實習(xí)護生培訓(xùn)考核模式的研究進展

黎瓊 蔣小劍

[摘? ? ? ? ? ?要]? 綜述國內(nèi)護生臨床實習(xí)期間不同的培訓(xùn)方法、考核評價模式，旨在為今后護生臨床實習(xí)的培訓(xùn)考核提供參考。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 實習(xí)護生;培訓(xùn)模式;考核模式;評價方法

[中圖分類號]? G715 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2019）29-0048-03

實習(xí)護生是護理事業(yè)發(fā)展的主要后備軍。臨床實習(xí)是護理教育的最后階段，是護理專業(yè)學(xué)生應(yīng)用專業(yè)知識和操作技術(shù)進行臨床實踐的重要環(huán)節(jié)，也是學(xué)生角色轉(zhuǎn)變?yōu)樽o士角色的過渡階段，是護士從學(xué)校走向工作崗位的必經(jīng)途徑。護理教育規(guī)模的不斷擴大，使越來越多的醫(yī)院，特別是教學(xué)醫(yī)院，為護生的臨床實習(xí)教學(xué)提供了大量平臺。如何培養(yǎng)與現(xiàn)代社會需求相適應(yīng)的高素質(zhì)、高水平護理人才，是當代護理教育改革的一個重要課題。臨床實習(xí)教學(xué)水平的高低、質(zhì)量的好壞可直接影響護士的綜合素質(zhì)和護理教育的整體質(zhì)量，最終對臨床護理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的提高產(chǎn)生影響。近年來我國實習(xí)護生培訓(xùn)考核模式的研究進展總結(jié)如下。

一、幾種常見的培訓(xùn)模式

（一）常規(guī)帶教法

常規(guī)帶教法，即目前臨床普遍運用的帶教方法，一般包括兩種形式：一種是臨床教師和護生的一對一或一對多教學(xué)模式，護生在科室實習(xí)期間，臨床教師將教授整個過程，護理學(xué)生將跟隨教師。帶教內(nèi)容包括該病區(qū)實習(xí)重點、相關(guān)的專業(yè)知識和技能操作，護生自主支配時間相對過少。另一種形式是護生跟班實習(xí)帶教模式，即護生在科室實習(xí)期間，每周甚至是每天派班的內(nèi)容都不同，根據(jù)不同的內(nèi)容，跟隨不同的臨床帶教老師進行實習(xí)，護生自主支配時間相對第一種形式充分。這兩種形式前期均以觀摩為主，臨床帶教老師提醒觀摩的重點;同時要求護生業(yè)余時間對白天觀察的內(nèi)容進行復(fù)習(xí)。在后期，帶教老師根據(jù)護生的動手能力和相關(guān)知識掌握程度，指導(dǎo)其進行由易至難的技術(shù)操作。一般來說，采取第一種常規(guī)帶教模式的護生在科室實習(xí)期間相對更有歸屬感，第二種帶教模式目的性更強，對培養(yǎng)護生某個方面的能力更有針對性。

（二）階段培訓(xùn)法

階段培訓(xùn)法，即依據(jù)實習(xí)生的特點及教學(xué)內(nèi)容的深度，將實習(xí)期分為四到五個不同的階段，循序漸進地對護生進行理論知識回顧、觀摩示教、指導(dǎo)操作、相對獨立操作等訓(xùn)練，還強調(diào)護生各個階段能力的培養(yǎng)，如護生的溝通技巧培訓(xùn)：初期培養(yǎng)護生的傾聽能力、安慰藝術(shù)以及與患者交流的注意事項。中、后期重點培養(yǎng)護理查房的語言鍛煉和表達能力，贏得患者的理解和信任。一方面使患者在情感上接納護生，提高對治療和護理的依從性，另一方面，也起到鼓舞護生志氣的作用，使其更好地進行臨床實習(xí)。階段培訓(xùn)法關(guān)注護生的體驗與感受，并跟進教學(xué)模式的發(fā)展，階段目標明確，學(xué)習(xí)量可控，適時調(diào)整，一定程度上適合以常見病、多發(fā)病居多，疑難危重患者少，老師有更多時間對護生進行細致指導(dǎo)的基層醫(yī)院的實習(xí)護生帶教。

（三）PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法也稱為基于問題的學(xué)習(xí)，近年來興起，由專業(yè)人員設(shè)置與教學(xué)相關(guān)的問題，以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向，通過小組討論的形式鼓勵學(xué)生去探索、討論、分析、質(zhì)疑和交流的學(xué)習(xí)方式。胡玲等人運用PBL教學(xué)模式通過篩選真實案例、確定方案、分組討論、分析總結(jié)等對護生進行醫(yī)院感染相關(guān)知識理論和操作培訓(xùn)取得了良好的培訓(xùn)效果。

