海戰(zhàn)傷救治流程管理系統(tǒng)開發(fā)

戴志鑫,劉文寶，任東彥，陶 峰，陳國(guó)良

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室，上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)海軍醫(yī)學(xué)系，上海 200433)

流程管理的核心目的在于增值[1]，海戰(zhàn)傷救治流程管理的目的是在戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)生資源有限甚至不足的情況下，可以更多、更快、更好地救治海戰(zhàn)傷員。通過對(duì)救治流程的管理可以解決影響救治工作效率的“瓶頸”，消除多余環(huán)節(jié)，減少不必要的檢查和處置，提高工作效率；同時(shí)降低醫(yī)療物資消耗，使有限的資源為更多傷病員服務(wù)。 由于海戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境和作戰(zhàn)樣式的不斷變化，海戰(zhàn)傷救治技術(shù)的迅速發(fā)展，海戰(zhàn)傷救治的內(nèi)容和措施也會(huì)隨之不斷變化，因此海戰(zhàn)傷救治流程的研究不可能一勞永逸，需要在海戰(zhàn)傷員救治實(shí)際中不斷地進(jìn)行優(yōu)化、完善、改進(jìn)和調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)給海戰(zhàn)傷員提供最新的醫(yī)療手段和最優(yōu)的救治方案[2]。為方便海戰(zhàn)傷救治流程的應(yīng)用、監(jiān)控與優(yōu)化，本研究設(shè)計(jì)開發(fā)本系統(tǒng)。其目的是：通過信息匹配，為醫(yī)務(wù)人員提供海戰(zhàn)傷救治流程參考方案(套餐醫(yī)囑)。記錄傷員救治過程的人員、物資、時(shí)間等資源占用或消耗，作為流程優(yōu)化及救治工作評(píng)價(jià)的依據(jù)。自動(dòng)記錄流程變異情況，通過和衛(wèi)生資源占用、傷病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、傷病員轉(zhuǎn)歸等指標(biāo)對(duì)比，提示對(duì)現(xiàn)有流程和方案進(jìn)行修訂。通過統(tǒng)計(jì)分析床位使用率、醫(yī)務(wù)人員利用率、藥品消耗等信息，可以實(shí)時(shí)地發(fā)現(xiàn)救治機(jī)構(gòu)內(nèi)部影響救治效率的瓶頸，為指揮員衛(wèi)勤決策提供參考。

1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1.1系統(tǒng)環(huán)境數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)硬件環(huán)境：至強(qiáng)八核CPU；服務(wù)器主板，支持RAID 1，5，10；16GB內(nèi)存；2T硬盤；網(wǎng)絡(luò)控制器，雙端口千兆網(wǎng)卡；圖形芯片，集成顯示核心。 數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)軟件環(huán)境：Windows Server 2012操作系統(tǒng)；MySQL 6.9數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。

1.2系統(tǒng)功能本系統(tǒng)主要實(shí)現(xiàn)海戰(zhàn)傷救治流程的設(shè)計(jì)與管理、變異記錄與實(shí)時(shí)分析、輔助決策、自動(dòng)優(yōu)化、過程管理等功能。同時(shí)兼顧戰(zhàn)時(shí)海戰(zhàn)傷員救治過程中，傷員救治信息的存儲(chǔ)、管理、查詢與統(tǒng)計(jì)分析；戰(zhàn)時(shí)醫(yī)療文書的管理、醫(yī)囑套餐管理、醫(yī)囑執(zhí)行過程管理等功能，且留有擴(kuò)展接口以備功能擴(kuò)展之需。

1.2.1 醫(yī)療文書管理 傷票和野戰(zhàn)病歷是戰(zhàn)時(shí)救治機(jī)構(gòu)記錄和傳遞傷病情況及救治經(jīng)過的載體，也是戰(zhàn)后總結(jié)衛(wèi)勤保障經(jīng)驗(yàn)和開展軍事醫(yī)學(xué)研究的重要資料和依據(jù)[3]。本系統(tǒng)醫(yī)療文書，以《戰(zhàn)傷救治規(guī)則(2006版)》所規(guī)定的傷票和野戰(zhàn)病歷格式[4]為標(biāo)準(zhǔn)，記錄傷員從檢傷分類至后送離開整個(gè)醫(yī)療過程中的重要信息，分為醫(yī)師文書和護(hù)士文書，包括戰(zhàn)傷傷員登記簿、傷票、野戰(zhàn)病歷首頁(yè)、體溫脈搏記錄、傷情變化與處置記錄、手術(shù)麻醉記錄、醫(yī)療后送文件袋等。系統(tǒng)采用“所見即所得”的方式，使得醫(yī)務(wù)人員很容易從紙質(zhì)書寫狀態(tài)直接過渡到電子醫(yī)療文書填寫上。

