上海長(zhǎng)海醫(yī)院院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南

陸清聲，張 偉，王筱慧，牛婷婷，鐘海忠，劉 翠，王宏飛，劉廣欽，李海燕，王金萍，韓文軍

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院呼吸科，上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院質(zhì)量管理科，上海 200433；4.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433；5.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433；6.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院護(hù)理部，上海 200433)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是包括下肢深靜脈血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)和血栓后綜合征在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病。全球范圍內(nèi)VTE均有較高發(fā)病率，平均發(fā)病率約為1.17‰，其中約34%表現(xiàn)為突發(fā)致死性PE。VTE是全球主要的致死、致殘病因，也是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)患者非預(yù)期死亡的重要原因。住院患者存在VTE發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)此類高危人群的預(yù)防比例卻很低。早期對(duì)住院患者進(jìn)行全面的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別VTE高?；颊撸皶r(shí)進(jìn)行預(yù)防，可以顯著減少醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生。

本院于2012年加強(qiáng)血栓性疾病相關(guān)預(yù)防、教育和管理工作，2015年建立院內(nèi)VTE防治管理體系，完善評(píng)估與防治流程，提高醫(yī)、護(hù)、患協(xié)同預(yù)防的意識(shí)和能力，2016年被評(píng)為全國(guó)“血栓防治示范基地”，進(jìn)一步完善VTE防治管理和質(zhì)量改進(jìn)，取得良好的臨床效果。院內(nèi)住院患者的VTE發(fā)生率，由29例/年逐年減少到6例/年，并使致死性肺栓塞降為0。2018年根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)進(jìn)展、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、專家共識(shí)和臨床需求，修訂新版《上海長(zhǎng)海醫(yī)院院內(nèi)VTE預(yù)防指南》。

1 院內(nèi)VTE綜合防治管理體系

體系組織架構(gòu)由醫(yī)院防治管理組、醫(yī)院防治專家組和科室防治小組組成(圖1)，覆蓋醫(yī)院運(yùn)行管理的不同層面，各個(gè)管理組在全院VTE防治管理體系中履行各自相應(yīng)的職責(zé)。

1.1醫(yī)院防治管理組成立以分管醫(yī)療副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)處、質(zhì)管科、護(hù)理處及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院VTE防治管理組。職責(zé)：①建立并完善院內(nèi)VTE防治管理體系、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和執(zhí)行流程；②根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)內(nèi)外指南，組織制定院內(nèi)VTE防治方案，并動(dòng)態(tài)更新完善；③組織院內(nèi)VTE防治專家組開(kāi)展臨床防治工作；④組織醫(yī)護(hù)人員VTE防治知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化防范意識(shí)和規(guī)范化管理能力；⑤組織院內(nèi)VTE防治工作的協(xié)調(diào)、督查、分析、評(píng)價(jià)、反饋，并持續(xù)改進(jìn)。

1.2醫(yī)院防治專家組組建以血管外科和呼吸內(nèi)科為主體，VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室如骨科、普外科、泌尿外科、心血管外科、胸外科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、重癥醫(yī)學(xué)科、超聲科、影像科等臨床多學(xué)科參與的院內(nèi)VTE綜合防治專家組。職責(zé)：①參與院內(nèi)VTE防治方案的論證、修訂和流程改進(jìn)等工作；②組織醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展VTE防治相關(guān)?？浦R(shí)培訓(xùn)和患者宣教；③推進(jìn)住院患者VTE防治，建立VTE患者會(huì)診、轉(zhuǎn)診、搶救工作機(jī)制；④協(xié)同開(kāi)展VTE病例分析、質(zhì)量監(jiān)督和持續(xù)改進(jìn)。

1.3科室防治小組成立臨床科室VTE防治小組，由科主任任組長(zhǎng)，主診醫(yī)師、質(zhì)量督導(dǎo)員、護(hù)士長(zhǎng)為組員，協(xié)同做好VTE評(píng)估和防治工作。職責(zé)包含：①制定并落實(shí)?？芕TE防治管理實(shí)施方案；②組織開(kāi)展?？芕TE相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和患者教育；③落實(shí)?？芕TE防治質(zhì)量管理，定期分析VTE病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提升防治意識(shí)、能力和水平。

