早期宮頸癌經陰道根治性宮頸切除術17例報告

彭淑霞 鄧巧玲 劉小敏 曾 真 馬觀秀 郭歲芬 張 穎 李連業(yè)

(江西省泰和縣人民醫(yī)院婦產科，泰和 343700)

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，隨著宮頸癌篩查技術的發(fā)展與普及、女性生育年齡的推遲和宮頸癌發(fā)病年齡的日漸年輕化，以及全面放開二孩政策，有生育要求的早期宮頸癌患者日益增多。2009年1月～2018年6月我們對17例早期宮頸癌施行保留生育功能的經陰道宮頸根治術，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，年齡28～37歲，平均33歲。孕次(1.4±0.5)次。4例無癥狀，體檢陰道鏡檢查示宮頸局灶醋酸白上皮涂碘酒著色淡和不著色，8例性生活后陰道出血，5例不規(guī)則陰道流血。婦科檢查：宮頸正常大小或稍增大，質軟，表面輕度或中度糜爛狀伴接觸性出血，宮頸旁組織軟。陰道鏡檢查：宮頸糜爛面局灶醋酸白上皮涂碘酒著色淡或不著色，不著色處取組織活檢病理：宮頸浸潤癌，間質浸潤深度均>5 mm。陰道超聲檢查子宮體及雙附件均未見異常。盆腔MRI提示腫瘤大小1～2 cm，局限于宮頸并無子宮體和宮旁組織轉移。根據(jù)宮頸組織活檢病理并結合婦科檢查，臨床診斷Ⅰa2期12例，Ⅰb1期5例。

病例選擇標準：①宮頸活檢病理為鱗癌；②根據(jù)國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)宮頸癌臨床分期為Ⅰa2～Ⅰb1，腫瘤直徑<2 cm；③MRI檢查提示腫瘤局限于宮頸且宮旁、宮體無累及，盆腔區(qū)域淋巴結無轉移；④年齡<39歲，強烈要求保留生育功能，且不存在不孕因素。

1.2 方法

全身靜脈麻醉氣管插管。平臥位。臍輪處縱行切口1 cm置入腹腔鏡鏡體，左右下腹髂恥線下1/3處和下腹腹白線下1/3處各置入5 mm trocar。氣腹壓力13 mm Hg。腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術：探查腹盆腔臟器無異常后，與開腹手術步驟相同，首先打開盆腔側壁腹膜，游離出輸尿管后，自髂總動脈下方開始，分別切除髂內、髂外血管、閉孔淋巴結和脂肪組織，送快速冰凍病例切片檢查，病理報告淋巴結陰性后，改取膀胱截石位，開始經陰道宮頸根治術：①陰道拉鉤暴露宮頸，單齒宮頸鉗鉗夾宮頸并下拉，于宮頸外口上方約4 cm處上方陰道黏膜注射1‰腎上腺素稀釋液。②在宮頸外口上方約4 cm處環(huán)形切開陰道黏膜并分離，用切除的陰道黏膜將宮頸包裹縫合，并在陰道黏膜保留段前、后、左、右縫絲線留作標志；③鈍性上推膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙至膀胱腹膜反側和直腸腹膜反側處，再分離雙側宮頸旁組織至直腸側窩和膀胱側窩，充分暴露雙側主韌帶和骶骨韌帶；④在近盆壁處鉗夾切斷、縫扎雙側骶骨韌帶和2/3主韌帶；⑤再次上推膀胱，暴露雙側膀胱支柱，沿輸尿管膀胱入口外側游離出輸尿管，(也可用手觸覺到輸尿管蠕動)輸尿管隧道處暴露出子宮動脈；⑥保留雙側子宮動脈及上行支，在子宮動脈水平下緣約0.5 cm處結扎子宮動脈下行支后，橫行鉗夾切斷宮旁組織，并縫扎；⑦于子宮峽部下方約0.5 cm處橫行切斷子宮頸，在離斷后的子宮頸12點處縫線作為標識后將其及附屬其上的宮旁組織送快速冰凍病理，病理報告宮頸切緣及切緣下8 mm組織未見癌細胞；⑧8號擴宮棒插入頸管內，10號絲線環(huán)形縫扎保留宮頸；⑨0號可吸收線褥式縫合陰道保留殘段，再用1號可吸收線將宮頸殘端與陰道殘端斷端相應前、后、左、右對接連續(xù)縫合，陰道填塞碘伏紗布2塊，24～48 h取出，結束手術。圍術期使用抗生素48 h，術后開放留置導尿管。