1.2.2 醫(yī)囑權(quán)限管理 醫(yī)囑權(quán)限管理主要是通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家咨詢預(yù)設(shè)計(jì)，形成醫(yī)囑套餐(救治流程方案)，包括必選套餐、可選套餐及授權(quán)后創(chuàng)建套餐或單個(gè)醫(yī)囑(即流程變異)的方式加以管理和控制，同時(shí)采用簡(jiǎn)要提示信息和醫(yī)囑即時(shí)性監(jiān)控和提醒的方式。必選套餐，指救治該類海戰(zhàn)傷強(qiáng)制性要求執(zhí)行的用藥、檢查、檢驗(yàn)和醫(yī)療處置?？蛇x套餐，指該類海戰(zhàn)傷員具備某種特征時(shí)，需要使用的救治措施。授權(quán)后創(chuàng)建套餐或單個(gè)醫(yī)囑，指根據(jù)傷員實(shí)際情況，創(chuàng)建或更新的救治措施。 醫(yī)囑管理模塊主要是實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑的添加、插入、修改、刪除、保存、提交等功能以及醫(yī)囑套餐導(dǎo)入功能。

1.2.3 救治流程管理 救治流程管理是系統(tǒng)的核心功能，對(duì)救治流程的計(jì)算機(jī)管理包括三個(gè)層面的內(nèi)容：規(guī)范救治流程處理程序，約束醫(yī)務(wù)人員按照正確的流程進(jìn)行各類醫(yī)療救護(hù)工作；對(duì)救治流程過程中煩瑣的書面表單、醫(yī)療文書進(jìn)行數(shù)字化管理，減輕醫(yī)務(wù)人員工作量；對(duì)救治流程執(zhí)行過程中出現(xiàn)的變異情況，調(diào)整相關(guān)的救治流程模型，使得救治流程順利進(jìn)行。 流程管理主要包括：流程新增、編輯、刪除、審核、取消審核。

1.2.4 流程變異統(tǒng)計(jì)與分析 在戰(zhàn)傷救治實(shí)際工作中，醫(yī)務(wù)人員會(huì)對(duì)現(xiàn)有流程和方案進(jìn)行修改和補(bǔ)充，這就是所謂的流程變異。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為系統(tǒng)自動(dòng)配備的救治流程不能適應(yīng)該傷病員救治需要時(shí)，可以通過增加處置來(lái)修改既有救治流程，同時(shí)系統(tǒng)也對(duì)這一修改進(jìn)行相應(yīng)記錄和分析。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄流程變異情況，隨著流程變異的累積，通過和衛(wèi)生資源占用、傷病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、傷病員轉(zhuǎn)歸等數(shù)據(jù)指標(biāo)對(duì)比，可以分析此變異是否為有利變異，并提示對(duì)現(xiàn)有流程和方案進(jìn)行修訂。

1.2.5 救治信息統(tǒng)計(jì)分析 針對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)記錄，根據(jù)時(shí)間軸提供救治信息分析及統(tǒng)計(jì)功能。傷員救治信息統(tǒng)計(jì)分析包括以下內(nèi)容：傷情嚴(yán)重程度、術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、留觀天數(shù)、醫(yī)務(wù)人員占用人數(shù)與時(shí)間、藥品消耗的類型和數(shù)量、醫(yī)療耗材使用、傷員轉(zhuǎn)歸情況?？梢越y(tǒng)計(jì)一個(gè)傷員整個(gè)救治流程，也可以分析救治機(jī)構(gòu)的床位、醫(yī)務(wù)人員工作飽和程度、藥品消耗等信息。有利于分析各類戰(zhàn)傷救治的衛(wèi)生資源利用率，為戰(zhàn)傷救治流程優(yōu)化、衛(wèi)勤保障計(jì)劃制定、衛(wèi)勤決策等提供數(shù)據(jù)參考。實(shí)現(xiàn)圖文并茂，能及時(shí)生成相應(yīng)的圖表，利用統(tǒng)計(jì)圖為用戶提供更加直觀的信息。