圖1 院內(nèi)VTE綜合防治管理體系

2 住院患者VTE防治管理制度

醫(yī)院VTE防治管理制度包括建立院內(nèi)防治管理體系、制訂防治工作手冊(cè)、規(guī)范VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、建立急危重癥處理應(yīng)急預(yù)案、組織相關(guān)教育培訓(xùn)、開(kāi)展防治效果評(píng)價(jià)與考核等，實(shí)現(xiàn)VTE防治全過(guò)程、個(gè)性化、精細(xì)化管理。

2.1VTE教育培訓(xùn)醫(yī)院管理部門(mén)開(kāi)展多維度、多層次、多形式的VTE教育培訓(xùn)，如將VTE防治管理制度及評(píng)估方法納入新入職人員崗前培訓(xùn)考核；結(jié)合VTE發(fā)生案例、重點(diǎn)問(wèn)題和診治進(jìn)展，持續(xù)開(kāi)展教育培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的認(rèn)知，提升防范意識(shí)及規(guī)范化管理能力；履行“血栓防治示范基地”職責(zé)，開(kāi)展院際學(xué)術(shù)交流，發(fā)揮資源優(yōu)勢(shì)，致力于提升血栓性疾病的防治管理水平。

2.2VTE預(yù)防宣教鑒于VTE的嚴(yán)重性及預(yù)防本身可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員在日常醫(yī)療過(guò)程中，應(yīng)重視VTE防治的宣教。對(duì)于評(píng)估存在VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)與患者和(或)家屬進(jìn)行溝通，加強(qiáng)VTE風(fēng)險(xiǎn)及防治相關(guān)知識(shí)的科普教育和病情告知，促進(jìn)VTE預(yù)防措施的實(shí)施。

患方宣教的主要內(nèi)容應(yīng)包括VTE的危險(xiǎn)和可能后果、VTE預(yù)防的重要性和可能的不良反應(yīng)、VTE預(yù)防措施的正確使用等，如肢體活動(dòng)、抗血栓壓力襪或者間歇充氣加壓泵使用、藥物使用相關(guān)知識(shí)等[9]。主要內(nèi)容：①住院患者常存在發(fā)生VTE甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，也可能由此引起血栓栓塞后綜合征(PTS)、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)或復(fù)發(fā)性VTE而致殘；②進(jìn)行有效預(yù)防可以明顯降低上述風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)大多數(shù)VTE高?；颊呤前踩?；③VTE的預(yù)防措施存在著一些不可預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)，包括皮下出血和瘀血；手術(shù)部位和切口出血；肝素誘導(dǎo)的血小板減少(HIT)；腦出血和消化道出血，甚至導(dǎo)致死亡[2]；④即使采取有效的藥物和物理預(yù)防措施，仍不能完全杜絕VTE的發(fā)生。

2.3VTE事件上報(bào)院內(nèi)發(fā)生的VTE事件，應(yīng)通過(guò)信息平臺(tái)及時(shí)向管理部門(mén)上報(bào)，便于跟進(jìn)診治結(jié)果，分析總結(jié)事件發(fā)生的原因，對(duì)VTE防治工作進(jìn)行全面評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。

2.4VTE質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)院將住院患者VTE預(yù)防作為醫(yī)院、科室、主診醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容，對(duì)院內(nèi)VTE整體防治情況定期進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、考核，及時(shí)反饋，動(dòng)態(tài)完善，持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量監(jiān)管環(huán)節(jié)包括評(píng)估過(guò)程評(píng)價(jià)、預(yù)防措施評(píng)價(jià)、預(yù)防效果評(píng)價(jià)、質(zhì)控關(guān)鍵指標(biāo)管理。

2.4.1 評(píng)估過(guò)程評(píng)價(jià) 包含評(píng)估的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。

