糖尿病患者急診手術(shù)的麻醉處理

崔久英

（連云港市贛榆區(qū)中醫(yī)院麻醉科，江蘇 連云港 222100）

糖尿病是由于絕對(duì)或相對(duì)性的胰島素分泌不足而引起的以高血糖為特征，并由此引起機(jī)體代謝紊亂；微小血管和神經(jīng)末梢病變的慢性疾病，雖是慢性過(guò)程但呈不可逆性，后果不良，嚴(yán)重者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，循環(huán)衰竭，昏迷以致死亡。麻醉和手術(shù)刺激可促使病情惡化[1]，糖尿病患者發(fā)生外傷后易有感染、出血，急腹癥時(shí)易致糖尿病患者原來(lái)的并發(fā)癥加重。此類患者手術(shù)特點(diǎn)是病情緊急且危重，而麻醉前準(zhǔn)備時(shí)間短，甚至沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備。對(duì)患者原有的合并癥無(wú)法全面了解，對(duì)患者存在的代謝紊亂往往很難予以糾正，所以存在很多的不安全因素，麻醉處理不當(dāng)將發(fā)生嚴(yán)重后果，因此總結(jié)糖尿病急診手術(shù)麻醉處理方法有及其重要的意義，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，現(xiàn)將自己的一些體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選自2014年1月至2016年1月糖尿病合并外科急癥患者34例，年齡52～78歲，平均年齡65歲；男28例、女6例，所有病例均有明確的糖尿病史，其中其中3例患Ⅰ型糖尿病，31例Ⅱ型糖尿病，急診手術(shù)中急性膽囊炎4例；消化道穿孔6例；急性化膿性闌尾炎15例；車禍致脾破裂4例；股骨干骨折3例；肱骨骨折2例。34例患者30例平時(shí)口服降糖藥物控制血糖，4例患者注射胰島素降糖。術(shù)前查血糖8.6～11.1 mmol/L 28例；＞11.1 mmol/L 6例，尿糖測(cè)定為陰性或弱陽(yáng)性，酮體均為陰性。

1.2 麻醉方法：硬膜外麻醉10例；腰-硬聯(lián)合麻醉14例；全麻與硬膜外麻醉聯(lián)合8例；臂叢麻醉2例。

1.3 處理經(jīng)過(guò)：接手術(shù)通知后，首先訪視患者，權(quán)衡糖尿病癥狀的嚴(yán)重性和手術(shù)緊迫性。如病情允許可以等待就積極處理糖尿病問(wèn)題，抽血檢測(cè)血糖、尿糖、酮體，檢查電解質(zhì)及酸中毒情況。如果病情危急不允許等待的手術(shù)，在留下血尿標(biāo)本后，完成常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，即可開(kāi)始麻醉，因糖尿病患者常伴有不同程度的高血壓、冠心病、腦及腎臟的病變，在處理糖尿病的同時(shí)，不能忽略對(duì)其他器官功能障礙的治療，應(yīng)重視監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和全身氧合情況，術(shù)中留置尿管以便監(jiān)測(cè)尿糖和酮體。對(duì)平日口服降糖藥實(shí)施小手術(shù)，能在1 h內(nèi)完成，血糖控制良好的患者，術(shù)中不需要特殊處理，開(kāi)放靜脈輸液生理鹽水或復(fù)方氯化鈉注射液，術(shù)中復(fù)查一次血糖、尿糖、尿酮體。對(duì)大、中手術(shù)或血糖控制不理想的患者或術(shù)前已用胰島素的患者，術(shù)中除輸復(fù)方氯化鈉注射液外，還要建立專門(mén)靜脈輸液通道輸注胰島素，手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h的，每小時(shí)復(fù)查血糖、尿糖、尿酮體，并做好記錄與手術(shù)前比較，根據(jù)檢驗(yàn)指標(biāo)，調(diào)整胰島素的用量，使血糖控制在6～10 mmol/L范圍內(nèi)。

2 結(jié) 果

34例患者手術(shù)順利，術(shù)中血糖控制滿意，尿酮體陰性，無(wú)1例發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，高滲性非酮性昏迷及低血糖，無(wú)手術(shù)死亡。

