醫(yī)聯(lián)體內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)

李長林,楊逸暉

(東臺(tái)市人民醫(yī)院信息科,東臺(tái) 224200)

隨著物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的快速發(fā)展與應(yīng)用，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、可穿戴便攜式設(shè)備等方式進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)正逐漸壯大。移動(dòng)醫(yī)療APP在改變患者就診流程、節(jié)約患者排隊(duì)掛號(hào)時(shí)間等方面具有顯著作用，但患者醫(yī)療信息的不對(duì)稱、醫(yī)患間的互動(dòng)性等問題并未得到解決?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的出現(xiàn)是對(duì)患者傳統(tǒng)就醫(yī)模式的顛覆，其在提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性、深度改造患者就醫(yī)流程、實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間的良性互動(dòng)以及避免無效應(yīng)診等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

1 相關(guān)概念

1.1互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療一般認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是以互聯(lián)網(wǎng)為載體，以云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、移動(dòng)通信技術(shù)等為支撐，與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)深度融合而形成的新型醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)態(tài)的總稱[1]。

1.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院屬于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在醫(yī)院信息化方面的具體應(yīng)用，即依托于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以互聯(lián)網(wǎng)為載體，應(yīng)用信息技術(shù)開展在線健康咨詢[2]、在線問診等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)。

2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院解決方案

2.1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息化需求

2.1.1 信息共享需求 以信息化手段支撐醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)協(xié)作的開展，意味著各醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)之間、醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保、公衛(wèi)、計(jì)生等部門信息系統(tǒng)之間需要互聯(lián)互通[3]，實(shí)現(xiàn)信息交換和共享。以前，由于各醫(yī)院單獨(dú)建設(shè)信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范不統(tǒng)一等問題，造成醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)之間無法有效交互和共享患者信息，導(dǎo)致信息隔離和信息孤島的產(chǎn)生。因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)首先應(yīng)著力解決醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)之間的信息孤島問題[4]，整合分散在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的患者健康信息，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享共用。

2.1.2 民生需求 我國醫(yī)療資源不均等現(xiàn)狀仍未得到明顯改善，三級(jí)醫(yī)院仍然人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀。民眾看病就醫(yī)問題日益顯現(xiàn)，“三長一短”現(xiàn)象嚴(yán)重。因此，如何支撐醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)作、推進(jìn)分級(jí)診療、實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)需要考慮的重點(diǎn)。

2.1.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管需求 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全監(jiān)管不到位、投訴機(jī)制不健全，是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。因此，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管的重點(diǎn)。應(yīng)用信息化技術(shù)手段支撐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管、考核評(píng)估，有效監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)需要重點(diǎn)解決的問題和需求之一。

2.2技術(shù)架構(gòu)采用多層B/S應(yīng)用結(jié)構(gòu)體系，表示層、業(yè)務(wù)層、數(shù)據(jù)庫訪問層分開；獨(dú)立于特定的硬件平臺(tái)和操作系統(tǒng)；支持各種類型的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)；具有分布式事務(wù)功能；支持消息服務(wù)；支持組件化開發(fā)；具有良好的安全性；支持集群和失效轉(zhuǎn)移，提供良好的可擴(kuò)展性和容錯(cuò)性。采用SOA體系架構(gòu)，充分運(yùn)用Web Service的應(yīng)用技術(shù)和XML的數(shù)據(jù)交換技術(shù)[5]。在云平臺(tái)實(shí)例和接入的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)例、子平臺(tái)等實(shí)例之間，還要求能自動(dòng)完成數(shù)據(jù)同步的工作。最終實(shí)現(xiàn)平臺(tái)縱向部署的架構(gòu)模型,即通過平臺(tái)與接入機(jī)構(gòu)之間的相互配置，能夠?qū)崿F(xiàn)平臺(tái)和接入機(jī)構(gòu)實(shí)例之間的數(shù)據(jù)交換。在數(shù)據(jù)管理和存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)方面，考慮到數(shù)據(jù)量大、共享程度廣泛、時(shí)效性強(qiáng)、安全性高的特點(diǎn)，采用集中模式部署。

2.3主要特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)

