DRGs在多學科診療(MDT)績效評價

李賢華，沈 洋，鄭戰(zhàn)戰(zhàn)，瞿介明

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院門診部，上海 200025；2.上海交通大學醫(yī)學院，上海 200025)

多學科協(xié)作診療是一種針對某種臨床疾病，由兩個及以上的相關(guān)學科進行會診，通過定期的討論與查房，在綜合考慮患者各方面因素后，為患者制定最優(yōu)治療方案的診療模式。MDT以患者為中心，以多學科為依托，可為患者提供個性化的診療方案及高質(zhì)量的醫(yī)療服務，是國內(nèi)外普遍認可的醫(yī)療模式之一。對醫(yī)院管理者而言，有效推動MDT的發(fā)展是值得深思的問題，其中建立科學的MDT績效考核機制，并發(fā)揮其導向作用可促進MDT的長效運行[1]。2016年國家衛(wèi)生計生委頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中提出，DRGs績效評價是有效的醫(yī)療質(zhì)量管理的工具[2]。其中病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)是DRGs中用于評級醫(yī)療技術(shù)水平難度的關(guān)鍵指標[3]。鑒于此，本研究中將采用DRGs中的CMI指標，對上海市某綜合性三甲醫(yī)院內(nèi)部科室及醫(yī)師參與MDT的績效考核進行初步探索，并分析其科學性及有效性。

1 資料與方法

1.1研究醫(yī)院基本情況某醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學、科研為一體的綜合性大型三甲醫(yī)院，實際開放床位2 100余張，年門急診量高達270萬人次，共設有45個臨床學科和9個公共學科，擁有國家臨床重點專科項目22個及國家臨床重點實驗室1個；還具備上海市臨床醫(yī)學中心3個，市級研究所4個，以及校級研究所5個，可見該醫(yī)院綜合實力較強，具備開展多學科診療的條件。此外，該院于2016年建立DRGs評估系統(tǒng)和以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心的績效考核評價體系。

1.2CMI值計算公式CMI值是DRGs中的重要關(guān)鍵指標，可用來反映醫(yī)院所收治病例的平均技術(shù)難度水平，其具體計算公式如下[4]：

某DRG權(quán)重=該DRG組內(nèi)病例的例均費用/全體病例的例均費用

病例組合指數(shù)CMI=∑某DRG權(quán)重*該DRG的病例數(shù))/全體病例數(shù)

1.3統(tǒng)計學分析將數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，對科室參與MDT次數(shù)與CMI值進行正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)分布則采用Pearson相關(guān)分析進行相關(guān)性分析，若雙變量中任一變量不符合正態(tài)分布，采用Spearman相關(guān)分析；對不同MDT次數(shù)醫(yī)師組CMI值進行正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)分布則采用兩獨立樣本t檢驗比較兩者之間的差異，若不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗進行比較；以P<0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1不同科室CMI值與參與MDT次數(shù)情況表1可見，2017年該醫(yī)院A科室參與MDT次數(shù)最高為1358次，L科室的MDT參與次數(shù)最低為175次，同時A科室的CMI值最高為2.69，表明該科室收治病例的技術(shù)難度最高，L科室的CMI值最低為0.44，表明該科室收治病例的技術(shù)難度也最低。圖1可見，不同科室隨著MDT參與次數(shù)的降低，科室CMI值也逐漸降低。此外，采用Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，不同科室MDT參與次數(shù)與CMI值的相關(guān)系數(shù)r=0.967(P<0.001),可見兩者之間存在顯著正相關(guān)。

表1 2017年不同科室CMI值與參與MDT次數(shù)

圖1 科室MDT參與度與CMI值

2.2不同MDT門診次數(shù)醫(yī)師組CMI值情況表2可見，年度MDT門診次數(shù)>500醫(yī)師組其CMI值最高為2.4457，最低為0.8058；年度MDT門診次數(shù)<100醫(yī)師組CMI值最高為0.6667，最低為0.24。圖2可見，年度MDT門診次數(shù)>500醫(yī)師組CMI值始終高于年度MDT門診次數(shù)<100醫(yī)師組。此外，兩獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示，年度MDT門診次數(shù)>500醫(yī)師組CMI值顯著高于年度MDT門診次數(shù)<100醫(yī)師組，其中t=4.133(P<0.001)，差異具有統(tǒng)計學意義。