3 討 論

3.1 術(shù)前訪視和準(zhǔn)備：糖尿病又合并急診手術(shù)的患者，應(yīng)對(duì)患者的病情和分型做出全面評(píng)估，了解糖尿病治療情況、并發(fā)癥的控制程度，短小手術(shù)和術(shù)前血糖控制良好的患者，并不增加麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性，而重要的是糖尿病患者發(fā)生外傷、感染、消化道疾病等可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，導(dǎo)致代謝紊亂、脫水、電解質(zhì)異常等均可危及患者生命，要認(rèn)真對(duì)待。如患者伴有嚴(yán)重的酮癥酸中毒，盡早使用胰島素并補(bǔ)充電解質(zhì)及堿性藥物，以糾正電解質(zhì)紊亂酸堿失衡，待酮體消失、水電解質(zhì)紊亂有所糾正方可手術(shù)為佳。對(duì)手術(shù)不容緩者，在手術(shù)的同時(shí)，積極糾正酮癥酸中毒。

3.2 麻醉方法的選擇：基本原則為根據(jù)手術(shù)需要，選擇對(duì)機(jī)體糖代謝干擾最小的麻醉方法和藥物以消弱手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。一般講局麻部位阻滯對(duì)機(jī)體的干擾較全麻小。下肢、下腹部手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉較為適合，但由于糖尿病患者自主N受損，易致低血壓，平面過(guò)廣時(shí)容易發(fā)生循環(huán)虛脫，注意加強(qiáng)術(shù)中管理。上腹部中、大手術(shù)全麻與硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用，有利于改善術(shù)中糖耐量減緩血糖增高，可以作為調(diào)控糖尿病患者血糖的良好選擇?？傊?，不論采用何種麻醉方法，都應(yīng)在滿足手術(shù)要求的前提下致機(jī)體最小損傷。

3.3 血糖控制及并發(fā)癥的防治：手術(shù)麻醉過(guò)程中加強(qiáng)血糖的檢測(cè)，建議1～2 h檢測(cè)不少于1次。一般認(rèn)為應(yīng)激反應(yīng)所致的血糖升高主要原因是分解代謝性激素如兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等濃度升高所致。外科手術(shù)作為一種應(yīng)激狀態(tài)，給機(jī)體帶來(lái)內(nèi)分泌功能紊亂，代謝率增加，葡萄糖耐量降低，從而影響糖尿病患者的代謝狀態(tài)，增加了麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性，血糖高于13.3 mmol/L時(shí)術(shù)后并發(fā)癥和病死率明顯增高[2]。低血糖時(shí)糖尿病患者術(shù)中最主要危害之一，已麻醉的患者可能不表現(xiàn)出低血糖的癥狀，規(guī)律性監(jiān)測(cè)血糖，應(yīng)在監(jiān)測(cè)血糖情況下使用胰島素糾正。糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者的急性并發(fā)癥，常見(jiàn)的誘因感染、創(chuàng)傷、胰島素使用不當(dāng)?shù)仁够颊唧w內(nèi)酮酸過(guò)多造成電解質(zhì)平衡紊亂，酸堿平衡失調(diào)危及患者生命，對(duì)這類患者盡早使用胰島素，在使用胰島素的同時(shí)對(duì)這些患者進(jìn)行補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、糾正酸中毒等處理，補(bǔ)液應(yīng)以復(fù)方氯化鈉注射液或生理鹽水為主，嚴(yán)重者可在1 h內(nèi)輸入1000 mL左右的液體，但在老年人、冠心病患者、心動(dòng)過(guò)速者輸液速度應(yīng)減慢，以免體內(nèi)輸液量過(guò)量，監(jiān)測(cè)時(shí)注意監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、酮體、電解質(zhì)及酸堿狀況，監(jiān)測(cè)周期要縮短，以利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。

高滲性非酮癥糖尿病昏迷主要是由于術(shù)中過(guò)量的輸入葡萄糖溶液，造成血糖極高而酮體無(wú)明顯增高的高滲性昏迷，直接危及患者生命，術(shù)中要控制葡萄糖的輸入，對(duì)短小手術(shù)和術(shù)前血糖控制良好的患者，術(shù)中可以不輸含糖液體，為滿足安靜狀態(tài)下熱量需要，對(duì)成人而言，標(biāo)準(zhǔn)的給糖劑量是每小時(shí)5%的葡萄糖100～200 mL[3]。一般以胰島素1 U與2.5～6 g葡萄糖的比例配置混合液輸入，并監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素與葡萄糖的比例?？傊?，糖尿病患者急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)做好術(shù)前訪視工作，查看血糖數(shù)據(jù)，對(duì)患者的病情做全面評(píng)估，選擇適合的麻醉方式，降低應(yīng)激反應(yīng)，減輕對(duì)患者代謝的影響。正確的使用胰島素、監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、酮體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)采取防治措施，避免糖尿病引起的急性并發(fā)癥，從而保證了糖尿病患者在手術(shù)中的安全。