醫(yī)患雙重視角下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知差異

薛會娟，杜淑玲，曾宇容

(1.中國計量大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院,杭州 310018;2.杭州濱江醫(yī)院,杭州 310052)

激烈的競爭和醫(yī)改的深化使得提高服務(wù)質(zhì)量成為醫(yī)院生存和發(fā)展的關(guān)鍵[1]。性價比是患者判斷醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要依據(jù)，尤其在中國尚未實現(xiàn)全民免費醫(yī)療情況下，“看病貴”成為社會的突出問題[2]。但以前對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的測量多沿襲國外研究思路，聚焦過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量[3-4]，對性價比考慮不足。將具有中國特色的醫(yī)療服務(wù)性價比因素，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的范疇十分必要。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)患在互動過程中形成的主觀性體驗。鑒于專業(yè)分工、知識背景及角色定位不同，醫(yī)患雙方對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感知天然地存在差異[5]；然而以往對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的研究多著眼于醫(yī)、患單方面的感受[3,5]，忽略醫(yī)患的感知分歧及其重要影響。作為醫(yī)療服務(wù)的供求方，醫(yī)患在互動中會為彼此提供有關(guān)服務(wù)質(zhì)量的認知線索：當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)與醫(yī)師在質(zhì)量感知上存在分歧時，會產(chǎn)生一種不匹配感和不安全感[4]，進而降低其滿意度[3]；而一旦醫(yī)師感知到患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知過高或過低，便可能引起精神緊張[6]，進而工作壓力增大。探討醫(yī)患雙方對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知的分歧點及其雙重影響，有助于彌補以往從醫(yī)患單方面視角探討醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的缺陷，引導(dǎo)管理者轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)患認知的雙重關(guān)注，為構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)、實現(xiàn)醫(yī)患良性互動提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象本文采用自制量表和已有量表對醫(yī)患人員分別進行問卷調(diào)查。選取浙江省內(nèi)5家醫(yī)院，發(fā)放醫(yī)患問卷各120份。將同期、同一醫(yī)院和科室的醫(yī)師-患者進行配對，在問卷上標(biāo)注相同編號。問卷發(fā)放以目標(biāo)科室為單位，經(jīng)說明調(diào)查目的及匿名后，由門診的值班醫(yī)師和同期已就診患者(要求至少有2次在同一醫(yī)院和科室的就醫(yī)經(jīng)歷)現(xiàn)場填寫。共收回醫(yī)患有效問卷各106 份，回收率 88.3%，形成 106 對醫(yī)患配對數(shù)據(jù)。醫(yī)師樣本中男女各53人，年齡在23～52歲，平均年齡42歲?；颊邩颖局心行?9人，女性57人，年齡在10～65歲，平均年齡36歲。

1.2調(diào)查內(nèi)容調(diào)查分醫(yī)患兩種問卷：醫(yī)師問卷包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)師壓力，患者問卷包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的測量基于已有研究，通過專家咨詢法和開放式問卷調(diào)查，對收集到的“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”題項進行歸類合并，其中“過程質(zhì)量”5個題項，“結(jié)果質(zhì)量”5個題項，服務(wù)性價比3個題項。“醫(yī)患對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感知差異”由醫(yī)、患對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價相減得出，該值介于-7～7。0 分表示醫(yī)患對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的看法完全一致，大于0則表示醫(yī)師高于患者。患者滿意度的測量采用沃爾(Wore)量表，共4個題項。醫(yī)師壓力的測量采用Maslach情緒耗竭量表，共4個題項。所有題項采用Likert 7級量表評分。

1.3統(tǒng)計方法用SPSS 22.0和AMOS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。采用探索性因子分析和驗證性因子分析論證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的構(gòu)成，采用配對樣本t檢驗考察醫(yī)患對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知差異的顯著程度，運用相關(guān)分析和回歸分析探討變量間的關(guān)系。

2 結(jié)果與分析

2.1醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量因子分析運用KMO指標(biāo)檢驗醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知的數(shù)據(jù)是否適合做因子分析。檢驗結(jié)果為：KMO=0.814，P<0.001，適合做探索性因子分析。通過主成分和最大方差旋轉(zhuǎn)，保留高載荷(高于0.60)和交叉載荷大于0.2的題項。表1可見，過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量和性價比對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量累計解釋方差為60.3%。三者的α均超過門檻值(α≥0.7)，量表具有良好信度。

進一步運用AMOS 17.0對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行驗證性因子分析(圖1)。該模型χ2/df值為2.15，NFI為0.90，CFI為0.91，IFI為0.91，RMSEA為0.08，表明模型的擬合度較好，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包含過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量和服務(wù)性價比3個因子。

2.2醫(yī)患雙方對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感知差異考察醫(yī)患兩種視角下對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感知差異，配對樣本t檢驗結(jié)果表明(表2)，醫(yī)患雙方對“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”感知各因子均存在顯著差異：其中以服務(wù)性價比的感知差異最大(0.38)，過程質(zhì)量的感知差異次之(0.35)，結(jié)果質(zhì)量的感知差異最小(0.21)。值得注意的是，無論是對醫(yī)療過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量還是性價比，醫(yī)師的感知均高于患者。