（四）同伴教育法

同伴教育是與具有相同背景或由于某種原因或具有共同語言的人在一起分享信息、思想和行為技能，以同輩為主要對象，并實現(xiàn)教育目標的教育方法，目前它已廣泛應(yīng)用于青少年身體、心理健康、人際交往能力以及醫(yī)療護理行業(yè)等方面，并且效果顯著。一般選擇與護生年齡相仿的護士或者學(xué)歷層次高的已經(jīng)在臨床有過一定實習(xí)經(jīng)驗，有較好的表達、溝通、理解和組織能力的護生為同伴教育者，他們熟悉醫(yī)院的環(huán)境和實習(xí)情況，并且具有與新實習(xí)護生相似的工作環(huán)境、相同的學(xué)習(xí)背景及相仿的年齡，這些有利條件可以更好地幫助同齡人自由交流，提升護理實習(xí)生對護士角色的認同感。此外，選擇優(yōu)秀的護士或護生作為同伴教育者可以使護生感受到榜樣的力量，讓實習(xí)護生從同伴身上學(xué)到優(yōu)秀的品質(zhì)與工作精神。同伴之間教育不受時間和空間限制，使每位參與者在角色體驗中專業(yè)水平得到提高。

（五）能力本位法

能力本位法是指從專業(yè)需求中確定能力目標，培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的綜合臨床能力。隨著教育的不斷深入，學(xué)生逐漸從獲取知識轉(zhuǎn)向應(yīng)用知識。Lejonqvist等認為臨床能力的培養(yǎng)不是一個固定的狀態(tài)，而是一個持續(xù)的觀察、理解、動手、熟悉和改進的過程。楊潔等定位實習(xí)護生的能力為良好的專業(yè)態(tài)度、專業(yè)實踐能力、評判性思維能力、管理能力、人際交往能力和專業(yè)發(fā)展能力等六個方面，設(shè)置培訓(xùn)目標，改進培訓(xùn)模式，確定培訓(xùn)內(nèi)容及方法。護理技能的培養(yǎng)采用國外廣泛使用的“演示—分解—復(fù)述—展示”四步技能訓(xùn)練方法。基于能力的培訓(xùn)模式為臨床帶教老師制定了統(tǒng)一的培訓(xùn)包和培訓(xùn)目標，確保培養(yǎng)內(nèi)容和達成目標的一致性，使護生在急診實習(xí)期間強化的臨床技能的統(tǒng)一性得到了保障。然而，不同層次的護生能力不同，這就要求帶教老師在培訓(xùn)過程中要體現(xiàn)出層次性，以達到充分培養(yǎng)和發(fā)展護生綜合臨床能力的目的。

（六）支架式教學(xué)法

支架式教學(xué)是一種教學(xué)過程，教師可以根據(jù)學(xué)生的需求提供一定幫助，在其能力達到目標時再撤消幫助。支架式教學(xué)法是基于“最近發(fā)展區(qū)”原理，使用現(xiàn)代和最新技術(shù)為學(xué)生提供理解知識的概念框架，逐步分解復(fù)雜和困難的學(xué)習(xí)任務(wù)并加以引導(dǎo)，以促進學(xué)生對知識的理解和使用。支架式教學(xué)具有如下特點：（1）學(xué)生參與解決他們感興趣的有意義的合作問題;（2）教師通過與學(xué)生的溝通，逐漸與學(xué)生達成共識;（3）讓學(xué)生留在“最近發(fā)展區(qū)”內(nèi)，分配具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)，并為學(xué)生提供適應(yīng)當前需求與能力的支持;（4）教師不斷調(diào)整支持的門檻，使學(xué)生逐漸承擔主要職責，直至最終獨立。支架式教學(xué)的目的是培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)的能力，形成應(yīng)用知識和解決問題的能力。它可以為護生提供及時反饋，使其了解自己的進步，增強信心，找出差距。如果教師能準確掌握護生的反饋信息，并及時對其積極行為進行肯定，護生在接下來的實習(xí)中信心和興趣會大大增強。

（七）思維導(dǎo)圖教學(xué)法

思維導(dǎo)圖最初由英國學(xué)者Tony.Bazin在20世紀70年代創(chuàng)建，把邏輯思維和形象思維結(jié)合起來，全面調(diào)動左右腦的潛能。使用圖形方法“繪制”大腦中的思想，圍繞主題，使用線條、符號、詞匯和圖像構(gòu)建記憶鏈接，清楚揭示各級主題之間的層級關(guān)系，將枯燥的信息變成色彩斑斕、易于記憶、有層次組織性的樹突。在護理臨床實踐教學(xué)中，吳曉燕等應(yīng)用自制思維導(dǎo)圖對護生進行針對性入科指導(dǎo)，使護生快速熟悉急診工作環(huán)境。黃鸝鳴在護理操作教學(xué)中，用預(yù)制的護理操作思維導(dǎo)圖進行講解和示范，學(xué)生根據(jù)思維導(dǎo)圖練習(xí)，加深記憶，收到了良好的教學(xué)效果，并在醫(yī)院各科室廣泛開展。在外科護理教學(xué)查房中，護生匯報完病史后，教師利用思維導(dǎo)圖講解，學(xué)生依據(jù)思維導(dǎo)圖展開討論，帶教老師最后歸納總結(jié)。結(jié)果表明，思維導(dǎo)圖組對護理教學(xué)查房的滿意度高于對照組。思維導(dǎo)圖在護理臨床教學(xué)中展示了特有的優(yōu)勢。

