué)生越容易出現(xiàn)疲勞的狀況。道德感、社交性和利他性與應(yīng)對傾向呈現(xiàn)正相關(guān)，即擁有這些品質(zhì)的學(xué)生更容易積極面對生活，更不容易出現(xiàn)疲勞的狀況(表1)。

表1 軍醫(yī)學(xué)員疲勞狀況相關(guān)分析

注：與對照組相比，*P<0.05，**P<0.01。

2.3各因素對于多維疲勞各維度的影響年級與多維疲勞各維度都存在顯著正相關(guān)，即年級越高，體力疲勞程度越高，腦力疲勞程度越高，動力與活動都呈現(xiàn)相應(yīng)下降。適應(yīng)性與體力疲勞、腦力疲勞、動力下降活動呈現(xiàn)正相關(guān)，適應(yīng)性越好的學(xué)員更容易出現(xiàn)各維度的疲勞。社交性與體力疲勞呈現(xiàn)負相關(guān)，與活動疲勞呈現(xiàn)負相關(guān)。開放性與體力疲勞、腦力疲勞活動下降呈現(xiàn)正相關(guān)，說明對外開放的學(xué)員越容易身心疲勞，動力下降。利他性和道德感都與這四項疲勞指標呈現(xiàn)明顯的負相關(guān)，即道德感、利他性明顯的學(xué)員越不容易出現(xiàn)疲勞的狀況(表1)。

2.4軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員焦慮情況分析年級與應(yīng)激分、焦慮分和抑郁分呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)關(guān)系，即年級越高越容易出現(xiàn)應(yīng)激、焦慮與抑郁的傾向。應(yīng)對傾向與應(yīng)激、焦慮抑郁呈現(xiàn)明顯的負相關(guān)，即越積極應(yīng)對問題的軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員越不容易受到應(yīng)激、焦慮和抑郁的影響(表2)。

表2 各因素與焦慮的相關(guān)分析

注：與對照組相比，**P<0.01。

2.5半結(jié)構(gòu)化訪談情況半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果顯示，52%的學(xué)員在高中時堅定學(xué)醫(yī)之路、26%的學(xué)員在大學(xué)學(xué)習(xí)期間堅定學(xué)醫(yī)之路、12%的學(xué)員從小就定下堅定的目標(圖4)。堅定學(xué)醫(yī)之路年數(shù)越短，應(yīng)對傾向越消極，越容易神經(jīng)質(zhì)，盡責(zé)性道德感都會下降，適應(yīng)性上升、情緒衰竭、成就感低落、體力疲勞和腦力疲勞越容易出現(xiàn)(表3)。

表3 建立醫(yī)學(xué)夢想年數(shù)與忠誠度相關(guān)因子的分析

注：與對照組相比，*P<0.05，**P<0.01。

圖4 堅定學(xué)醫(yī)之路的階段

37%的學(xué)員認為在校學(xué)習(xí)遇到的最大困難是忙于平衡工作和生活，23%的學(xué)員表示學(xué)業(yè)壓力過大，另有23%的學(xué)員難以抽出足夠的時間學(xué)習(xí)，92%的學(xué)員表示在當前社會趨于緊張的醫(yī)患關(guān)系中，對于以后選擇繼續(xù)從醫(yī)并沒有影響；80%的學(xué)員表示有時在學(xué)醫(yī)的道路上過于勞累，63%的學(xué)員有時質(zhì)疑過自己能否成為出色的醫(yī)師，與此相對26%的學(xué)員從來沒有質(zhì)疑過自己的能力，95%的學(xué)員愿意繼續(xù)留在醫(yī)學(xué)院校進行學(xué)習(xí)(圖5-圖9)。

圖5 學(xué)習(xí)遇到的最大困難

圖6 當前醫(yī)患關(guān)系對從醫(yī)的影響

圖7 學(xué)習(xí)勞累程度

圖8 質(zhì)疑成為出色的醫(yī)師

圖9 設(shè)想過離開院校

3 討 論

總體情況看，軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)員的職業(yè)忠誠度呈現(xiàn)出良好的狀況。大多數(shù)學(xué)員選擇繼續(xù)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，日后從事醫(yī)學(xué)或醫(yī)學(xué)相關(guān)工作。在軍醫(yī)大學(xué)的學(xué)習(xí)和教育后，其對軍醫(yī)職業(yè)忠誠形成基本的認知度，普遍具備良好的忠誠情感。同時，這次調(diào)查結(jié)果呈現(xiàn)一些值得思考的問題。