表1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的探索性因子分析

圖1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量驗證性因子分析

變量MSD差值M差值SDt醫(yī)療過程質(zhì)量(醫(yī)師)-5.560.860.351.103.23??醫(yī)療過程質(zhì)量(患者)5.210.96醫(yī)療結(jié)果質(zhì)量(醫(yī)師)-5.370.850.211.121.93+醫(yī)療結(jié)果質(zhì)量(患者)5.160.92服務(wù)性價比(醫(yī)師)-5.470.890.381.033.80???服務(wù)性價比(患者)5.080.87

***P<0.001，**P<0.01， +P<0.1

2.3“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知差異”對醫(yī)患雙方的影響表3可見，醫(yī)患對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三因子的感知差異均降低了患者滿意度。其中，過程質(zhì)量的感知差異對患者滿意度的影響最大，其次是結(jié)果質(zhì)量和性價比的感知差異。此外，醫(yī)患對結(jié)果質(zhì)量和服務(wù)性價比的感知差距顯著增加醫(yī)師壓力，但醫(yī)患雙方對過程質(zhì)量的感知差距對醫(yī)師壓力無顯著影響。

表3 “醫(yī)患對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知差異”雙重影響的回歸分析

**P<0.01，*P<0.05，+P<0.1

3 討論與建議

3.1將服務(wù)性價比納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價的合理性本文突破以往僅從過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量兩方面考察醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的局限，驗證將服務(wù)性價比納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價的合理性。當(dāng)然，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理必須顧及到各個組成要素，才能有效提高相關(guān)方對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的總體評價，但“看病貴”的嚴峻現(xiàn)實及服務(wù)的專業(yè)性，致使不得不充分重視性價比在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評判中的作用[2]。新醫(yī)改以來，盡管我國醫(yī)療服務(wù)調(diào)價政策逐步實施，但實現(xiàn)醫(yī)療價格的科學(xué)性合理性還有很長的路要走。

3.2醫(yī)患對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量各要素的感知分歧客觀評價醫(yī)患雙方的感知差異是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。本文發(fā)現(xiàn)醫(yī)患對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三因子的感知均存在顯著差異，并且患者的評價普遍低于醫(yī)師(作為服務(wù)的提供方——醫(yī)師對服務(wù)質(zhì)量可能更有信心，因此評價更高)：兩者對服務(wù)性價比的感知差異最大，過程質(zhì)量的感知差異次之，結(jié)果質(zhì)量的感知差異最小。其中，服務(wù)性價比的感知差異源于當(dāng)前國情，而過程質(zhì)量比結(jié)果質(zhì)量的感知差距更大也符合其無形性更高、不可把握性更大的特征[4]。

3.3醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感知差異對醫(yī)患雙方的影響醫(yī)患對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三因子的感知差異均降低患者滿意度。在患者感知服務(wù)質(zhì)量中，結(jié)果質(zhì)量和性價比是較為客觀的存在，無形的過程質(zhì)量感知差異對患者主觀感受的負面影響更大[3]。此外，醫(yī)患對結(jié)果質(zhì)量和性價比的感知差距增加了醫(yī)師壓力。一方面，由于醫(yī)患知識的差異，當(dāng)醫(yī)師感知到與服務(wù)的對象——患者在結(jié)果質(zhì)量方面存在較大分歧時，其須向患者傳達有關(guān)技術(shù)方面的信息以獲得患者理解的難度加大[6]，進而增加醫(yī)師壓力；另一方面也證實在我國進行醫(yī)療性價比的管理對于緩解醫(yī)師壓力具有重要意義。

3.4管理建議醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理亟需全面、系統(tǒng)地推進。根據(jù)本研究可從服務(wù)供求雙方——醫(yī)患雙重視角開展：就醫(yī)方而言，既要充分、及時地認識與患者存在的具體分歧，理解患者的個性化需求[6]，根據(jù)患者的感知有針對性地進行溝通和積極引導(dǎo)；又要建立合理、明確的收費標(biāo)準(zhǔn)，通過完善的溝通向患者傳達醫(yī)療價格的合理性，還要避免過度醫(yī)療[2]。此外，患者的理解和配合對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升也至關(guān)重要：作為醫(yī)療服務(wù)的需求方，患者應(yīng)體諒醫(yī)療服務(wù)的局限性和風(fēng)險性，理解醫(yī)師所承受的壓力，增強醫(yī)患信任和協(xié)作[7]。作為醫(yī)院管理者，既要配合政府實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格的合理回歸，又要及時追蹤患者滿意度，建立系統(tǒng)、及時的服務(wù)反饋體系，同時觀測醫(yī)師壓力，通過溝通培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)師溝通和抗壓能力。