黃遂柱治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)介紹

張二瑞,牟 攀

(河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis arthritis,KOA)是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病,其特征為關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生,又稱增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎,好發(fā)于中老年人,影響患者的日常生活質(zhì)量?；颊叱Ｓ嘘P(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)范圍小、行走臺(tái)階時(shí)癥狀加重、蹲立體位轉(zhuǎn)換難度大等癥狀,失治或誤治會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形甚至殘疾[1]。

黃遂柱,教授,醫(yī)學(xué)博士,主攻關(guān)節(jié)疾患,臨床治療中以現(xiàn)代診療技術(shù)為基石,以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo),中西醫(yī)聯(lián)合相互補(bǔ)充,治療KOA效果較好。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將黃遂柱教授治療寒濕痹阻型KOA經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 辨證求因，標(biāo)本兼治

中醫(yī)認(rèn)為,KOA多歸于“骨痹”范疇,癥狀類似于寒濕痹阻證。有學(xué)者針對(duì)其中醫(yī)分型進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),寒濕痹阻型KOA在臨床中相對(duì)常見(jiàn)[2]。黃遂柱教授認(rèn)為其中醫(yī)病機(jī)在于肝腎虧虛,正氣不足,寒濕邪氣,侵襲下肢,邪氣留滯筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉,經(jīng)絡(luò)閉塞,氣血運(yùn)行不暢,不通則痛,關(guān)節(jié)肌肉的腫脹、疼痛和屈伸不利等一系列病證隨之而來(lái);疾病日久,耗傷氣血,損及肝腎,筋脈失于濡養(yǎng),繼而出現(xiàn)腰膝酸軟、肢冷、疼痛等不適癥狀。獨(dú)活寄生湯具有補(bǔ)肝腎、祛寒濕邪氣、緩解骨節(jié)痹痛的功效。因此,黃遂柱教授臨證多采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合富血小板血漿治療KOA,效果較佳。

2 治則與驗(yàn)方

黃遂柱教授認(rèn)為,寒濕阻滯是KOA發(fā)病的中心環(huán)節(jié),治療應(yīng)以祛寒除濕為主,兼顧補(bǔ)益肝腎,采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案以改善膝關(guān)節(jié)功能,方用獨(dú)活寄生湯加減。

研究表明,獨(dú)活寄生湯對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的改善大有裨益[3]。獨(dú)活寄生湯最早出現(xiàn)于唐·孫思邈《備急千金要方》,方中獨(dú)活、細(xì)辛入足少陰腎經(jīng),主祛下焦與筋骨間的風(fēng)寒濕邪,溫通血脈,蠲痹止痛,配合秦艽、防風(fēng)發(fā)散陰經(jīng)風(fēng)寒,搜剔筋骨風(fēng)濕,舒利筋絡(luò)關(guān)節(jié);桑寄生益氣血而祛風(fēng)濕,配合杜仲、牛膝以補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋骨;熟地黃、當(dāng)歸、川芎活血養(yǎng)血;人參、肉桂、茯苓益氣補(bǔ)陽(yáng),入肝腎、血分而祛寒;白芍、甘草相合,緩急舒筋。全方合用,共奏祛風(fēng)寒濕邪、補(bǔ)益正氣之功,使風(fēng)寒濕邪俱去,血脈運(yùn)行暢通,其痛自愈,正所謂“祛邪先扶正,正旺則邪自除也”。研究發(fā)現(xiàn),獨(dú)活寄生湯能夠通過(guò)影響KOA患者機(jī)體核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域(NOD)樣受體家族3(NLRP3)炎癥小體介導(dǎo)的核因子κB(NF-κB)信號(hào)通路關(guān)聯(lián)因子表達(dá),降低體液炎性細(xì)胞占比及血清和關(guān)節(jié)液內(nèi)的白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,達(dá)到緩解KOA癥狀、調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)與凋亡的目的,且其活性成分龍膽堿在減緩炎癥效應(yīng)及保護(hù)軟骨細(xì)胞方面效果較好[4-5]。