1.2.6 海戰(zhàn)傷專題知識(shí)庫(kù) 針對(duì)醫(yī)務(wù)人員檢驗(yàn)、藥物、醫(yī)療、護(hù)理等海戰(zhàn)傷救治知識(shí)的需求，建立專題知識(shí)庫(kù)，為海戰(zhàn)傷診斷、治療、護(hù)理提供理論支持。包括檢查檢驗(yàn)知識(shí)庫(kù)、藥物知識(shí)庫(kù)、戰(zhàn)傷救護(hù)流程、救治原則與要點(diǎn)、成功救治案例等。這一功能模塊既是對(duì)海戰(zhàn)傷救治過程中有關(guān)知識(shí)建立專家學(xué)習(xí)庫(kù)，為醫(yī)務(wù)人員提供并輔助其在戰(zhàn)傷救治過程中采取正確的診療措施，也為其他功能模塊提供數(shù)據(jù)支持，如套餐醫(yī)囑匹配、錯(cuò)誤處置的主動(dòng)提示等，為醫(yī)務(wù)人員實(shí)時(shí)提供海戰(zhàn)傷救治知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員的戰(zhàn)傷救治能力和水平。

1.2.7 系統(tǒng)維護(hù) 系統(tǒng)維護(hù)模塊主要是提供對(duì)使用該流程管理系統(tǒng)的用戶信息及用戶權(quán)限的管理，用戶信息主要是增加用戶的基本信息，權(quán)限主要是把增加用戶使用權(quán)限進(jìn)行四類劃分，分別為：醫(yī)師、護(hù)士、專家組、管理員。

該系統(tǒng)目前劃分四個(gè)組權(quán)限：護(hù)士、醫(yī)師、專家組、系統(tǒng)管理員；其中護(hù)士權(quán)限:只能針對(duì)護(hù)士文書讀寫操作，對(duì)其他模塊為讀權(quán)限；醫(yī)師權(quán)限：只能對(duì)醫(yī)師文書讀寫，其他模塊為讀權(quán)限；系統(tǒng)管理員為超級(jí)用戶，擁有所有權(quán)限。

2 系統(tǒng)關(guān)鍵技術(shù)

2.1文書錄入所見即所得系統(tǒng)以《戰(zhàn)傷救治規(guī)則(2006版)》提供的傷票、野戰(zhàn)病歷格式為標(biāo)準(zhǔn)，制作Word模板作為錄入及修改的交互界面，自動(dòng)把醫(yī)師或護(hù)士錄入的信息篩選出來(lái)，并添加到數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)記錄中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員文書錄入的“所見即所得”。接口調(diào)用Word提供的DOC及VIEW文件進(jìn)行文檔格式顯示設(shè)置，通過SELECTION提供接口自動(dòng)定位模板提供的BookMark處；本系統(tǒng)主要針對(duì)文檔內(nèi)容進(jìn)行提取分類，然后將內(nèi)容按照文書的模板進(jìn)行相應(yīng)保存。系統(tǒng)針對(duì)可錄入信息通過一個(gè)內(nèi)置字符串匹配算法及正則表達(dá)式相結(jié)合，進(jìn)行自動(dòng)字符串提取識(shí)別，而標(biāo)準(zhǔn)框架信息提供只讀信息保護(hù)。

2.2流程變異及管理流程管理及變異技術(shù)是本系統(tǒng)核心技術(shù)。通過對(duì)流程變異的統(tǒng)計(jì)和分析，可以決定該流程變異是否需要加入標(biāo)準(zhǔn)救治流程，同時(shí)通過流程變異也可以獲知治療方案的改進(jìn)趨勢(shì)。該過程通過流程建立管理、流程變異觸發(fā)、流程變異處理三步完成。流程建立管理是一個(gè)獨(dú)立數(shù)據(jù)庫(kù)記錄，負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)救治流程建立及維護(hù)；當(dāng)醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)存在對(duì)標(biāo)準(zhǔn)流程的修改或增加時(shí)，自動(dòng)提交該流程變更修改操作至流程變異模塊。流程變異模塊主要是通過對(duì)比當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)流程與醫(yī)師提交的流程，通過流程數(shù)據(jù)記錄字段的屬性(流程建立或醫(yī)囑變異)，自動(dòng)分析出該流程發(fā)生變異；通過有權(quán)限的專家或主治醫(yī)師認(rèn)可，該流程進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)救治流程。

