野戰(zhàn)醫(yī)療所批量傷病員檢驗(yàn)設(shè)置

宋 蓉，劉國(guó)才，袁躍中，李仕哲，黃祖江

(1.解放軍第951醫(yī)院檢驗(yàn)科,庫(kù)爾勒 841000；2.解放軍第951醫(yī)院內(nèi)三科,庫(kù)爾勒 841000)

批量傷病員的救治需要野戰(zhàn)檢驗(yàn)?zāi)K為醫(yī)師提供快速準(zhǔn)確的檢測(cè)指標(biāo)，而合理設(shè)置檢驗(yàn)項(xiàng)目是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。楊永昌[1]、王超[2]等認(rèn)為野戰(zhàn)醫(yī)療所對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的需求應(yīng)根據(jù)戰(zhàn)傷常見的出血、休克、水及電解質(zhì)紊亂和嚴(yán)重臟器損害等特點(diǎn)，著重開展與外科手術(shù)相關(guān)的檢驗(yàn)項(xiàng)目。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)野戰(zhàn)檢驗(yàn)方艙人員編制和設(shè)備配置情況確定適合本所的檢驗(yàn)項(xiàng)目包括血型鑒定、交叉配血、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及隱血、血?dú)?、電解質(zhì)分析、肝腎功能、血糖、血脂、淀粉酶、心肌標(biāo)志物及一些傳染性疾病的檢測(cè)項(xiàng)目。通過 “衛(wèi)勤力量2015-A”和“136集訓(xùn)”兩次大項(xiàng)任務(wù)的實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)在批量傷病員的救治中這些項(xiàng)目過于“大而全”，針對(duì)性不強(qiáng)，致使檢驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)時(shí)間延長(zhǎng)，與批量傷病員救治要求的時(shí)效性和精準(zhǔn)性不符。為了避免批量傷病員標(biāo)本檢測(cè)時(shí)人力和時(shí)間的浪費(fèi)，還需對(duì)現(xiàn)有檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行合理選擇和優(yōu)化。為此，選擇對(duì)患者生命體征影響較大的檢驗(yàn)“危急值項(xiàng)目”作為參考對(duì)象，對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道的國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院危急值項(xiàng)目的設(shè)置進(jìn)行比較分析，了解掌握其檢測(cè)意義，初步確定批量傷病員檢驗(yàn)項(xiàng)目的設(shè)置范圍。在此基礎(chǔ)上，征求院內(nèi)醫(yī)師意見，進(jìn)行問卷調(diào)查，并結(jié)合本所擔(dān)負(fù)的救治任務(wù)、戰(zhàn)時(shí)傷情種類和戰(zhàn)傷救治技術(shù)，對(duì)批量傷病員的檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)置，指導(dǎo)醫(yī)師合理申請(qǐng)，確保批量傷病員快速檢驗(yàn)通道的暢通。

1 資料與方法

1.1資料來源利用萬方數(shù)據(jù)庫(kù)，以關(guān)鍵詞“危急值”檢索國(guó)內(nèi)截止2017年所有文獻(xiàn)，篩取文獻(xiàn)中有關(guān)危急值項(xiàng)目設(shè)定等信息。

1.2方法對(duì)國(guó)內(nèi)危急值項(xiàng)目設(shè)置調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較分析，初步確定批量傷病員檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置范圍。進(jìn)行問卷調(diào)查，征求本院心腎內(nèi)科、泌尿外科、神經(jīng)外科、燒傷科等10名副高職以上醫(yī)師和10名主管醫(yī)師的意見，結(jié)合野戰(zhàn)醫(yī)療所擔(dān)負(fù)的救治任務(wù)、戰(zhàn)時(shí)傷情種類和戰(zhàn)傷救治技術(shù)設(shè)置批量傷病員的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

2 結(jié) 果

2.1我國(guó)危急值項(xiàng)目調(diào)查結(jié)果及分析結(jié)果(表1)。

表1 我國(guó)危急值項(xiàng)目調(diào)查結(jié)果及“檢驗(yàn)危急值專家共識(shí)組”推薦危急值項(xiàng)目

2007年國(guó)內(nèi)117家二級(jí)以上醫(yī)院危急值項(xiàng)目調(diào)查和2011年衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心對(duì)參加室間質(zhì)評(píng)的600家實(shí)驗(yàn)室及隨機(jī)調(diào)查110余家實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示，危急值項(xiàng)目在常規(guī)生化項(xiàng)目選擇較多的是鉀(K)、鈉(Na)、血糖(GLU)、尿素(BUN)和肌酐(CRE)；在血液學(xué)項(xiàng)目選擇較多的是活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)；血?dú)夥治鲰?xiàng)目選擇基本相同，多為pH(酸堿度)、pCO2(二氧化碳分壓)、pO2(氧分壓)。將2013年、2016年專家共識(shí)組推薦的危急值項(xiàng)目與2007年、2011年各醫(yī)院危急值項(xiàng)目比較可發(fā)現(xiàn)：生化項(xiàng)目的選擇差異主要體現(xiàn)在心肌標(biāo)志物(CK-MB、cTnI/T、MYO、BNP)、鈣(Ca)和氯(Cl)；血液學(xué)項(xiàng)目差異主要體現(xiàn)在纖維蛋白原(Fib)、血細(xì)胞壓積(HCT)和紅細(xì)胞(RBC)的選擇上。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在《CHA2007年患者安全目標(biāo)暨主要措施》中明確規(guī)定，“危急值”項(xiàng)目至少應(yīng)包括有血鈣(Ca)、血鉀(K)、血糖(GLU)、血?dú)?pH、pCO2、pO2)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等[7]。為此，將篩選出的鉀(K)、鈉(Na)、鈣(Ca)、氯(Cl)、血糖(GLU)、尿素(BUN)、肌酐(CRE)；活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fib)；白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞壓積(HCT)、紅細(xì)胞(RBC) ；pH(酸堿度)、pCO2(二氧化碳分壓)、pO2(氧分壓)；心肌標(biāo)志物(CK-MB、cTnI/T、MYO、BNP)定為批量傷病員檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置的初步范圍。