3.1不同年級與應(yīng)激分、焦慮分和抑郁分呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)即年級越高越容易出現(xiàn)應(yīng)激、焦慮與抑郁的傾向。年級越高越傾向于消極應(yīng)對方式，越容易出現(xiàn)綜合性疲勞的情況，體力疲勞程度越高，腦力疲勞程度越高，動力與活動都越來越低。醫(yī)學(xué)課程分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)所學(xué)內(nèi)容較為容易而臨床醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)的專業(yè)課程還包括操作技能上的學(xué)習(xí)。隨著年級的升高，課程難度的加深，操作技能的學(xué)習(xí)，課程數(shù)量的增多，還有部分學(xué)員面臨碩士研究生考試的壓力等諸多原因，使應(yīng)激分、焦慮分、抑郁分明顯提高，綜合性疲勞程度越高。

3.2適應(yīng)性與應(yīng)對傾向呈現(xiàn)負相關(guān)即越適應(yīng)軍醫(yī)大學(xué)生活的醫(yī)學(xué)生有著越消極的應(yīng)對傾向，適應(yīng)性越高的醫(yī)學(xué)生越容易出現(xiàn)疲勞的狀況。 這與印象中的積極情緒越高，學(xué)習(xí)效率越高，適應(yīng)性越高的結(jié)論不同。適應(yīng)性越高的人能夠更好地發(fā)揮和保持自己獨立的程度，并圓滿地完成分配的任務(wù)和承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。軍醫(yī)大學(xué)教育又有其特殊性：更加規(guī)范而嚴格的生活紀律，緊張而激烈的競爭學(xué)習(xí)環(huán)境[6]。適應(yīng)性高的個體對于職業(yè)成就動機越強烈，學(xué)業(yè)投入時間、精力及自身專業(yè)要求會更高，因此會更多出現(xiàn)負性情緒表達及疲勞感。

3.3利他性和道德感與體力疲勞程度、腦力疲勞程度、動力下降與活動下降這四項指標呈現(xiàn)明顯的負相關(guān)即道德感、利他性明顯的學(xué)員越不容易出現(xiàn)疲勞的狀況，越能積極面對軍醫(yī)大學(xué)的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練生活。人格性質(zhì)積極樂觀的醫(yī)師積極應(yīng)對工作，更加不易出現(xiàn)疲勞[7]。在校醫(yī)學(xué)生的調(diào)查結(jié)果顯示，具有強大的道德感、全心全意地學(xué)習(xí)治病救人技能的醫(yī)學(xué)生能夠更好地學(xué)習(xí)和生活，這些學(xué)員進入崗位后能夠更好地成為優(yōu)秀的醫(yī)師。

3.4目標、興趣與應(yīng)對傾向正相關(guān)適應(yīng)性上升、情緒衰竭、成就感低落、體力疲勞和腦力疲勞越容易出現(xiàn)堅定學(xué)醫(yī)之路年數(shù)越短應(yīng)對傾向越消極、越容易神經(jīng)質(zhì)的傾向，盡責(zé)性、道德感都會下降。適應(yīng)性上升、情緒衰竭、成就感低落、體力疲勞和腦力疲勞越容易出現(xiàn)。興趣是最好的老師，相對于其他組，從小堅定學(xué)醫(yī)道路的學(xué)員擁有更積極的傾向，具有盡職性和道德感，明確的目標信念十分重要，使學(xué)員更加適應(yīng)醫(yī)學(xué)繁重枯燥的學(xué)習(xí)生活能力，不容易出現(xiàn)體力疲勞和腦力疲勞。如今緊張的醫(yī)患關(guān)系、沒有良好的社會環(huán)境，學(xué)生很難有從事醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)氛圍和熏陶，不利于對醫(yī)學(xué)興趣的培養(yǎng)。

4 結(jié) 論

軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員隨年級升高而出現(xiàn)的問題與其他專業(yè)大學(xué)生的情況相符，學(xué)員也希望通過豐富課余活動等措施來緩解自身壓力。學(xué)校應(yīng)按年級、性別等分開進行減壓、抗焦慮、抗抑郁的相關(guān)心理健康教育活動。

在醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)新的變化，醫(yī)患互信受到?jīng)_擊，醫(yī)患糾紛及傷醫(yī)事件時有發(fā)生，醫(yī)學(xué)生職業(yè)忠誠度下降而呈現(xiàn)消極對待的傾向。可見，創(chuàng)立良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境對于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和社會健康發(fā)展十分重要，急需改善執(zhí)業(yè)環(huán)境。同時，當代醫(yī)學(xué)生，依然具有良好的道德感和奉獻精神，可見醫(yī)學(xué)人文教育卓有成效，不斷加強相關(guān)教育提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師的自身修養(yǎng)，改善緊張的醫(yī)患關(guān)系。