3 驗(yàn)案舉例

患者,女,68歲,已婚。2018年8月31日因“雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴活動(dòng)受限10余年,加重1個(gè)月”就診于我科。既往無(wú)膝關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史。查體：雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、內(nèi)翻畸形,皮溫略高,關(guān)節(jié)間隙壓痛,內(nèi)側(cè)明顯;髕骨研磨試驗(yàn)(＋),髕骨抗阻試驗(yàn)(＋),髕骨外推試驗(yàn)(＋),內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)(＋);主被動(dòng)屈伸活動(dòng)受限明顯,查體未見(jiàn)異常。就診時(shí)由家屬扶入診室,精神稍差,訴雙膝關(guān)節(jié)脹痛,活動(dòng)后尤甚,屈伸不利,乏力,睡眠差,納可,大便質(zhì)稀,小便清長(zhǎng),舌質(zhì)淡,苔白滑,脈沉。西醫(yī)診斷：KOA(雙膝)。中醫(yī)診斷：骨痹病,寒濕痹阻型。治則：溫經(jīng)散寒除濕,兼以補(bǔ)益肝腎。處方：獨(dú)活寄生湯加減(獨(dú)活10 g,桑寄生30 g,鹽杜仲10 g,川牛膝10 g,細(xì)辛3 g,秦艽20 g,茯苓15 g,桂枝10 g,防風(fēng)10 g,川芎10 g,黨參片10 g,當(dāng)歸10 g,炒白芍30 g,醋延胡索10 g,甘草片6 g),20劑,每日1劑,水煎取汁200 m L,早晚溫服。西醫(yī)治療給予制備后的富血小板血漿10 m L雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腔注射,每月注射1次。同時(shí)加強(qiáng)股四頭肌鍛煉,增強(qiáng)肌力。

2018年9月20日二診：患者精神較治療前好轉(zhuǎn),食欲較前好轉(zhuǎn),食量較前增加,膝關(guān)節(jié)疼痛減輕,可短距離自行走動(dòng),中藥守上方繼服20劑,繼續(xù)腔內(nèi)注射富血小板血漿,每月注射1次。同時(shí)注意關(guān)節(jié)保暖,減少爬山、下樓等加重膝關(guān)節(jié)負(fù)重活動(dòng),避免過(guò)度勞累。

2018年10月10日三診：患者精神佳,飲食、睡眠明顯改善,關(guān)節(jié)不適癥狀明顯減輕,可長(zhǎng)距離行走,關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善,繼續(xù)原治療方案不變,天氣漸變,注意關(guān)節(jié)防護(hù)。

2018年10月30日四診：患者精神佳,飲食、睡眠佳,關(guān)節(jié)基本無(wú)疼痛、腫脹等不適,行動(dòng)自如,再次行富血小板血漿腔內(nèi)注射治療,每月注射1次,然后配合一診方藥間斷口服半年,以鞏固療效。隨訪至今,患者日常生活可自理。

4 討論

中醫(yī)古籍中尚未發(fā)現(xiàn)與KOA對(duì)應(yīng)的病名,現(xiàn)代醫(yī)者多從中醫(yī)骨痹病寒濕痹阻證入手選藥施治。目前,西醫(yī)對(duì)KOA的治療多采用非甾體類抗炎藥物,盡管消炎止痛效果較好,但不良反應(yīng)較多,長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致胃腸道不適[6]。研究顯示,獨(dú)活寄生湯可以有效減輕痛感,緩解炎癥反應(yīng),加快軟骨細(xì)胞發(fā)育[7-8]。

從病因方面看,KOA的發(fā)病多與膝關(guān)節(jié)退行性病變、外傷、過(guò)度勞累等導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損有關(guān),然而關(guān)節(jié)軟骨再生能力較弱,自我修復(fù)能力較低。研究表明,富血小板血漿能對(duì)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行修復(fù),恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整性,重建關(guān)節(jié)功能,防止關(guān)節(jié)退變[9]。通過(guò)離心自體新鮮全血制備而成的血小板濃縮物即稱為富血小板血漿,富血小板血漿主要成分中包含的血小板濃度較高,可以釋放大量生長(zhǎng)因子,同時(shí)含有纖維蛋白、纖維結(jié)合蛋白和玻連蛋白等成分。研究發(fā)現(xiàn),血小板所釋放的生長(zhǎng)因子能加快軟骨細(xì)胞增殖分化[10]。富血小板血漿關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可刺激軟骨細(xì)胞增殖與基質(zhì)合成代謝,從而實(shí)現(xiàn)修復(fù)軟骨、緩解臨床癥狀的目的[11]。治療過(guò)程中,黃遂柱教授汲取其他學(xué)者的研究經(jīng)驗(yàn),臨床診治除了藥物治療外,還提倡中西醫(yī)護(hù)理與康復(fù)療法相結(jié)合,身心同治,以提高療效。

綜上所述,獨(dú)活寄生湯與富血小板血漿聯(lián)合使用,可明顯緩解寒濕痹阻型KOA患者的不適癥狀,提高其生活質(zhì)量,為臨床治療寒濕痹阻型KOA提供了新思路,具有一定的推廣價(jià)值。