二、幾種常見的考核評價方式

（一）理論+技能操作考核模式

理論+技能操作考核模式是當前醫(yī)院用于護生出科考核最多的一種類型，既可以對護生的專業(yè)理論知識進行一定的考量，又可以對護生的技能水平進行評價。但各醫(yī)院理論考核并沒有統(tǒng)一的標準要求，題目難易程度、與教學(xué)大綱是否相符等還有待商榷，技能考核成績來自不同監(jiān)考老師，容易有主觀因素，不一定客觀、公正。

（二）客觀結(jié)構(gòu)化考試模式

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，又稱臨床技能多站式考試，20世紀70年代誕生于蘇格蘭的鄧迪大學(xué)Ronald Harden。這種臨床能力考核模式主要通過一系列事先設(shè)計好的模擬臨床場景來測試考生的臨床能力，考試者在一定時間內(nèi)按要求順序通過各個考場，對每個考站內(nèi)的標準化病人進行檢查，并接受考場內(nèi)考官的提問，提出診斷和處理方法，獲得測試成績。在模擬臨床情境下，使用模型、標準化病人亦或是病人來測試實習(xí)護生的臨床能力，并采用一致的評分標準，是一種可靠、客觀的臨床能力考核評估方法。OSCE以其有效性和可靠性被認為是目前評價學(xué)生臨床能力的最好方式。OSCE考核的方法目前被廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、護士以及本科院校護理專業(yè)學(xué)生等全面臨床能力的評估，較少應(yīng)用于高職實習(xí)護生的考核。

（三）量表測量模式

量表是一種測量工具，它試圖確定主觀（有時是抽象）概念定量測量的過程，對事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字。目前，有研究學(xué)者將部分量表用于護生實習(xí)培訓(xùn)效果評價。

1.護理專業(yè)自我概念量表

由Arthur等編制的護理專業(yè)自我概念量表，包括領(lǐng)導(dǎo)（4個條目）、技能（5個條目）、靈活性（7個條目）、滿意度（9個條目）、溝通交流（5個條目）5個維度、30個條目，總分為120分，得分越高提示專業(yè)自我概念越強，總分75分以上表明有積極的專業(yè)自我概念。護生自我概念反映的是對其自身的專業(yè)認識、自尊以及專業(yè)認同感。陳紅濤等將PSCNI結(jié)合護生考核成績對護生進行培訓(xùn)效果評價。

2.成就動機量表

由Gjesme和Nygard編制、葉仁敏和Hagtvei修訂。評價護生在實習(xí)過程中的成就動機。該量表包括兩個維度：追求成功的動機（Ms）和避免失敗的動機（Maf），每個維度有15個條目。每個條目從“完全不符合”到“完全符合”按1到4評分。成就動機的總分為Ms得分減去Maf得分，分數(shù)越高成就動機越強。兩個維度的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.807和0.843，總表的重測信度為0.832。胡媚等利用量表結(jié)合護生考核成績，研究不同學(xué)歷層次護生成就動機，探索適合不同學(xué)歷層次護生的實習(xí)培訓(xùn)模式。

3.護理學(xué)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力量表

該量表由CHENG等編制，共包含4個維度20個條目，四個維度分別是：學(xué)習(xí)動機、計劃和實施、自我管理、人際溝通。量表采用Likert 5級評分（15分），總分為20～100分。總量表及各維度Cronbachα系數(shù)在0.765～0.916。單個維度得分越高則相應(yīng)維度的能力越強，護生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力越強則總分得分越高。

4.注冊護士核心能力量表

目前國內(nèi)應(yīng)用最廣的普適性護士核心能力調(diào)查量表是劉明在國際護士協(xié)會的基礎(chǔ)上采用質(zhì)性研究的研究方法編制2009年修訂版《中國注冊護士核心能力量表》，共7個維度分55個條目。量表采用Likert 5級計分法（0～4分），護生在單個維度上能力越強則相應(yīng)維度得分較高，總分得分越高，說明被測個體具有較全面且較高的核心能力。量表總體Cronbachsα系數(shù)為0.908，各維度Cronbachsα系數(shù)為0.718～0.903，內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.852。它不但應(yīng)用于護士的核心能力評估，也用于護生的核心能力評估，有利于護生更好地適應(yīng)臨床護士要求，為今后工作做好心理、知識、技能準備。

三、小結(jié)

臨床實習(xí)是護理教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，教學(xué)水平的高低、質(zhì)量的好壞可直接影響護士的綜合素質(zhì)和護理教育的整體質(zhì)量，最終對臨床護理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的提高產(chǎn)生影響。目前，由于醫(yī)院綜合實力高低不一、護生層次多元、臨床帶教老師水平參差不齊，對護生的培訓(xùn)方法多樣，對培訓(xùn)效果的評價考核方式也各有不同，各有優(yōu)點，借鑒的時候需根據(jù)實際情況修訂，以適應(yīng)本醫(yī)院的實際現(xiàn)狀、護生的需求，為培養(yǎng)具有較全面護理核心能力的護士、提高護士整體素質(zhì)貢獻一份力量。

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◎編輯 馬燕萍