2.3.1 基于平臺(tái)建設(shè) 以前區(qū)域醫(yī)療協(xié)同應(yīng)用建設(shè)主要采用“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的對(duì)接方式[6]，即不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分別對(duì)接，如某醫(yī)院需要與區(qū)域內(nèi)的10家醫(yī)院開展協(xié)同業(yè)務(wù)，則該醫(yī)院的信息系統(tǒng)需要與10家醫(yī)院的信息系統(tǒng)做對(duì)接。這種“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”對(duì)接模式的缺點(diǎn)主要包括：缺乏統(tǒng)一規(guī)劃、沒有統(tǒng)一交互標(biāo)準(zhǔn)、信息交互難度大、缺乏拓展性、無法統(tǒng)一管理、信息安全漏洞大；難以維護(hù)、使用成本高；造成重復(fù)建設(shè)、資源浪費(fèi)。與傳統(tǒng)的“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”建設(shè)模式相比，基于平臺(tái)的模式的優(yōu)點(diǎn)是統(tǒng)一規(guī)劃和管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)語、編碼；通過區(qū)域平臺(tái)連接各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，容易拓展；減少建設(shè)投資和日常的運(yùn)營管理費(fèi)用。

2.3.2 全生命周期患者健康信息共享 基于平臺(tái)建設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以有效整合分散在各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的患者健康相關(guān)信息，形成貫穿患者全生命周期的動(dòng)態(tài)更新的健康檔案?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院在開展業(yè)務(wù)時(shí)，可以方便快捷地調(diào)閱、共享患者的健康檔案，及時(shí)獲取全面的患者信息，以提高區(qū)域醫(yī)療水平、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。此外，在業(yè)務(wù)開展過程中產(chǎn)生的記錄也能實(shí)時(shí)整合至患者健康檔案中，形成“活檔”，提升健康檔案信息的利用價(jià)值。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)用模式

由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)用平臺(tái)是基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同的子集。因此，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)需求，如何最大限度地利用平臺(tái)現(xiàn)有的或者經(jīng)升級(jí)改造的區(qū)域協(xié)同應(yīng)用，為支撐醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)開展提供服務(wù)是值得深入探索的內(nèi)容[7]。

3.1統(tǒng)一使用社會(huì)保障卡基于平臺(tái)的統(tǒng)一社會(huì)保障卡應(yīng)用是實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)間跨業(yè)務(wù)系統(tǒng)、跨機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通、信息共享以及開展協(xié)同服務(wù)，用于居民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)中身份識(shí)別、基礎(chǔ)健康信息存儲(chǔ)、跨地區(qū)和跨機(jī)構(gòu)就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算等的重要的個(gè)人信息基礎(chǔ)載體。利用平臺(tái)提供統(tǒng)一社會(huì)保障卡(居民健康卡、身份證等)作為民眾在醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)的統(tǒng)一憑證[8]，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)診療一卡通。統(tǒng)一社會(huì)保障卡應(yīng)用可以改變一人多卡現(xiàn)象，節(jié)約醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行成本。

3.2健康檔案調(diào)閱基于平臺(tái)的健康檔案調(diào)閱應(yīng)用是指醫(yī)師在一定授權(quán)的情況下可以調(diào)閱、查看患者的健康檔案信息，包括其在不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療記錄和公共衛(wèi)生服務(wù)記錄。基層醫(yī)師和二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師可以通過平臺(tái)提供的健康檔案調(diào)閱應(yīng)用共享患者信息，以提高診斷水平和服務(wù)效率。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)開展過程中產(chǎn)生的記錄也可以實(shí)時(shí)整合至患者健康檔案中，進(jìn)一步豐富個(gè)人健康檔案。

3.3在線門診問診方式支持用戶進(jìn)行圖文、視頻、電話等形式的實(shí)時(shí)在線問診?；颊呖梢酝ㄟ^平臺(tái)預(yù)約人民醫(yī)院、中醫(yī)院等線下的門診號(hào)源，也可以預(yù)約互聯(lián)網(wǎng)門診的醫(yī)師號(hào)源，并支持在線支付互聯(lián)網(wǎng)門診的掛號(hào)、診療、檢查、檢驗(yàn)費(fèi)等。患者成功掛號(hào)后或預(yù)約后，在預(yù)定的時(shí)間等待專家發(fā)起視頻問診，患者接收后，可以與專家通過高清視頻的方式進(jìn)行互動(dòng)就診。

3.4線上藥房醫(yī)師可以通過平臺(tái)選擇市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院的院內(nèi)藥品資源，實(shí)現(xiàn)在線開具電子處方，經(jīng)審方合格后，相關(guān)信息同時(shí)推送給患者端，方便患者及時(shí)前往醫(yī)院完成線下診療或選取線上支付(僅對(duì)慢性病或簽約居民開放)。根據(jù)患者購藥流程的選擇，流轉(zhuǎn)到相應(yīng)的醫(yī)院藥房，實(shí)現(xiàn)患者就近自取或患者選擇網(wǎng)上配送。要求藥品業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)同時(shí)存儲(chǔ)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及相關(guān)實(shí)體醫(yī)院，并在實(shí)體醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中注明處方來源于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，便于日后對(duì)賬。