2.3系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)本系統(tǒng)架構(gòu)采用C/S架構(gòu)，即服務(wù)器-客戶端模式，數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)和流程信息管理服務(wù)器為一個(gè)服務(wù)器，客戶端通過TCP/IP網(wǎng)絡(luò)協(xié)議可以遠(yuǎn)端對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行信息管理及查詢。使用Microsoft Visual Studio C#開發(fā)語(yǔ)言，基于.NET 4.0框架開發(fā)，以MySQL 6.98作為關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，遵循MVC(Model View Controller)設(shè)計(jì)規(guī)范，將業(yè)務(wù)邏輯、數(shù)據(jù)與界面顯示分離的方法來(lái)組織代碼；系統(tǒng)按照邏輯功能可劃分為數(shù)據(jù)層、業(yè)務(wù)層、交互層，系統(tǒng)總體結(jié)構(gòu)見圖1。采用MySQL數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，可以根據(jù)需要壓縮極小版本作為應(yīng)用系統(tǒng)的一部分。另外MySQL系統(tǒng)支持標(biāo)準(zhǔn)SQL語(yǔ)言以及提供多種語(yǔ)言的調(diào)用接口，方便日后系統(tǒng)升級(jí)重新定位開發(fā)語(yǔ)言的選擇。

圖1 海戰(zhàn)傷救治流程管理系統(tǒng)總體結(jié)構(gòu)

3 思考與討論

3.1系統(tǒng)設(shè)計(jì)的原則救治流程管理的主要作用是有效控制醫(yī)療成本，減少無(wú)效工作，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率和救治質(zhì)量。海戰(zhàn)傷救治流程管理系統(tǒng)必須具備簡(jiǎn)單、易用、易維護(hù)、易擴(kuò)展、安全、可靠等性能指標(biāo)。因此，系統(tǒng)的設(shè)計(jì)必須遵循以下原則：①實(shí)用性原則。確保救治流程管理系統(tǒng)具有友好的用戶界面，便于掌握、使用和維護(hù)，能解決流程管理中的監(jiān)控、記錄、分析等實(shí)際問題。②高效性原則。保證流程管理系統(tǒng)具有良好的系統(tǒng)性能、高效的處理能力。在較低的軟硬件投入下，做到系統(tǒng)配置靈活，運(yùn)行速度快。③安全性原則。建立安全的信息存儲(chǔ)體系，嚴(yán)格區(qū)分權(quán)限。采用穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)和相應(yīng)的硬件平臺(tái)，并從軟硬件兩方面采取一定策略，保證信息存儲(chǔ)與訪問可靠。

3.2數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與系統(tǒng)兼容性戰(zhàn)時(shí)各級(jí)衛(wèi)勤機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)信息共享，必然要涉及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的問題，標(biāo)準(zhǔn)化需要在系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)就統(tǒng)一把握[5]。系統(tǒng)的建立必須以全軍統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范為基礎(chǔ)，系統(tǒng)功能的發(fā)揮應(yīng)該與電子傷票系統(tǒng)以及全軍衛(wèi)勤保障系統(tǒng)兼容[6]，戰(zhàn)時(shí)才能納入一體化衛(wèi)勤指揮與保障體系。此外，系統(tǒng)應(yīng)采用成熟的計(jì)算機(jī)軟硬件產(chǎn)品和技術(shù)，具有較好的開放性、可擴(kuò)展性，以便與外部系統(tǒng)交換數(shù)據(jù)。應(yīng)使系統(tǒng)編碼、文檔、操作平臺(tái)及所采用的開發(fā)技術(shù)遵循相應(yīng)的軍隊(duì)及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。充分利用現(xiàn)有和將來(lái)系統(tǒng)采集的信息資源，使系統(tǒng)的軟硬件有較長(zhǎng)的生命周期，并為這些系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用提供接口支持。

3.3系統(tǒng)的維護(hù)與更新系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與開發(fā)立足于現(xiàn)有的戰(zhàn)傷救治規(guī)則(2006版)、傷票和野戰(zhàn)病歷等內(nèi)容及海戰(zhàn)傷救治技術(shù)規(guī)范。隨著海戰(zhàn)傷救治理念的改變、戰(zhàn)傷救治規(guī)則的修訂，傷票和野戰(zhàn)病歷等文書內(nèi)容和格式都將隨之改變。隨著海戰(zhàn)傷研究的深入，其救治技術(shù)也在不斷改進(jìn)，而系統(tǒng)的建立和應(yīng)用過程就是海戰(zhàn)傷救治數(shù)據(jù)不斷豐富和自我更新的過程，海戰(zhàn)傷救治的技術(shù)方案應(yīng)不斷增加、改進(jìn)和完善。因此，系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和開發(fā)不能一勞永逸，需要不斷升級(jí)和改造，成為救治流程管理和研究的有力工具。在使用過程中，不斷拓展用途、完善功能、改善用戶體驗(yàn)，在海戰(zhàn)傷員救治、教學(xué)訓(xùn)練和科學(xué)研究等方面發(fā)揮系統(tǒng)功能。