2.4.2 預(yù)防措施評(píng)價(jià) 包含預(yù)防措施的時(shí)機(jī)把握、方法選擇的合理性、健康教育落實(shí)情況等。

2.4.3 預(yù)防效果評(píng)價(jià) 包含癥狀性VTE的發(fā)生率、致死性PE的發(fā)生率、治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率等。

2.4.4 質(zhì)控關(guān)鍵指標(biāo)管理 確定住院患者VTE質(zhì)控的各項(xiàng)關(guān)鍵考核指標(biāo)，通過(guò)信息化質(zhì)控平臺(tái)進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)分析、定期專項(xiàng)督查、講評(píng)反饋。關(guān)鍵指標(biāo)：①VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率：實(shí)施VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人數(shù)/住院患者總?cè)藬?shù)；②VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率：VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確的患者數(shù)/接受VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者總數(shù)；③中高?；颊弑壤篤TE評(píng)估為中高危的人數(shù)/實(shí)施VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的人數(shù)；④中高?；颊哳A(yù)防比例：VTE中高?；颊邔?shí)施預(yù)防措施人數(shù)/VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中高?；颊呷藬?shù)；⑤VTE診斷率：院內(nèi)發(fā)生并診斷為VTE的人數(shù)/住院患者總?cè)藬?shù)；⑥PE患者死亡率：院內(nèi)PE死亡人數(shù)/住院患者總?cè)藬?shù)；⑦PE患者救治成功率：治愈好轉(zhuǎn)的PE患者/院內(nèi)發(fā)生PE的患者總數(shù)。

3 住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估及預(yù)防

3.1住院患者VTE防治流程由于VTE的發(fā)生與患者接受住院治療密切相關(guān)，本院建立完整的住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估及防治流程(圖2)，以科學(xué)性、可操作性為原則，明確防治的范圍、時(shí)限、執(zhí)行、記錄與歸檔、警示與標(biāo)識(shí)等環(huán)節(jié)的具體內(nèi)容。

3.1.1 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估范圍 VTE風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)應(yīng)覆蓋所有住院患者。

3.1.2 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)限 ①住院患者入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次評(píng)估；②手術(shù)患者(含介入手術(shù))術(shù)后6小時(shí)內(nèi)、轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入6小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行再次評(píng)估，外科手術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU的患者，由手術(shù)醫(yī)師完成術(shù)后評(píng)估，轉(zhuǎn)出ICU時(shí)如無(wú)特殊病情變化可以不用再次評(píng)估；③住院患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)再評(píng)估。

3.1.3 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行 由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)具體實(shí)施住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估。通過(guò)登錄“醫(yī)生工作站”信息平臺(tái)，選用“靜脈血栓評(píng)估表”,按序勾選“住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”、“出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表”、“VTE預(yù)防措施表”中相應(yīng)的選項(xiàng)，得到VTE風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估結(jié)果，結(jié)合評(píng)估結(jié)果和患者病情，下達(dá)預(yù)防措施醫(yī)囑。

3.1.4 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄與歸檔 ①首次評(píng)估結(jié)果要求記錄在入院記錄中、預(yù)防措施記錄在首次病程錄診療計(jì)劃中；②術(shù)后評(píng)估結(jié)果及預(yù)防措施記錄在術(shù)后首次病程記錄中；③轉(zhuǎn)科評(píng)估結(jié)果及預(yù)防措施記錄在轉(zhuǎn)入記錄中?；颊叱鲈?轉(zhuǎn)科)前，由經(jīng)治醫(yī)師打印所有VTE風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估及預(yù)防措施表單，并隨住院病歷歸檔。

3.1.5 VTE風(fēng)險(xiǎn)警示與標(biāo)識(shí) 住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)通過(guò)紅、橙、黃、綠不同顏色動(dòng)態(tài)顯示在“醫(yī)生工作站-患者基本信息列表”、“護(hù)理工作站-患者電子信息牌”中。護(hù)士同時(shí)依據(jù)評(píng)估結(jié)果在患者病房床頭卡上做相應(yīng)VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)顏色標(biāo)識(shí)，并按醫(yī)囑落實(shí)相關(guān)預(yù)防措施和患者宣教。