1.3 隨訪

術后半年內每月復診1次，半年后每2個月復診1次，1年后每3個月復診1次，3年后半年復診1次，第4年后每年復診1次。建議患者術后6個月以后懷孕。隨訪內容:①術后有無陰道異常流血、排液，有無下腹痛，月經是否正常，有否痛經，性生活是否滿意，術后半年可以妊娠，妊娠意愿及妊娠情況；②常規(guī)婦科檢查，陰道分泌液及宮頸創(chuàng)面愈合情況；③陰道鏡檢查，宮頸細胞學檢測，必要時宮頸組織活檢病理檢查；④B超檢查子宮雙附件；⑤必要時MRI檢查；⑥如月經量減少或周期異常，檢測女性激素六項。

2 結果

17例成功完成經陰道根治性宮頸切除術，無中轉開腹或其他變更手術方式。手術時間(包括術中2次快速冰凍檢查時間)180～240 min，平均210 min。無術中大出血，出血量350～450 ml，平均400 ml。1例術后第3天出現(xiàn)外陰透明樣水腫，經用芒硝、沒藥等中藥外敷5 d后水腫逐漸消退。無輸尿管和膀胱等損傷。術后留置導尿3～8 d，3例術后第3天拔除導尿管后出現(xiàn)尿儲留，繼續(xù)留置導尿并定期開放后1周后痊愈出院。

17例術后病理：宮頸切緣均未見癌細胞，9例微小浸潤癌，7例浸潤癌且浸潤間質<5 mm；1例浸潤間質>5～<8 mm,但無深肌層浸潤，術后給予順鉑+5-FU化療3個療程，半年后出現(xiàn)月經量減少。

17例均定期隨訪，隨訪時間4～113個月，中位數(shù)31個月。患者均無陰道異常排液、流血，無下腹痛等。16例術后月經無改變，無痛經或經血潴留，無經量減少；1例術后1個月內開始DDP+5-FU化療3個療程，術后第6個月開始月經量明顯減少，女性激素六項檢測正常范圍，給予雌孕激素人工周期治療半年后，月經恢復正常。1例術后2年7個月宮頸癌復發(fā)，MRI示病灶局限于宮頸且<2 cm,行筋膜外全子宮切除術，未再次復發(fā)。9例(52.9%)術后1～5年內自然妊娠，其中3例早孕自然流產，1例孕26+4周因胎兒嚴重畸形要求終止妊娠行剖宮取胎術，5例35～38孕周剖宮產；2例術后丈夫不同意再生育避孕；2例離異未再婚未孕；2例術后6個月后未避孕，近1年未孕；1例隨訪時為術后4個月。均訴術后性生活欲望降低，擔心性生活會導致宮頸癌復發(fā)。

3 討論

隨著醫(yī)學模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯?心理-社會模式，腫瘤治療的理念也由過去延長患者的生命為唯一目的，改變?yōu)樵诒Ｕ现委熜Ч那疤嵯?，盡可能地提高患者的生存質量已成為廣大婦科醫(yī)生的關注重點之[1～3]。由于宮頸癌篩查技術的普及，早期宮頸癌和年輕患者的逐漸增多，全國全面放開二孩政策的落實及人們對美好生活的追求，很多年輕的早期宮頸癌患者渴望根治宮頸癌的同時保留生育功能和女性特有的生理特征。我們在遵循規(guī)范化、個體化、微創(chuàng)化的總體原則下，根據(jù)患者的具體情況，如腫瘤分期(Ⅰa2～Ⅰb1期)、年齡、對再生育的強烈要求、對生存質量的期望以及我院的醫(yī)療設備與技術等因素，對年輕有生育要求并符合保留生育功能指征的患者，實施早期宮頸癌腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術聯(lián)合經陰道根治性宮頸切除術，從而盡可能地保留患者的生育功能，提高患者的生存質量[4，5]。