表2 2017年不同MDT門診次數(shù)醫(yī)師組CMI值

圖2 醫(yī)師MDT參與度與CMI

3 討 論

3.1MDT的發(fā)展有賴于科學的績效考核機制隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式逐漸轉(zhuǎn)向生理-心理-社會模式，多學科協(xié)作診療模式MDT應運而生，其在臨床工作中的重要性也日益凸顯。就醫(yī)院而言，MDT在最大程度上發(fā)揮不同學科間的優(yōu)勢，促進多學科間的互動，有利于醫(yī)院提高醫(yī)療服務質(zhì)量；就患者而言， MDT模式可顯著降低患者平均住院日、住院費用并提高患者對醫(yī)療服務的滿意度[5]。一方面MDT融合多學科專家，整合優(yōu)勢醫(yī)療資源，為患者提供高效的醫(yī)療服務；然而另一方面，MDT也存在門診接診時間長，效率低，以及醫(yī)療資源消耗大等問題[6]。MDT的發(fā)展受到諸多因素的阻礙，對醫(yī)院管理者而言，建立科學的MDT績效考核機制，不僅能有效激勵醫(yī)院內(nèi)部員工的積極性，提高醫(yī)師的參與度；還能促進多學科間的交流與合作，進而提升醫(yī)院的綜合競爭力，產(chǎn)生更高的社會效益和經(jīng)濟效益。吳卓群等[1]，采用工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量、科研教學、服務度和滿意度5個指標建立MDT的績效考核體系，并對優(yōu)秀的主診科室與醫(yī)師進行單項績效獎勵，極大提高科室與醫(yī)師的MDT參與度?？梢?，科學的績效考核機制可提高醫(yī)務人員參與MDT的積極性，促進MDT的長效發(fā)展；但僅有少數(shù)學者對MDT的績效考核進行初步探索，因此尋找更科學有效的MDT績效考核仍需要進一步探索。

3.2基于DRGs的CMI指標用于MDT績效考核的科學性及有效性基于DRGs的病例組合指數(shù)CMI指標與傳統(tǒng)的績效評價指標如平均住院日、出院人數(shù)及死亡率等相比，更為科學客觀地反映科室的醫(yī)療技術(shù)水平及救治能力。許多學者采用CMI值對醫(yī)院及科室內(nèi)績效進行評價，均取得較為良好的效果。張恩思等[7]，運用CMI值對各科室績效考評結(jié)果進行調(diào)整，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于CMI的科室績效評價與科室收治的病例及復雜程度相匹配，與傳統(tǒng)指標相比更為客觀合理；杜圣普等[8]將DRGs中的CMI用于醫(yī)院內(nèi)科室的績效考評，發(fā)現(xiàn)CMI值可有效指導醫(yī)務人員合理利用醫(yī)療資源、提高診療水平以及降低醫(yī)療費用等。然而關(guān)于DRGs用于MDT的績效評價較為少見。本研究采用基于DRGs的CMI值對2017年醫(yī)院部分科室MDT績效進行評價，并探討其與科室及醫(yī)師MDT參與度的相關(guān)性。結(jié)果顯示，2017年醫(yī)院A科室MDT參與度最高，其CMI值也最高，L科室MDT參與度最低，CMI值也最低，科室MDT參與度與CMI值顯著正相關(guān)；年度MDT門診次數(shù)>500醫(yī)師組CMI值顯著高于年度MDT門診次數(shù)<100醫(yī)師組?？梢娍剖壹搬t(yī)師MDT參與度越高，其CMI值越高。同時采用CMI值對醫(yī)院內(nèi)科室及醫(yī)師的績效進行評價，可知MDT參與度越高的科室及醫(yī)師其績效考核水平得分越高。由此可知，CMI用于MDT的績效評價更為客觀科學，能夠有效激勵醫(yī)務人員積極參與MDT，從而推動MDT的長效發(fā)展。

3.3CMI值用于MDT績效考核的推廣及建議本研究基于醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)，運用基于DRGs的CMI值對醫(yī)院內(nèi)科室及醫(yī)師MDT的參與度進行績效評價，結(jié)果客觀科學，可有效激勵醫(yī)務人員參與MDT，從而為MDT的持續(xù)發(fā)展提供動力，對其他醫(yī)院管理者具有一定的借鑒作用。然而基于CMI的MDT績效考核體系的建立需要醫(yī)院具備一定的基礎(chǔ)：一是DRGs的建立對醫(yī)院信息化管理提出更高的要求，某DRGs分組的建立，要求該地區(qū)所有醫(yī)療機構(gòu)具有相對統(tǒng)一的診斷標準和操作編碼系統(tǒng)，這就要求該地區(qū)的醫(yī)院需要完善病案信息，并在建立統(tǒng)一的信息化管理中投入較大的財力及物力；二是需醫(yī)院具備開展MDT的綜合實力，并對參與MDT的醫(yī)務人員進行有效的激勵，多學科診療MDT模式需要綜合性醫(yī)院內(nèi)部多學科參與，這種“多對一”的診療模式為患者提供最優(yōu)質(zhì)、最個體化的醫(yī)療服務，但同時該模式也需要大量的人力成本與醫(yī)療資源，要求醫(yī)院對MDT的開展加大支持力度，并實施有效的績效考核機制。

3.4信息化管理助力MDT的優(yōu)化運行基于CMI的MDT績效考核體系，可有效提高醫(yī)務人員對MDT的參與度，同時也有學者提出MDT門診接診時間長、參與醫(yī)師多、難以提高門診次數(shù)與接診量[6]，存在運行效率低下等問題。為了解決這一難題，醫(yī)院借助信息化手段，分別開發(fā)構(gòu)建MDT門診醫(yī)師登錄系統(tǒng)、360患者資料視圖及門診隨訪系統(tǒng)、多學科聯(lián)合討論投票評價系統(tǒng)、MDT門診后臺管理評價系統(tǒng)等[9]；此外，醫(yī)院開發(fā)基于MDT的門診智能運營平臺APP，該平臺具有有機融合醫(yī)師溝通協(xié)作、MDT組織運營流程、智能報告和全程閉環(huán)管理等功能，該平臺正處于試運行階段。以上為研究醫(yī)院對信息化管理的積極探索，不僅提高MDT門診的運行效率，同時也提高醫(yī)院醫(yī)療服務水平。