圖2 住院患者VTE綜合評(píng)估及防治流程

3.2住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估統(tǒng)一使用住院患者Caprini評(píng)估量表(表1)[1]，按照以下步驟實(shí)施：①選擇評(píng)估時(shí)限，分為首次評(píng)估、術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估和病情變化評(píng)估；②VTE風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)照住院患者基本情況、現(xiàn)病史、既往史、輔助檢查、手術(shù)情況和女性患者孕期及生育等相關(guān)因素進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)分。③累加各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素得分，計(jì)算總得分，明確VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。VTE風(fēng)險(xiǎn)分為極低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4)、高危(5～8分)、極高危(≥9分)五個(gè)等級(jí)。

3.3住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估鑒于抗凝本身潛在的出血并發(fā)癥，對(duì)所有需要藥物預(yù)防的住院患者應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)和其他可能影響預(yù)防的因素評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果在病程錄中詳細(xì)記錄。存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)禁用或慎用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等，如肝素、低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林、氯吡格雷等。必要時(shí)申請(qǐng)?？茣?huì)診協(xié)同診治(表2)。

3.4住院患者VTE預(yù)防

3.4.1 VTE預(yù)防措施 ①基本預(yù)防：患者健康教育；制動(dòng)時(shí)盡早開(kāi)始下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)；盡早下床活動(dòng)；避免脫水，保證有效循環(huán)血量。②藥物預(yù)防：對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)高而出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，應(yīng)考慮藥物預(yù)防。目前可選擇的預(yù)防藥物有低分子肝素、普通肝素、磺達(dá)肝癸鈉、新型口服抗凝藥等[4-5]。對(duì)于長(zhǎng)期接受藥物預(yù)防的患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估效果和潛在出血風(fēng)險(xiǎn)。③機(jī)械預(yù)防：對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)高，但是存在活動(dòng)性出血或有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可給予機(jī)械預(yù)防，包括間歇充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression devices, IPC)、抗血栓壓力襪(anti-embolism stock, AES)和足底靜脈泵(venous foot pump, VFP)等。針對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的5個(gè)等級(jí)，分別制定相對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施及實(shí)施時(shí)長(zhǎng)，經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果選擇措施(表3)。

3.4.2 抗凝藥物預(yù)防使用禁忌 存在以下抗凝藥物禁忌證(表4)的患者，應(yīng)禁用或慎用抗凝藥物。必要時(shí)申請(qǐng)相關(guān)?？萍芭R床藥師會(huì)診協(xié)同診治。

3.4.3 機(jī)械預(yù)防使用禁忌 下列情況禁用間歇充氣加壓裝置和抗血栓壓力襪：①充血性心力衰竭；②下肢局部情況異常，如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等，下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。

下列情況禁用間歇充氣加壓裝置(可使用血栓壓力襪)：肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫，下肢深靜脈血栓形成、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞。

間歇充氣加壓裝置由于種類、規(guī)格、廠家的不同，在使用的標(biāo)準(zhǔn)、劑量、頻率上有一定的差別，應(yīng)參照各類產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行使用；如遇患者有壓力襪過(guò)敏等特殊情況，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活掌握以上原則，必要時(shí)請(qǐng)血管外科會(huì)診。

表1 住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Caprini評(píng)估量表)

表2 住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[2-4]

表3 VTE預(yù)防措施[3-4,6-7]

表4 抗凝藥物預(yù)防使用禁忌[4-5,7-8]

4 小 結(jié)

國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明，住院患者VTE是可以預(yù)防的。上海長(zhǎng)海醫(yī)院在住院患者VTE預(yù)防方面進(jìn)行多年的探索與實(shí)踐，總結(jié)出院內(nèi)VTE預(yù)防指南，指導(dǎo)各科室應(yīng)用，為有效減少院內(nèi)住院患者VTE的發(fā)生起到重要作用。其標(biāo)準(zhǔn)化推廣、信息化應(yīng)用，將成為各類醫(yī)院有效預(yù)防VTE的趨勢(shì)。