由于經陰道宮頸癌手術過程中，癌灶直接暴露于手術野，極易造成癌灶組織細胞污染、植入手術野，故本術式的第一步驟是在環(huán)形切開宮頸上方陰道黏膜4 cm后，用切除的陰道黏膜將整個宮頸包裹縫合，有效防止宮頸癌灶組織細胞污染、種植于其他手術創(chuàng)面。經腹子宮頸根治術為了有利于操作和切除更多的宮頸及宮旁組織，術中往往須切斷子宮動脈，待宮頸切除后再行子宮動脈吻合或不吻合，費時或吻合成功率低。經陰道宮頸根治術中，由于天然生殖腔道，子宮動脈在子宮峽部稍側上方，手術過程中子宮動脈的保留不影響子宮頸及宮旁組織的切除，僅結扎切除子宮動脈下行支，保留子宮動脈上行支及子宮動脈主干，避免卵巢血供的減少而影響卵巢的功能。陰道殘端與宮頸殘端大小極不匹配，陰道殘端總長度約為宮頸殘端的5倍以上，兩者斷端縫合比較困難，容易出血和縫合錯位而影響愈合及術后性生活疼痛等。聶小玲等[6]和曹冬焱等[7]報道將陰道殘端左右兩端折疊再與宮頸縫合或其他方式縫合，我們在開始環(huán)形切開陰道黏膜后對殘端前后左右四處絲線縫合做標記，然后用0號可吸收線褥式縫合均勻縮小其寬度，使陰道殘端與宮頸殘端大小接近再斷端縫合，使宮頸殘端與陰道殘端愈合后前、后、左、右比例也接近術前，避免對接縫合錯位導致術后性生活時疼痛不適，術后陰道愈合好且平整。同時，在行宮頸環(huán)扎術時，用8號擴宮棒插入宮頸作引導，避免術后宮頸狹窄、粘連而導致痛經、經血潴留等。

本組1例Ⅰa2期術后2年7個月復發(fā), 復發(fā)率為5.9%(1/17)，Rob等[8]報道復發(fā)率為4.1%，本例再次開腹行筋膜外全子宮切除術，術中見病灶局限于右側宮頸殘端，可能為第1次手術宮頸組織切除部分不足，現(xiàn)仍在隨訪中。本組自然妊娠率52.9%(9/17)，與國外報道相近[8]，但略高于北京協(xié)和醫(yī)院等十家婦科腫瘤中心的調查結果[9]，可能與本組患者大部分為農村女性，患者本人和家庭生育愿望強烈有關。此外，本組沒有患者術后接受輔助生育技術，如果輔以一定的輔助生育技術，可能妊娠率會有所提高。本組9例自然妊娠中，自然流產3例，術后不孕或流產，可能為宮頸根治術后宮頸組織再生修復也是一個炎癥浸潤過程，加之宮頸明顯縮短，使有效黏液栓形成減少，導致陰道菌群和羊膜之間屏障功能減弱甚至消失而容易上行感染，導致不孕或流產、早產等。本組在行宮頸陰道斷端吻合術前已行宮頸環(huán)扎，故術后中期流產率幾近于零，1例孕26+4周胎兒嚴重畸形須終止妊娠無奈選擇剖宮取胎術，故術中行宮頸環(huán)扎術還是待術后妊娠14周后再行宮頸環(huán)扎術值得探討。宮頸根治術后妊娠應常規(guī)行生殖道感染篩查，預防性應用抗生素，適當臥床休息，預防性應用類固醇激素促進胎兒肺成熟等，盡早嚴格的產前檢查是提高妊娠成功的關鍵。

經腹廣泛性全子宮切除術創(chuàng)傷大，易造成患者術后膀胱和結直腸功能障礙、醫(yī)源性閉經、性生活障礙以及焦慮、恐懼、抑郁等精神問題，從而影響患者的生存質量。經陰道宮頸根治術在保留患者生育功能的同時，切除宮頸癌灶，被視為近十余年來婦科惡性腫瘤保守型手術最有發(fā)展前景的術式之一，且手術的安全性已經被婦科腫瘤醫(yī)生廣泛認可[10]。FIGO、NCCN和中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會均將宮頸根治術作為早期宮頸癌保留生育功能的標準選擇。我們認為早期宮頸癌經陰道宮頸根治術輔以腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術值得在有條件的醫(yī)院推廣。