2.2院內(nèi)醫(yī)師調(diào)查結(jié)果及分析結(jié)合上述危急值項(xiàng)目調(diào)查結(jié)果，對(duì)前期野戰(zhàn)醫(yī)療所確定開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行整理，組織20名院內(nèi)醫(yī)師對(duì)批量傷病員檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置進(jìn)行問卷調(diào)查(表2)。

從調(diào)查結(jié)果看，設(shè)置的7類項(xiàng)目組合，包含25個(gè)單測(cè)項(xiàng)目中，輸血(血型、交叉配血)、凝血象(PT、APTT、Fib)檢測(cè)項(xiàng)目認(rèn)可率最高，達(dá)到100%；其次血常規(guī)(除白細(xì)胞項(xiàng)目70%)和鉀的檢測(cè)認(rèn)可率達(dá)到90%；血?dú)夥治?、鈉、氯、鈣檢測(cè)的認(rèn)可率為80%以上；生化項(xiàng)目(除淀粉酶項(xiàng)目20%)檢測(cè)認(rèn)可率為70%以上；心肌標(biāo)志物檢測(cè)在批量傷病員救治中不被認(rèn)可。

表2 批量傷病員檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置調(diào)查

2.3批量傷病員檢測(cè)項(xiàng)目設(shè)置分析本所擔(dān)負(fù)早期治療的救治任務(wù)，其戰(zhàn)傷救治技術(shù)主要以抗休克和外科手術(shù)為主[8]。與之相應(yīng)的輸血相關(guān)檢查、血常規(guī)、凝血象、電解質(zhì)、血?dú)夥治鰬?yīng)列為必檢項(xiàng)目；在一系列生化檢驗(yàn)中，尿素、肌酐、血糖對(duì)判斷傷員生命體征有一定的指導(dǎo)意義而列為檢測(cè)項(xiàng)目；淀粉酶因能判斷創(chuàng)傷性胰腺損傷也列為檢測(cè)項(xiàng)目。在凝血象的檢測(cè)中，為了節(jié)省時(shí)間，將平時(shí)的凝血五項(xiàng)減少為凝血三項(xiàng)；在電解質(zhì)檢測(cè)中，由于本所使用的是電極法的檢測(cè)設(shè)備，只能檢測(cè)鉀、鈉、氯三項(xiàng)。心臟受損后，急診手術(shù)修補(bǔ)是關(guān)鍵，因此心肌標(biāo)志物檢測(cè)不宜作為批量傷病員救治必檢項(xiàng)目。

3 討 論

隨著“無階梯救治”、“零距離后送”、“鉑金10分鐘，黃金1小時(shí)”等新理念的提出，戰(zhàn)傷時(shí)效救治的研究成為熱點(diǎn)。輔助臨床做好批量傷病員的快速救治是檢驗(yàn)人員的當(dāng)務(wù)之急。批量傷病員是在一段時(shí)間內(nèi)同時(shí)到達(dá)、超過該救治機(jī)構(gòu)常規(guī)收治能力且病情危重的傷員群體，選擇對(duì)救治有指導(dǎo)意義且檢測(cè)時(shí)間較快的檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)醫(yī)師明確診斷、采取急救措施極為重要。

批量傷病員檢驗(yàn)項(xiàng)目的設(shè)置要遵循合理有度的原則，依據(jù)傷情靈活設(shè)置。設(shè)置太多、太繁瑣會(huì)降低救治效率；太少會(huì)失去指導(dǎo)作用。為此，取消生化項(xiàng)目組合，篩選出對(duì)救治具有指導(dǎo)意義的檢測(cè)項(xiàng)目，使醫(yī)師更有針對(duì)性地提出檢測(cè)申請(qǐng)。

由于戰(zhàn)時(shí)傷情的特點(diǎn)，檢驗(yàn)?zāi)K承擔(dān)的配血任務(wù)較大，在這次調(diào)查中，本院醫(yī)師也一致認(rèn)可批量傷病員救治中輸血治療的重要性。因此在批量傷病員救治中輸血相關(guān)檢測(cè)比重較大，檢驗(yàn)?zāi)K需合理調(diào)配工作人員及檢驗(yàn)?zāi)Ｊ?，同時(shí)還需配備血漿解凍儀以滿足救治需要。

凝血功能檢測(cè)不僅可以反映傷員出凝血機(jī)制，還可以決定麻醉方式，是手術(shù)治療過程中的必要檢測(cè)項(xiàng)目。因方艙沒有配備血凝分析儀，所以前期沒有設(shè)置凝血功能的檢測(cè)。通過此次調(diào)查，明確凝血功能檢驗(yàn)在批量傷病員救治中的必要性，因此本所需配置一臺(tái)全自動(dòng)血凝分析儀，開設(shè)凝血功能檢測(cè)。