處方流程見圖1。

3.5預(yù)約檢查、檢驗(yàn)單醫(yī)師可以通過平臺(tái)選擇三級(jí)醫(yī)院內(nèi)大型檢查設(shè)備資源，實(shí)現(xiàn)在線開檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單等醫(yī)囑開單功能,并預(yù)約好檢查時(shí)間，對(duì)于常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目患者也可利用移動(dòng)端開單，簡化流程[9]。相關(guān)信息同時(shí)推送給患者端，方便患者及時(shí)前往醫(yī)院完成線下診療。

檢查檢驗(yàn)和治療項(xiàng)目，可提供在線付費(fèi)和不付費(fèi)兩種模式選擇，醫(yī)師在線診療結(jié)束后項(xiàng)目會(huì)發(fā)送到相應(yīng)的業(yè)務(wù)科室執(zhí)行，患者直接到醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)科室完成相應(yīng)的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目。

檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目開出后，需要患者在訂單管理頁面確認(rèn)需要做檢查[10]，確認(rèn)后單據(jù)會(huì)發(fā)送到醫(yī)技和醫(yī)技預(yù)約系統(tǒng)，預(yù)約時(shí)間通過APP、微信或短信提醒患者，患者按時(shí)到醫(yī)院完成檢查即可(圖2)。

圖1 處方流程

圖2 CT、MR大型檢查預(yù)約流程

3.6上門服務(wù)平臺(tái)提供已具體上門服務(wù)項(xiàng)目的物價(jià)，患者選訂項(xiàng)目支付后由云診室按一定服務(wù)方式提供上門服務(wù)。

3.7智能設(shè)備實(shí)現(xiàn)物聯(lián)網(wǎng)接口服務(wù)，確保通過WiFi、藍(lán)牙等多種技術(shù)將可穿戴等多種智能設(shè)備所測(cè)得的數(shù)據(jù)、信息上傳至APP等，數(shù)據(jù)同時(shí)推送至家庭醫(yī)師或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，達(dá)到監(jiān)測(cè)效果。開展如血糖儀、心電、血壓、血氧飽和度等設(shè)備，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可以在健康檔案內(nèi)查詢。

3.8健康促進(jìn)居民可以方便地通過APP查看醫(yī)療健康資訊信息。為居民提供自我保健相關(guān)的信息，如根據(jù)季節(jié)、天氣變化等提供疾病預(yù)防相關(guān)提醒信息。針對(duì)孕婦、老人、兒童等特殊人群提供醫(yī)療衛(wèi)生保健知識(shí)。針對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康行為、飲食運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)信息。

4 體 會(huì)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)療和社會(huì)資源的整合和共享，醫(yī)師在云端工作，能夠方便快捷地訪問、查詢和調(diào)用相關(guān)資源，這些在傳統(tǒng)醫(yī)院的診室里是難以想象的。當(dāng)醫(yī)師在云端接診一位患者，醫(yī)師除了通過高清視頻與患者交流，聽取患者的主訴和觀察患者的狀態(tài)外，還能即時(shí)查閱患者的既往病歷、檢查結(jié)果、個(gè)人及家族病史等相關(guān)資料，還可以通過患者佩戴的智能設(shè)備測(cè)量患者體征，醫(yī)師憑此就能夠作出正確診斷?；颊呖稍谑謾C(jī)端或基層醫(yī)院完成本次診療費(fèi)用支付，到就近藥房取藥或由藥品物流配送上門。

不同地方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)有不同的實(shí)際需求和具體要求，而基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)用解決方案具有很強(qiáng)的適應(yīng)性，既可以充分利用區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)成果快速搭建滿足當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體信息化的需求，以支撐上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)聯(lián)體機(jī)制，充分利用大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升和共同發(fā)展。

在后續(xù)的信息化建設(shè)實(shí)際工作中，本文認(rèn)為有兩個(gè)方面值得思考和重視。一是要高度重視頂層設(shè)計(jì)，由政府部門牽頭、企業(yè)參與的方式統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，遵循基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)的原則，避免重復(fù)建設(shè)新的信息孤島的產(chǎn)生；二是提高思想認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)是由醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)驅(qū)動(dòng)、以信息技術(shù)為工具，旨在支撐區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)作、優(yōu)化流程和提高效率的重大工程，應(yīng)積極引導(dǎo)業(yè)務(wù)部門參與信息化建設(shè)，結(jié)合實(shí)際業(yè)務(wù)需求，制定統(tǒng)一的業(yè)務(wù)規(guī)范，促進(jìn)信息化應(yīng)用效果的提升。